SARS-CoV-2 感染中、無症状比率23%(95% CI, 16%-30%)ということで日本型戦略は結果的に正しかったのでは？

MedRxivで印刷出版前発表サイト

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.20.20108183v2

 We computed estimates of the asymptomatic proportion and 95% confidence intervals for each study and overall using random effect meta-analysis. Findings: We screened 1138 studies and included 21. The pooled asymptomatic proportion of SARS-CoV-2 infections was 23% (95% CI 16%-30%). 

A Rapid Review and Meta-Analysis of the Asymptomatic Proportion of PCR-Confirmed SARS-CoV-2 Infections in Community Settings

Sarah Beale, et al.

doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.20.20108183

横断研究に基づくと、activeなSARS-CoV-2感染の80%程度まで無症候であることが提示されていたが、無症候性の割合の厳格な推定には、システミックな検出とフォローアップにより真に無症状と症状発現前(の無症状期間にあたる)のケースを区別しなければならない

本研究では，地域社会における方法論的に適切な研究に基づき，PCRで確認されたSARS-CoV-2感染症の無症候性の割合を迅速にレビューし，メタアナリシスを行ったもの

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pre-symptomatic（症状発現前）とa-symptomatic（無症状）症例を厳格に区別した場合、終始無症状なのは　4症例に1例程度というのなら、戦略も自ずと変わってくるだろう

日本式の有症状症例を発端として深掘りするというのは正しい戦略だったと言うことが補強されたのではないか？

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後出しじゃんけんで、政権批判しているアホどもは2月に言えよ！

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ただ、1月下旬から3月まで動かなかった厚労大臣の無能ぶりは別だが・・・

救急患者用ベッドサイド・ポータブル低磁場核磁気共鳴画像検査実用へ

 low-field, portable MRI

 脳損傷の臨床評価において、神経画像診断は重要なステップである。従来の磁気共鳴イメージング（MRI）装置は高磁場（1.5～3T）で動作するため、アクセス制御された厳しい環境が必要とされていた。集中治療室で神経損傷の発生と進行を効果的にモニターするためには、タイムリーな神経画像診断へのアクセスが限られていることが、依然として重要な構造的障壁となっている。最近の低磁場MRI技術の進歩により、放射線室の外でも、ベッドサイドで強磁性体の存在下でも、臨床的に意味のある画像を取得することが可能になった。

Assessment of Brain Injury Using Portable, Low-Field Magnetic Resonance Imaging at the Bedside of Critically Ill Patients

Kevin N. Sheth, et al.

JAMA Neurol. Published online September 8, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.3263

https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2769858

We investigated patients with neurological injury or alteration using a low-field (0.064-T) portable MRI device at the bed- side in neuroscience intensive care units (ICUs) and COVID-19 ICUs. This point-of-care (POC) MRI used no cryogens and plugged into a single, 110-V, 15-A standard power outlet. 

The device dimensions rendered it maneuverable within the confines of an ICU patient room (Figure 1). 

A self-contained motor and driving capability facilitated the deployment of a single device across the institution. The 5-Gauss (0.0005-T) safety perimeter had a radius of 79 cm from the center of the magnet. This work aimed to demonstrate the potential role of low-field, portable MRI to obtain bedside neuroimaging in an ICU setting.

The POC MRI examinations were performed at the bedside using a prototype 0.064-T MRI system (with Mk 1.2 RC6.3-7.2 software and Mk 1.6 POC MRI RC8.0.2 software [Hyperfine Re- search Inc]). Examinations were acquired using an 8-channel head coil. The POC MRI used a biplanar, 3-axis gradient system with a peak amplitude of 26 mT/m (on the z-axis) and 25 mT/m (on the x-axis and y-axis). Scan parameters were controlled using a computer interface (iPad Pro, third generation; Apple). 

Available pulse sequences included T1- weighted (T1W), T2-weighted (T2W), fluid-attenuated inver- sion recovery (FLAIR), and diffusion-weighted imaging (DWI) with apparent diffusion coefficient (ADC) mapping. 

