CKD：厳しい血圧コントロールによる死亡率増加の可能性

CKD患者への厳格な血圧コントロールの影響

本邦の2014年高血圧ガイドライン(JSH)では、血圧治療開始・コントロール目標　130/80未満だが・・・果たして妥当か？


Observational Modeling of Strict vs Conventional Blood Pressure Control in Patients With Chronic Kidney Disease
Csaba P. Kovesdy, et. al.
JAMA Intern Med. Published online August 04, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.3279

Historical cohort study using a nationwide cohort of US veterans with prevalent CKD


推定糸球体濾過率　60ml/min/1.73m ²未満

厳格なコントロールを、収縮期血圧　120 未満　vs　120−139 mm Hgとして propensity score解析


全原因死亡率を、log-rank test 、Cox比例ハザードモデル

CKD　65万1749名 のデータベース、検討クライテリア合致7万7765名
厳格コントロール（<収縮期血圧　120 mm Hg） 5760名、　穏当なコントロール（120 - 139 mm Hg）　72005名

フォローアップ平均　6.0年間、　1万9517名死亡

厳格群死亡数　2380 　 (death rate, 80.9/1000 patient-years [95% CI, 77.7-84.2/1000 patient-years])
穏当群死亡数　17 137 　(death rate, 41.8/1000 patient-years [95% CI, 41.2-42.4/1000 patient-years];  p < 0 .001)


厳格コントロール　vs　穏当コントロール　の　死亡率ハザード は、1.70　(95% CI 1.68 - 1.78 ) ; propensity score補正

ＡＣＰ：閉塞型無呼吸の診断はＬａｂベースのポリソムノグラフィーが基本と推奨

 やはり、検査室ベースのポリソムノグラフィーが診断上ベストオプションと改めて確認。


全ての推奨において エビデンスレベルの質の低さが目立つ。
ポータブルモニター不適切なのは、心臓、呼吸器系、 神経疾患など中枢型無呼吸の可能性有る場合。



Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD, for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians
Ann Intern Med. 2014;161(3):210-220. doi:10.7326/M12-3187
http://annals.org/article.aspx?articleid=1892620

Recommendation 1: 説明できない昼間の眠気の患者ではsleep studyをACP 推奨。　 (Grade: weak recommendation, low-quality evidence)

Recommendation 2: 閉塞型睡眠時無呼吸疑い患者の診断のための検査にてポリソムノグラフィー（PSG）をACP推奨。 重篤な併発症患者のポータブル睡眠モニターは、診断検査としてPSG利用不能の時、PSG代替としての使用をACPは推奨。(Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence)

高齢女性テロメア長：重大ストレッサーで短縮、健康ライフスタイル（睡眠、運動、食事）にて短縮軽減

健康高齢女性：テロメア摩耗の1年間という時間での決定因子、加齢と関わる各種疾患、卒中、認知症、心血管疾患、癌や他の疾患においてこのテロメア長摩耗との関連性報告されている。


では、ストレスと、健康行動問題のテロメア長摩耗への影響は？


重大なライフスタイルのストレス源は、比較的短期間で細胞の老化を促進することが判明した。そして、健康ライフスタイル（睡眠、運動、食事）がその老化促進に対して予防的。



Determinants of telomere attrition over 1 year in healthy older women: stress and health behaviors matter
E Puterman J Lin J Krauss E H Blackburn E S Epel
Molecular Psychiatry , (29 July 2014) | doi:10.1038/mp.2014.70 http://www.nature.com/mp/journal/vaop/ncurrent/full/mp201470a.html


疾患病因の信頼予測因子である、テロメア長は、遺伝、慢性ストレス、健康的行動により左右される。横断的に、高度ストレス閉経後女性は、テロメアが短いとされる。しかし、短期間の前向き研究はなされず、ストレスと、健康行為からの影響される可能性がある。

重大ストレッサー年間経過した場合の推移経過を検討。

239名の閉経後女性、非喫煙・無疾患例

1年間の重大人生ストレッサーの累積にて、同期間の1年間テロメア摩耗が予測され、年間摩耗３５ｂｐより有意に減少する。




睡眠の質、身体活動性、食事という３つのライフスタイルは、このテロメア長摩耗に対して防御的である。

高齢者COPD患者へのベンゾジアゼピン：新規使用時は肺炎・急性増悪リスク増加

カナダ、オンタリオの後顧的住民ベースコホート研究
66歳以上のCOPD評価化アルゴリズム

直近30日間内のベンゾジアゼピン使用リスクの検討


急性増悪・肺炎リスク増加と関連するも、より重症なアウトカムであるICU入室リスク・死亡率増加での影響に有意差は認めなかった。



やはり、COPD高齢者に対する、ベンゾジアゼピン使用は考慮が必要。



Benzodiazepine drug use and adverse respiratory outcomes among older adults with COPD
Nicholas T. Vozoris, et. al.
Eur Respir J 2014 44:332-340; published ahead of print 2014, 
doi:10.1183/09031936.00008014


新規ベンゾジアゼピン使用は、非使用者に比べ、以下有意にリスク増加
・外来呼吸器急性増悪 (RR 1.45, 95% CI 1.36–1.54)
・救急受診（COPD、肺炎）(RR 1.92, 95% CI 1.69–2.18)


COPD・肺炎による入院リスク増加するも、非有意　(RR 1.09, 95% CI 1.00–1.20).


