心不全： カルベジロール vs メトプロロール

レジストリー横断研究　・・・　今、はやり言葉で、real-world clinical practice

かならずしも、カルベジロールでなくても良いかも　vs　
左室駆出率４０％以下の心不全で、カルベジロール　ｖｓ　メトプロロールの比較
デンマークのコホート　Danish national HF registry　


Association of Treatment With Carvedilol vs Metoprolol Succinate and Mortality in Patients With Heart Failure
Björn Pasternak, et. al.
JAMA Intern Med. Published online August 31, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.3258

カルベジロール（n=6026）　vs　メトプロロール (n=5638)
プライマリアウトカム：全原因死亡率
セカンダリアウトカム：心血管死亡率

平均 (SD)年齢　 69.3 (9.1) 歳、男性　 71%、index HF診断　51％
フォローアップ中央値（IQR)：2.4 ( 1.0 - 3.0 )年間

死亡：カルベジロール　875、　メトプロロール　754名
累積死亡率はそれぞれ、18.3％、18.8％


死亡　補正ハザード比は　 0.99 (95% CI, 0.88 to 1.11)、絶対リスク差：　–0.07 (95% CI, –0.84 to 0.77)/ 100 人年

サブグループ（性、年齢、LVEFレベル、NYHA分類、IHD病歴有無）でも一致した結果。

推奨ターゲット達成比率は、カルベジロールで高い　(50 mg; 3124 [52%]) vs メトプロロール (200 mg; 689 [12%]);　補正ハザード比　0.97 (95% CI, 0.72-1.30)



1:1 propensity score matching プライマリ所見確認　robustness analysis  (hazard ratio, 0.97 [95% CI, 0.84-1.13])
死亡率補正ハザード比は、　1.05 (95% CI, 0.88-1.26)

セロケン、ロプレソール（メトプロロール）の添付文書の記載では、相変わらず、禁忌事項に“うっ血性心不全の患者［心筋収縮力を抑制し、症状を悪化させるおそれがある。”と記載確認。

日本では、心不全使用のβ遮断剤、カルベジロールもしくはビソプロロールしか使用できない、リアル・ワールド

術後せん妄は脳波で予測できる！

 Delirium detection using EEG: what and how to measure?
Arendina W. van der Kooi,  et. al.
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.13-3050
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1900535

心臓胸部手術非麻酔患者の均質なpopulationにおいて、双電極(SF8-Pz (frontal-parietal) ）閉眼脳波記録relative deltaにて、せん妄の有無鑑別された。

highest area under the receiver operating curve (0.99; 95% 信頼区間: 0.97-1.00)

relative delta power 煮て、カットオフ値0.37で、感度100％、特異度96％

直腸結腸腺腫除去：低リスク腺腫切除の方がより高リスク腺腫腺腫切除より生命予後への効果大きい

フォローアップ中央値７．７年間、直腸結腸癌死亡率は、低リスク腺腫切除後低下するも、高リスク腺腫切除後は一般住民に対してその直腸結腸癌死亡リスクは高い。

従来の考えより、より軽度リスクの病変を捕まえる方が、予後改善に寄与するらしい



Long-Term Colorectal-Cancer Mortality after Adenoma Removal
Magnus Løberg, et.al.
N Engl J Med 2014; 371:799-807August 28, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1315870

ノルウェーのCancer Registry and the Cause of Death Registry（１９９３－２００７年）

４０８２６名の直腸結腸腺腫切除後フォローアップ
１２７３名が直腸結腸癌診断

腺腫切除患者においてMRにより予測３９８名だったが、３８３名で、０．９５（９５％信頼区間　０．８７～１．０６）

直腸結腸癌死亡率は、高リスク腺腫においてはむしろ増加（ 予測　209、　vs　観察　２４２、 SMR 1.16 ９５％信頼区間　１．０２～１．３１）
しかし、低リスク腺腫切除では減少 （予測　１８９　vs　観察　１４１　；　SMR　０．７５；　９５％信頼区間　０．６３～０．８８）

高リスク高血圧：TASMIN-SR ランダム化臨床トライアル：患者自己管理にて血圧管理良好となる

今年の高血圧ガイドラインでは、家庭血圧測定値が管理上主軸である。一歩踏み込んで、家庭血圧・自己モニタリング、そして、降圧剤自己補正

高血圧患者の血圧値低下に役立つことが示されているが、高リスク群でのデータが無かったとのこと。


自己モニタリング・自己タイトレーションの心血管疾患、糖尿病、CKD患者での収縮期血圧への影響を５５２名のプライマリケア・盲目化・ランダム化トライアル


Effect of Self-monitoring and Medication Self-titration on Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients at High Risk of Cardiovascular Disease
The TASMIN-SR Randomized Clinical Trial
Richard J. McManus,  et. al.
JAMA. 2014;312(8):799-808. doi:10.1001/jama.2014.10057

５９UKプライマリケア治療１３０/８０水銀柱以上の卒中、冠動脈疾患、糖尿病、CKD病歴を有する患者

自己モニタリング・自己補正は　家庭内１２５/７５ｍｍ水銀柱、診察室　１３０/８０ｍｍ水銀柱をターゲットとする

プライマリアウトカムは、１２ヶ月後収縮期血圧の差



プライマリアウトカムデータは、４５０名（８１％）を分析。


ベースライン平均血圧　介入群　１４３．１/８０．５　vs　対照群　１４３．６/７９．５　ｍｍ水銀柱



１２ヶ月時点で、平均血圧
介入群　１２８．２/７３．８　vs　対照群　１３７．８/７５．３　ｍｍ水銀柱

ベースライン血圧補正後の差分　収縮期血圧　９．２　 mm 水銀柱　 (95% CI, 5.7-12.7) 、拡張期血圧　 3.4 mm 水銀柱 (95% CI, 1.8-5.0)