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本来は日本のメーカーが率先して開発すべき分野だと思うのだけど・・・

全ての分野で遅れてしまった日本

妊娠中母親の心理的苦悩は胎内で影響を受け、子供の後年の喘息・肺機能へ影響を与える

Parental psychological distress during pregnancy and the risk of childhood lower lung function and asthma: a population-based prospective cohort study 

Evelien R van Meel, et al.

https://thorax.bmj.com/content/early/2020/09/25/thoraxjnl-2019-214099

背景 

妊娠中の母親の心理的苦痛は、未就学児の呼吸器疾患リスクの増加と関連しているが、この関連がその後の小児期にまで持続するかどうかは不明である。

目的 

妊娠中の母親の心理的苦痛と就学前児肺機能および喘息との関連を検討

方法 

小児4231人を対象とした本研究は、集団ベースの前向きコホートに組み込まれている。親の心理的苦痛は、妊娠中と妊娠3年後、および妊娠2ヵ月と6ヵ月後の母親において、Brief Symptom Inventoryで評価。10歳時点で肺機能はスパイロメトリ評価と質問紙による評価。

結果 

喘息の有病率は5.9％であった。

妊娠中の母親の全心理的苦痛は 小児において以下関連

FVC低下 (z-score difference −0.10 (95% CI −0.20 to –0.01) per 1-unit increase)

妊娠時母親のうつ症状とFEV1低下 、FVC低下（(臨床的カットオフ値使用時　−0.13 (95% CI −0.24 to –0.01) 、−0.13(95% CI −0.24 to –0.02)) 

妊娠中のすべての母親の心理的苦痛対策は、喘息のリスク増加と関連していた（範囲OR：1.46（95％CI 1.12～1.90）～1.91（95％CI 1.26～2.91））。 

妊娠中の父親の心理的苦痛と妊娠後の両親の心理的苦痛を追加調整しても、関連は実質的に変化しなかった。 

妊娠中の父親の心理的苦痛は、小児期の呼吸器疾患とは関連していない

結論 

父親では関連ない、妊娠中の母親の心理的苦痛は、喘息のリスクの増加と部分的に子供の肺機能を低下させると関連付けられている。子宮内のprogramingで生まれた後の後年の呼吸器疾患を示唆 することとなる

www.DeepL.com/Translator（無料版）で一部翻訳しました。

<hr>母親の視床下部・下垂体・副腎系への影響ということが仮説になっている

This suggests a potential role of intrauterine mechanisms, such as altered programming of the fetal hypothalamic–pituitary–adrenal (HPA) axis, leading to adaptive airway and lung development and asthma.　The association of maternal psychological distress during pregnancy with childhood asthma might also be explained by residual confounding factors such as unmeasured genetic, social, behavioural or environmental factors. 

“高トリグリセリド血症性急性膵炎（HTG-AP）”へのトリグリセライド管理

“高トリグリセリド血症性急性膵炎（HTG-AP）”へのトリグリセライド薬物治療に関して意外とクリアなエビデンスは無いのかもしれない

Clinical Review State of the Art Review

Management of hypertriglyceridemia

BMJ 2020; 371 

doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3109 (Published 12 October 2020)