2群でICU入室リスクは有意差無し、全原因死亡率に関してやや低下。

COPD患者は、冠動脈性疾患罹患率高く、呼吸困難自覚症状増加、運動能力低下、死亡率増加と関連

Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) studyの後解析


COPD患者の冠動脈石灰化病変の検討

COPD患者は、冠動脈性疾患罹患率高く、呼吸困難自覚症状増加、運動能力低下、死亡率増加と関連。

 Coronary artery calcification is increased in patients with COPD and associated with increased morbidity and mortality for the Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) investigators Michelle C
Williams , et. al. 
Thorax 2014;69:718-723 doi:10.1136/thoraxjnl-2012-203151
http://thorax.bmj.com/content/69/8/718.abstract

 【背景】冠動脈石灰化(CAC)は冠動脈疾患（CAD)のpathogenomicな特徴。COPD患者のCADの存在は肺機能、機能的capacity and/or 臨床的アウトカムとリンクしているかどうかは不明。CADと疾患重症度、機能capacityとアウトカムとの関連性をCOPD患者で検討。

 【方法】　Coronary artery calcium score (CACS; Agatston score) を胸部CTを用いて、COPD患者で測定、正常スパイロメトリーの喫煙者、非喫煙者をECLIPSE研究からの検討。


【結果】CACSを942名で検討；
COPD 672名(mean age±SD, 63±7 years; FEV1 49±16% predicted)
正常スパイロメトリー喫煙者　199名 (54±9 years; FEV1 110±12% predicted)
非喫煙者　71名 (55±9 years; FEV1 114±14% predicted)

CACSは、非喫煙者よりCOPD患者で高値　 (median (IQR), 128 (492) vs 0 (75) vs 0 (3) Agatston units (AU), p<0 .001="" br="">
COPD患者では、CACSは、年齢、pack-yeras、６分間歩行距離、ｍMRC、IL-6、IL-8、Clara Cell protein 16、surfactant protein Dと末梢血好中球数とは相関性有り。
しかし、肺気腫、急性増悪回数、％FEV1、FEV1減少とは関連せず。


3年間フォローアップ時、生存者に比べ、死亡者で、CACS高い　(CACS 406 vs 103 AU, p<0 .001="" ox="" p="0.036).<br">


【結論】COPD患者は対照よりCAD率高く、呼吸困難度高く、運動capacity低下、死亡率増加。このデータは、COPD患者のCADの存在が臨床的アウトカム悪化と相関することを示す。

COPD：身体活動性の要因調査・アウトカム研究；エビデンスはまだまだ不十分

COPDガイドラインで身体活動性レベルがfeatureされたと、いろんなところで大騒ぎしているが、その根拠たるエビデンスは、かなりお寒い！

馬鹿騒ぎでうかれている呼吸器内科の医者たち！




Determinants and outcomes of physical activity in patients with COPD: a systematic review
Elena Gimeno-Santos , et. al.
Thorax 2014;69:731-739 doi:10.1136/thoraxjnl-2013-204763
http://thorax.bmj.com/content/69/8/731.abstract

86研究、59は要因調査、23はアウトカム、4つは両者

過膨脹、運動耐容能、呼吸困難、急性増悪既往、ガス交換、全身性炎症、QOL、自己評価は、身体活動性に一致。しかし、横断研究・低レベルエビデンスがほとんど。


薬物的、非薬物的治療研究結果では、一致したものもなく、エビデンスの質は低いか、かなり低い。

中等度質のエビデンスに基づく研究によれば、アウトカムとして、COPD急性増悪や死亡率は一致して身体活動性の低いレベルでは一致して見られる。

身体活動性は、呼吸困難、HRQOL、運動能力、FEV1のような他のアウトカムと相関するが、これも横断研究は、低もしくは極低レベルの質のエビデンスに基づく。

サイアザイド系利尿剤少量使用なら、糖尿病発症リスク増加しない

多施設・非盲検・プラグマティック・ランダム化対照トライアル（エンドポイント評価ブライド化）


Cardiovascular medicine
A randomised controlled trial for the evaluation of risk for type 2 diabetes in hypertensive patients receiving thiazide diuretics: Diuretics In the Management of Essential hypertension (DIME) study
Shinichiro Ueda, et. al.
BMJ Open 2014;4:e004576 doi:10.1136/bmjopen-2013-004576 

利尿剤　ヒドロクロロサイアザイド　12.5mg/日、あるいは同等（利尿剤） 　vs　サイアザイド系利尿剤未使用


プライマリアウトカムは、新規発症2型糖尿病（WHO、日本糖尿病学会クライテリア)


糖尿病発症は、利尿剤群　25（4.6％）　vs　非利尿剤群　29（4.9％）
ハザード比　0.93；　93％CI、　0.55 to  1.58 p=0.800

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合剤の標準使用利尿薬HCTZはクロルタリドンより左室・死亡率増加　：これでも合剤使いますか？ 2011年 12月 06日