低・中等度ヒ素暴露でも心血管疾患発症・死亡率増加と関連

Association Between Exposure to Low to Moderate Arsenic Levels and Incident Cardiovascular Disease: A Prospective Cohort Study
Katherine A. Moon, et. al.
Ann Intern Med. Published online 24 September 2013 doi:10.7326/0003-4819-159-10-201311190-00719

背景：ヒ素高濃度長期暴露と、心血管リスク増加との関連性は存在するが、飲水中　100μg/L程度の低濃度から中等度ヒ素レベルの長期暴露は不明


目的：低から中等度ヒ素濃度長期暴露と心血管疾患発症相関関係評価


デザイン: Prospective cohort study.

Setting: The Strong Heart Study baseline visit between 1989 and 1991, with follow-up through 2008.


患者：　3575名のアメリカ系インディアン（45−74歳、男女、アリゾナ、オクラホマ、北・南ダコタ州）

測定: ベースラインの尿中試料における無機・メチル化ヒ素合算を長期ヒ素暴露ののバイオマーカーとして使用。アウトカムは、致死性・非致死性心血管合併症


結果: 致死性・非致死性心血管疾患　総数　1184名。　
ヒ素濃度　最高4分位(15.7超）　vs　最低4分位（5.8未満）比較社会住民統計指標・喫煙・BMI・脂質レベル補正ハザード比は、
心血管疾患死亡率　1.65 (95% CI, 1.20 to 2.27; P for trend < 0.001)
冠動脈性心疾患死亡率 1.71 (CI, 1.19 to 2.44; P for trend < 0.001)
卒中死亡率　3.03 (CI, 1.08 to 8.50; P for trend = 0.061)



発症頻度ハザード比
心血管疾患発症 1.32 (CI, 1.09 to 1.59; P for trend = 0.002)
冠動脈性心疾患発症 1.30 (CI, 1.04 to 1.62; P for trend = 0.006)
卒中発症 1.47 (CI, 0.97 to 2.21; P for trend = 0.032),


これらの相関は研究地域によりばらつきがあり、糖尿病、高血圧、腎疾患測定項目補正後その相関は減衰


Limitations: 飲水個別ヒ素レベルの直接測定が行われてない

結論: 低濃度・中濃度ヒ素暴露でも、心血管疾患発症、死亡率と相関


Primary Funding Source: National Heart, Lung, and Blood Institute and National Institute of Environmental Health Sciences.

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ヒ素及びその化合物に係る健康リスク評価について - 環境省
http://www.env.go.jp/council/former2013/07air/y070-31/mat03-1.pdf


 

発がん性以外の有害性について　：発がん性以外のヒトへの有害性に係るいずれの知見も曝露評価が不十分 なこと等から、用量-反応アセスメントを行うことは困難である。また、動物実験データ ではヒ化水素での知見があるが、環境大気中において人がヒ化水素に曝露することは考え にくく、定量評価を行う知見としては不適切と判断した。さらに、動物実験の生殖発生毒 性も報告数が少なく十分な証拠があるとは言えない。このように、吸入曝露による発がん 性以外の有害性に係る適切な低濃度曝露領域における定量的データは、ヒト及び動物実験 ともに得られなかった。

経胸壁心臓超音波検査：適正使用とされるも非効率な検査となる率が高い

経胸壁心臓超音波検査（TTE）は、心臓関連画像検査施行数のほぼ半分を占める。適正使用クライテリア（Appriate Use Criteria)が、患者ケア、健康アウトカム改善のため開発された。 ほとんどのTTEは適正という報告が以前に存在するが、TTEと、AUCTION、臨床的インパクトの関連性は不明だった。

 学術的医療センター施行535名の連続患者での検討で、9割はAUC適正とされるが、治療方針の変化をもたらすのは1/3未満で有り、半数は現行治療の継続というもので、1/5強では変化無し。TTEの適正と区分された場合の31.8％でのみ、TTE施行されるべき状況であ　り、今後、高品質医療を担保しながら、適正使用の議論が必要。

TTE　31.8％で、ケアの変化あり、現行治療継続・変化無しが21.3％


2011AUCによると、TTE に関し、　適正　91.8%、不適正　4.3％、　不明　3.9％


ケアの積極的な変化をもたらす状況に関して、適正TTEと、不適正TTEとの、群間差認めず

Appropriate Use and Clinical Impact of Transthoracic Echocardiography
Susan A. Matulevicius,  et. al.
JAMA Intern Med. 2013;173(17):1600-1607. doi:10.1001/jamainternmed.2013.8972.