https://www.bmj.com/content/371/bmj.m3109.short?rss=1

 高トリグリセリド血症はかなり一般的な臨床状態であるが、その影響と管理についてはかなりの議論が続いている。

高トリグリセリド血症性急性膵炎（HTG-AP）の診断は比較的簡単なように見えるが、臨床家はかなりの数の難問に直面している。

• 高トリグリセリド血症は急性膵炎の原因なのか、それとも結果なのか？
• 以前の非空腹時血清トリグリセリド値は高トリグリセリド血症の診断や将来のリスク評価に有効なのか？
• 患者の高トリグリセリド血症の原因は何か：原発性の遺伝子異常か、それとも糖尿病とエストロゲンの使用による二次的なものか？
• 遺伝子検査は有益か？
• 高トリグリセリド血症に対する最適な治療計画は何か？
• 高トリグリセリド血症はアテローム性動脈硬化性心血管病（ASCVD）の長期的なリスクを増加させますか？
• 特に「ケトジェニック」な食事に対する嗜好の観点から、推奨されるべき最適な食事は何ですか？ス
• タチン、フィブラート、オメガ3脂肪酸、ナイアシン、またはそれらの組み合わせのいずれの薬物治療が最も効果的でしょうか？

Metabolism of triglyceride-rich lipoproteins (TGRL) 

2つの主要 l TGRLである chylomicrons (CHYLO) と very low density lipoproteins (VLDL) は各々腸管、肝臓で分泌される。脂肪組織や骨格筋で主に発現されているlipoprotein lipase (LPL) で加水分解され、これら組織に遊離脂肪酸として流し込み、カイロミクロンレムナント(CR)、VLDLレムナント (VLDLr)やintermediate density lipoproteins (IDL)へ流れる。 

CR、VLDLr、IDLは LDL receptor related proteins (LRP)で除去されるか、さらにはhepatic lipase (HL)で加水分解されLDL分子形成に導かれる。 

LDLと同様、RLPも血管内へ取り込まれ、血管炎症や動脈硬化原性に働く 

LPL活性のpositiveとnegativeのinfluencerとしての働きが示されているが、インスリンは脂肪組織hormone sensitive lipase (HSL)を抑制する役割がある

Refer to table 2 for details of these and other key molecules involved in metabolism of TGRLs. 

ANGPTL 3/4=angiopoetin-like proteins 3 and 4; Apo=apolipoprotein; A-V=apolipoprotein A-V; C=apolipoprotein C; CE=cholesteryl ester; E=apolipoprotein E; GPIHBP1=glycosylphosphatidylinositol-anchored high density lipoprotein binding protein-1; LMF=lipase maturation factor; TG=triglycerides

高TG血漿の原因　：　Box2　参照

管理：ここでは

Management of severe hypertriglyceridemia in patients with acute hypertriglyceridemic pancreatitis

減量 

食事変容

運動

アルコール

薬物治療

血清トリグリセリドが500mg / dLを超えると膵炎のリスクが高まるため、ほとんどのガイドラインでは、このリスクを軽減するためにフィブラート、オメガ3脂肪酸、またはナイアシンによる治療を推奨しています。ただし、これらの推奨事項は主に観察研究に基づいています。4万人以上の患者を対象とした7件のフィブラート試験のメタアナリシスでは、プラセボと比較して膵炎のリスクの低下を示すことができませんでした（リスク比1.39、95％信頼区間1.00〜1.95）。ただし、これらの試験のベースライントリグリセリド濃度は118〜187 mg / dLの範囲であったため、より重度の高トリグリセリド血症の人々におけるHTG-APのリスクは考慮されていません。興味深いことに、同じメタアナリシスは、スタチン療法による膵炎のリスクの低下を示しました（リスク比0.77、0.62から0.97）。これは、スタチン治療による胆汁コレステロール濃度の低下に関連している可能性がありますが、フィブラートは胆汁コレステロール濃度と胆石のリスクを高めます。しかし、重度の高トリグリセリド血症の患者におけるフィブラートのトリグリセリド低下効果は、膵炎のリスクのより大きな決定要因である可能性が高く、これらの状況下での使用を正当化します。同様に、オメガ-3脂肪酸療法またはナイアシンによる膵炎のリスクの低下を示した臨床試験はありませんが、前者はおそらくその抗炎症効果のために、急性膵炎のいくつかの転帰を改善することが示されています。ただし、血清トリグリセリドを30〜50％減少させることが示されているため、HTG-APのリスクを減少させるという仮定は妥当です。