データ値欠損多変量imputationでも同様で、ベースラインでは　１４３．５　vs　１４４．２/７９．９、１２ヶ月後　１２８．６/７３．６　vs　１３８．２/７６．４
差分平均　収縮期　８．８　（９５％CI、　４．９－１２．７）、拡張期　３．１　（９５％　CI、　０．７－５．５）　ｍｍ水銀柱。


サブグループ全てで、超過副事象無く、比較可能。

---

患者自身、ときには医者自体が、その目的を間違えてるなぁと思うことがある。高血圧管理の主目標は心血管疾患合併症リスクの減少であるのに、「肩こり」や「頭痛」を高血圧の合併症と勘違いし勝手に増量したり、薬の飲み合わせが喧伝されてるため、「かぜ薬飲んだから、血圧の薬はやめてた」とのたまわれることがある。




まぁ上記治験ではさすがに、高血圧治療のインストラクションされてるとは思うが・・・


表面的に、自己管理だけでOKなんてされると・・・　喘息のSMART療法はき違えの「好きなときに吸って」いうアホ医者がまたちまたに跋扈する。

米国中高校生電子タバコ使用急増 ・・・ 喫煙インテンション増加

電子タバコに関する規制がようやく本格的になってきた。


未成年者への電子たばこ販売禁止を勧告…ＷＨＯ
Backgrounder on WHO report on regulation of e-cigarettes and similar products

AHAも電子タバコアクセスを防ぐようイニシャチブ
http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Prevention/47346





Intentions to smoke cigarettes among never-smoking U.S. middle and high school electronic cigarette users, National Youth Tobacco Survey, 2011-2013 Rebecca E. Bunnell, et. al.
Nicotine Tob Res (2014) doi: 10.1093/ntr/ntu166 First published online: August 20, 2014

若年者において、2011年から２０１３年の間に、電子タバコ使用・非喫煙数３倍に増加（７万９千→２６万３千）


通常喫煙へのintentionは、喫煙経験者４３．９％、非喫煙者　２１．５％


喫煙経験者は、非喫煙者より、喫煙intension補正オッズ比高い　(Adjusted Odds Ratio: 1.70, 95% Confidence Interval: 1.24-2.32)


他の可炎性製品使用、非可炎性製品使用、pro-tabacco広告暴露歴なども喫煙intentionオッズ比増加させる。

---

それにしても、今期フジテレビ・月９ドラマ、司法関係のドラマだが、このドラマの喫煙シーンの多さは目に余る。 木村拓哉、さんま・・・



　「禁煙が楽に」2008年12月7日朝日新聞）は、朝日新聞らしい間抜け記事！　Webなどから完全に消してる・・・

2型糖尿病：強化ライフスタイル介入によりかなりのコスト削減（入院・薬物コストなど）

2型糖尿病5121名、過体重・肥満成人に強化ライフスタイル介入（ILI)を割り付け　vs　diabetes support and education (DSE).比較

             
Impact of an Intensive Lifestyle Intervention on Use and Cost of Medical Services Among Overweight and Obese Adults With Type 2 Diabetes: The Action for Health in Diabetes
Diabetes Care September 2014 vol. 37 no. 9 2548-2556

10年間フォローアップ比較

・　ILIにより、年次入院率　11％、入院期間15％、　薬物数　6％減少 

・　入院コストを10％、薬物コストを7％引き下げた。（all  p < 0.05)
 

ILIは、１０人年コスト削減、5280米ドル（95％信頼区間　3385 - 7175米ドル) 

しかし、心血管既往患者ではあきらかなコスト削減効果不明

---

ランニングなど習慣化を強要するわけにはいかないだろうが、なんらかのインセンティブを与えるべき金額になっている（アメリカの話で、そのまま日本に適応できるかはしらないが・・・）。

妊娠糖尿病（GDM)診断: IADPSGCクライテリアは診断頻度増やすが、アウトカム・コスト効果に優れる

 妊娠糖尿病（GDM)診断に関する、International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria (IADPSGC)は妥当らしい

３．５倍ほど頻度増加させるが、妊娠アウトカム、コスト効果的であるという結論

Introduction of IADPSG Criteria for the Screening and Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus Results in Improved Pregnancy Outcomes at a Lower Cost in a Large Cohort of Pregnant Women: The St. Carlos Gestational Diabetes Study
Published online before print June 19, 2014, 
doi: 10.2337/dc14-0179 
Diabetes Care September 2014 vol. 37 no. 9 2442-2450 

診断頻度：
IADPSG criteria  19.9％　vs　 ADA criteria  7.98％


Adverse pregnancy outcomes (APOs)検出頻度はIADPSG criteriaが良好
(odds ratio (OR)=1.84, 95%信頼区間 (CI): 1.52–2.25 for IADPSG, and OR=1.54, 95% CI: 1.16–2.05 for ADA)

---

IADPSGCクライテリア
http://care.diabetesjournals.org/content/33/3/676/T1.expansion.html