ペットフードなど含有成分 エトキシキン：パクリタキセルの神経障害抑制作用効果

Ethoxyquin：動物飼料FDA認可成分で、様々な効果があり、pacilitaxelと共に与えたとき、上皮下神経線維障害発症抑制作用が認められ、これは、heat shock protein 90のchaperone活性化を調整し、ATXN2やSF3B2という２つの蛋白濃度への影響を介する、神経防御的作用機序で、Ethoxyquinが、パクリタキセルによる神経障害抑制的に働くよう、２つの蛋白減少をもたらした。

Ethoxyquin prevents chemotherapy-induced neurotoxicity via Hsp90 modulation
Jing Zhu , et. al.
Annals of Neurology
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.24004/abstract

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エトキシキン：ethoxyquinは、飼料・ペットフードの抗酸化剤、果実の焼け防止剤、抗菌剤として用いられる、商品名：サントキンなど。
　"非常に安定性が高くて、ビタミンＥより安定度が高い、また酸化防止力があります。そして、飼料添加物で許容されており、広く使われているものです。海外に おいては化粧品とか、あるいは農薬その他いろいろなものの酸化防止の用途として使われております。エトキシキンは一部では枯れ葉剤の原料で危険なのではと疑われることもありますが、全く違います。ＦＤＡでは、これを使用して動物試験もされているようです。*(http://www11.plala.or.jp/watavets/etox.html)


これが薬剤化するとしたら、週刊金曜日とか、薬害利権団体が、ネタ増えたと喜びそう・・・

自家醸造症候群 → 極めて稀だが、この病名は 医療関係者・司法関係者なども周知必要

これが本当のビール腹、身体の中でビールを醸造し酔い続けていた男性 (http://gigazine.net/news/20130919-auto-brewery-syndrome/)



http://www.cbsnews.com/8301-204_162-57603766/beer-belly-man-becomes-drunk-when-stomach-turns-into-brewery/


論文：

A Case Study of Gut Fermentation Syndrome (Auto-Brewery) with Saccharomyces cerevisiae as the Causative Organism
International Journal of Clinical Medicine　Vol.4　No.7(2013), Article ID:33912,4 pages DOI:10.4236/ijcm.2013.47054 

いろいろ報告はあったが、逸話的なのが多く、詳細不明であった。

61歳男性で、Gut Fermentation Syndromeを、糖・炭水化物変化で確認した症例。

抗真菌薬、低炭水化物食にて、この現象消失。

S. cerevisiae治療に関わらず、ヘリコバクターピロリも検出されこの関与も考慮される。

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医療上飲酒量のうそ申告は多いが、ひょっとしたらその通りのこともあるのかもしれないし、交通取り締まりや交通事故などの血中アルコールだけの判断では、ひょっとしたらえん罪がごく稀にあるのかもしれない。

30年間に100例足らずの症例だが、short gut syndromeの13歳少女、同様症状3歳の例で、炭水化物高含量フルーツドリンク摂取後飲酒状態の例がある。

失業やえん罪など、社会的なインパクトもあり、この症候群の存在は医療関係者、司法関係者も周知すべき疾患である。

抗肥満薬でウェスト径減少効果

オルリスタット(FDA、EMA承認)、ロルカセリン（FDAのみ承認）より、メトホルミンの方がよりウェスト径減少の可能性があるかもしれないが、現時点で、統計学的有意にウェスト径減少を示したのは、オルリスタットで、肥満治療においてライフスタイル介入と共に使用考慮薬剤といえるとの筆者結論。

The effect of antiobesity drugs on waist circumference: a mixed treatment comparison
M. Chilton et. al.
Diabetes, Obesity and Metabolism
Article first published online: 15 SEP 2013DOI: 10.1111/dom.12198