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以下の薬剤がどのような臨床的役割を果たすか？いまのところ、日本ローカルな薬剤に過ぎないのでエビデンス構築困難とは思うが・・・

フィブラート系新薬パルモディア（一般名：ペマフィブラート）

Pemafibrate (K-877), a novel selective peroxisome proliferator-activated receptor alpha modulator for management of atherogenic dyslipidaemia

https://cardiab.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12933-017-0602-y

核内受容体の選択的調節がSPPARMの概念をどのように支えているかを示す模式図。異なるリガンドの核内受容体への結合は、異なる構造変化を誘導し、それが補因子の親和性に影響を与えます。異なるリガンドは補因子を共有し、結果として生物学的応答を共有する(a)が、補因子と受容体の結合プロファイルには明確な違いがある(b)かもしれない。このように、リガンドのユニークな受容体-界面活性剤結合プロファイルは、受容体結合の特異性と効力を決定する重要な要素であり、その結果、遺伝子および組織の選択的効果を調節します。

喘息：感冒回数リスクとして性差、喘息、TLR7遺伝子発現などの関連

 喘息患者ではTLR7遺伝子発現低下、症状コントロール悪い場合はTLR8遺伝子発現低下

性差はあるものの感冒と喘息の病態の関連あり

Toll-like受容体:TLR7及びTLR8遺伝子は染色体X上に局在し、single strand RNAウィルスへの検出・反応をencodeする受容体である、これらの受容体の活性化は抗ウィルスサイトカイン type I interferonを産生を誘導し、抗ウィルス作用に重要

形質細胞様樹状細胞（pDC）はTLR7の高レベル発言をもたらしtype 1 interferonの主たるpruducerである。

これらの抗ウィルス因子喪失すると頻回の気道感染しやすくなると考えられる

ただ、type 1 IFN産生欠如と喘息での機能に合致しない所見が認められ、pDCの変異、性別、年齢の影響が認められた。喘息においてpDC-TLR7-INF-axisの欠如認められた

Risks for cold frequency vary by sex: role of asthma, age, TLR7 and leukocyte subsets

Liisa M. Murray, et al.

European Respiratory Journal 2020 56: 1902453; DOI: 10.1183/13993003.02453-2019

https://erj.ersjournals.com/content/56/4/1902453?rss=1

ウイルス性呼吸器感染症は通常良性であるが、喘息の増悪の引き金となることがある。上気道感染（風邪）の頻度に関連する因子は完全には解明されておらず、また、そのような因子が女性と男性で異なるかどうかも明らかになっていない。

自己申告による呼吸器感染症（風邪）の頻度と関連する免疫学的および臨床的変数を明らかにするために、150人の喘息患者と151人の対照者を募集した。次に、風邪の頻度を説明する可能性のある抗ウイルス免疫応答変数である、toll-like receptor（TLR）7/8遺伝子発現、形質細胞様樹状細胞（pDC）数、インターフェロン-α、腫瘍壊死因子、インターロイキン-12産生、喘息との関連を検討した。

喘息患者は対照群に比べて年間の風邪回数が多く（中央値は3回対2回；p<0.001）、ベースラインのTLR7遺伝子発現が低かった（オッズ比0.12；p=0.02）。

多くの変数と風邪の頻度との関連は、女性と男性で異なっていた。

女性では、血中好中球数の増加（β=0.096、p=0.002）、若年齢（β=0.017、p<0.001）が独立して風邪の頻度の増加と関連し、子供の接触とは関連せず。

男性では、TLR7の低発現（β=0.96、p=0.041）とCLEC4C遺伝子の高度発現（pDCのマーカー、β=0.88、p=0.008）が独立して風邪の頻発と関連していた。

喘息症状のコントロール不良は、TLR8遺伝子発現の低下（β=1.4、p=0.036）およびbody mass index （β=0.041、p=0.004）と独立して関連していた。

喘息、年齢、末梢血中の炎症および抗ウイルス免疫のマーカーは、頻繁な風邪と関連している。興味深いことに、風邪の頻度と関連する変数は、女性と男性で異なっていた。

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COVID-19:非感染性疾患患者及び医療システムへの影響

The Impact of Novel Coronavirus COVID‐19 on Non‐Communicable Disease Patients and Health Systems: A Review

Andrew Y. Chang  Mark R. Cullen  Robert A. Harrington  Michele Barry

First published: 05 October 2020 https://doi.org/10.1111/joim.13184

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13184

心血管、肺、腎、血液、腫瘍、外傷、産婦人科、手術、精神科、リウマチ・免疫、神経、消化器、眼科、内分泌疾患に焦点を当て、非伝染性疾患(NCD)患者とそのケア提供者にとってのCOVID-19関連の主な検討事項をまとめている。さらに、パンデミックの混乱を疾患特異的要因、直接健康システム要因、間接的健康システム要因によって分類するための一般的な枠組みを提供しています。また、COVID-19に関する主要なNCD医学専門職協会の声明やガイドラインへの参照も提供。

COVID-19とその制御方針は、すでにNCD患者のスクリーニング、治療、サーベイランスに大きな混乱をもたらしている。さらに、COVID-19は既存のNCD患者に異なる影響を与え、新たなNCDの後遺症を引き起こす可能性があります。おそらく、このパンデミックの長期的な影響は、今後何年にもわたってこの分野の専門家や患者に影響を与え続けることになる

Covid19死亡症例脳病変:Virtopsy 皮質下大小出血と可逆性後頭葉白質脳症で、非対称性嗅球異常も存在

剖検ではなく、virtopsyなる方法がとられている

Virtopsy is a virtual alternative to a traditional autopsy, conducted with scanning and imaging technology. The name is a portmanteau of 'virtual' and 'autopsy' and is a trademark registered to Prof. Richard Dirnhofer (de), the former head of the Institute of Forensic Medicine of the University of Bern, Switzerland:スキャンと画像処理技術を用いて行われる、従来の剖検に代わる仮想的な方法です。この名前は、「バーチャル」と「剖検」を組み合わせたもの

https://en.wikipedia.org/wiki/Virtopsy

Early postmortem brain MRI findings in COVID-19 non-survivors

Tim Coolen, et al.

Neurology, First published June 16, 2020

DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000010116

https://n.neurology.org/content/95/14/e2016?rss=1

目的 

ARDS コロナウイルス2（SARS-CoV-2）は、 coronavirus disease 2019 (COVID-19)患者において、急性脳障害を引き起こしたり、ARDS関与の神経侵襲性を有すると考えられている。本研究では，COVID-19の非生存者における脳の構造的異常の発現を virtopsy frameworkで検討する．

方法 

この前向き単心、症例シリーズ研究では、以下の包含基準を満たした連続した患者を対象に、死後早期の脳構造MRI検査が有効であった：死亡24時間以内、鼻咽頭スワブ検体からSARS-CoV-2が検出された、COVID-19を示唆する胸部CTスキャン、既知の局所脳病変がないこと、およびMRIの適合性あり

結果 

2020年3月31日から2020年4月24日までに当院でCOVID-19により死亡した62名のうち、19名の死亡者が対象基準を満たしていた。脳実質異常は4名の死亡者で観察された：subcortical microbleeds and macrobleeds （2名）、 cortico-subcortical edematous changes evocative of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES；可逆性後頭葉白質脳症　1名）、および nonspecific deep white matter changes（1名）。他の4人の遺体では、downstreamの嗅道異常を伴わないasymmetric olfactory bulbsが認められた。脳幹MRIの信号異常は認められなかった。

結論 

死後の脳MRIでは、COVID-19の非生存者で出血性およびPRES関連の脳病変を示す。SARS-CoV-2関連の嗅覚障害は嗅球に限定されているようである。脳幹MRI所見は、COVID-19の呼吸窮迫に対する脳関連の寄与を支持しない。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。