オルリスタットは、プラシーボ・表陣医療より、6ヶ月、12ヶ月時点でのウェスト径減少
ウェスト径は6ヶ月時点で標準治療比較で -6.96 cm (95% 信頼区間  : -9.93 〜  -4.96 cm)

結果によれば、ロルカセリンは、12ヶ月時点で、他の介入より、ウェスト径を減少
 例えば、プラシーボ比較で -2.45 cm (95% 信頼区間 : - 49.99 〜 0.08)で、この差は統計学的に有意ではなかった。

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FDAのみ承認のphentermine と extended-release topiramate 合剤(Qsymia)も含まれず

データは限られているが、メトホルミンも−2.11ｃｍ( 95% 信頼区間: -1.00 〜 -3.22 cm)と5ヶ月時点ではオルリスタットよりウェスト径減少。

平均的には、オルリスタット 6.5％、　ロルカセリン 5.4%で、12ヶ月時点での有害事象中断となっている。

大気汚染（ガス状、粒子状物質）と心不全の関連性

急性心筋梗塞と大気汚染の関連性は報告されているが、心不全との関連性は不明であったが、この報告で確認された。

Global association of air pollution and heart failure: a systematic review and meta-analysis
Anoop SV Shah et. al.
The Lancet, Volume 382, Issue 9897, Pages 1039 - 1048, 21 September 2013 

ガス（一酸化炭素、二酸化硫黄、NO2、オゾン）、粒子状物質（PM 2.5、PM 10)と、心不全入院・心不全死亡率の関連性を5つのデータベースで検討

1146文献中、195の文献で、35の参入クライテリアを深くレビュー。
心不全入院・死亡は、一酸化炭素　(10ppmあたり 3.52% ; 95% CI 2.52—4.54)、二酸化硫黄 (10ppmあたり 2.36%; 1.35—3.38)、NO2 (10ppmあたり 1.70% ; 1.25—2.16)と関連するも、オゾンとは相関せず　 (10ppmあたり 0.46% ; −0.10 to 1.02) 

粒子状物質濃度は心不全入院・死亡と相関　 (PM2.5 10 μg/m3あたり2.12% , 95% CI 1.42—2.82; PM10 10 μg/m3あたり1.63%  , 95% CI 1.20—2.07)

最も強い相関は、暴露日にみられ、PM2.5に関してより持続的影響がある。

米国では、PM2.5 平均 3.9 μg/m3で、7978名の心不全入院予防可能となり、米国ドルとして33万米ドルの医療費節約となる。

スタチン使用と白内障発症リスク

白内障は高齢者の視力低下に多大な影響をあたえる。そのリスク増加は大きな意味を持つのかもしれない。スタチンの抗酸化作用が眼の水晶体へ与える悪影響懸念。

後顧的解析という研究限界はあるが、スタチンに関するリスク・ベネフィット判断する要素が又一つ加わった。

Association of Statin Use With Cataracts
A Propensity Score–Matched Analysis
Jessica Leuschen,  et. al.
JAMA Ophthalmol. Published online September 19, 2013. doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.4575

財政年度である2005年の間における医薬品補充ベースの研究
2群にわける
１）スタチン使用者（少なくとも90日スタチン供給をうけてる対象者）
２）スタチン非使用者

46249名を検討対象とし、スタチン使用者13626名、非使用者32623名

プライマリ解析では、propensity score-matched cohort、　セカンダリ解析はCharlson Comorbidity Index (patients with no Charlson comorbidity)に従った合併症なしの患者で白内障リスクを検討。

2年間、4年間、6年間のスタチン使用患者でのセカンダリ解析を繰り返し行い、感度分析施行

プライマリ解析にて、スタチン使用者vs非使用者6972対比較でマッチ化

白内障リスクは、非使用者より使用者で、propensity scoreマッチ化コホートにおいて、高リスク(odds ratio, 1.09; 95% CI, 1.02-1.17)

セカンダリ解析にて、寄与要素補正後、スタチン使用者の非使用者比較リスクは高い　(odds ratio, 1.27; 95% CI, 1.15-1.40)

感度分析にてこの関連性確認