米国でも進行期認知症効果疑念薬剤処方半数超：日本の状況はもっと深刻

嚥下や接触困難な認知症患者にさえ、コリンエステラーゼ阻害剤やメマンチン類、さらには抗脂質薬剤、抗血小板剤・・・意味すらわからないような薬剤まで処方されている。


その比率、５４％と・・・



進行期アルツハイマー病に関する、これら論文及び解説ニュース記事みると、日本における薬剤の使用状況が異常事態としかおもえない。




Use of Medications of Questionable Benefit in Advanced Dementia
Jennifer Tjia, et. al.
JAMA Intern Med. 2014;174(11):1763-1771. doi:10.1001/jamainternmed.2014.4103.

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UpTodateで確認するも、やはり、コリンエステラーゼ阻害剤に関して、進行期アルツハイマー病に関するベネフィット示すトライアル結果、すなわち、エビデンスは乏しいといわざるえない。


解説記事（http://www.umassmed.edu/news/news-archives/2014/09/new-umms-study-shows-medications-of-questionable-benefit-used-in-advanced-dementia/）

The most common questionably beneficial medications used in this cohort of residents with advanced dementia were cholinesterase inhibitors and memantine. These are typically prescribed at earlier stages of dementia and a major goal of use is delaying institutional placement.However, the clinical value of these medications, even in early stage disease, has also recently come into question by the U.S. Preventive Services Task Force.

日本の現状：
・　家族が進行ADのご老人、「認知症薬剤もう不要でしょ」と告げようもんなら大騒ぎ
・　介護施設職員付き添い老人に対して、なぜ認知症治療薬しょほうされてないのだとくってかかられる事案多数


エーザイさんのプロモーション　効き過ぎ・・・　後発薬剤でらから、後はしらんふりかな？

敗血症発症中の新規心房細動発症は半数以上あり、予後に関わる重大イベントである

敗血症入院中新規発症心房細動は、重大な副事象アウトカムである。

メディケアデータの検討


Long-term Outcomes Following Development of New-Onset Atrial Fibrillation During Sepsis
Allan J. Walkey, et. al.
Chest. 2014;146(5):1187-1195. doi:10.1378/chest.14-0003

13万8千722名の敗血症生存者、うち敗血症中心房細動なしは69％、9万5千536名。24％、3万3千646名は心房細動既往、7％9千540名h新規発症。


心房細動敗血症中、心房細動なし患者より新規発症心房細動患者の心房細動発生は

敗血症入院後心房細動イベント発生は、多い（あり　54.9％　VS　なし　15.5％）


敗血症罹病中・心房細動なしに比べ、新規発症心房細動は、心不全5年リスク増加　 (11.2% vs 8.2%; multivariable-adjusted hazard ratio [HR], 1.25; 95% CI, 1.16-1.34)、　また虚血性卒中増加　 (5.3% vs 4.7%; HR, 1.22; 95% CI, 1.10-1.36)、そして、死亡リスク増加 (74.8% vs 72.1%; HR, 1.04; 95% CI,1.01-1.07)

エトドラクなど前世代COX-2阻害剤は虚血性卒中死亡率増加と関連

デンマーク国内住民ベース調査（2004－2012年、10万人程度）

エトドラク（エトドラク:ハイペン,オステラックなど）やジクロフェナク（ボルタレンなど）などの前世代のCOX-2阻害剤と虚血性卒中死亡率増加の関連性あきらかに


Preadmission use of nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs and 30-day stroke mortality
Morten Schmidt,　et. al.
http://www.neurology.org/content/early/2014/11/05/WNL.0000000000001024.abstract
Published online before print November 5, 2014,
doi: 10.1212/WNL.0000000000001024 Neurology 10.1212/WNL.0000000000001024

虚血性卒中による死亡補正HRは　
選択的COX２阻害剤現行使用者　対　非使用者比較　1.19 (95% 信頼区間 [CI]: 1.02–1.38)
これは主に新規使用者への影響大　(1.42, 95% CI: 1.14–1.77)


COX-2阻害剤同士の比較では、前世代のCOX-2阻害剤によるHR増加効果が明らか COX-2 inhibitors (1.42, 95% CI: 1.14–1.78)
エトドラク　 1.53 (95% CI: 1.02–2.28) 、ジクロフェナク　1.28 (95% CI: 0.98–1.68)


propensity score–matched analysisにて、前世代COX-2阻害剤と虚血性卒中死亡率の関連性を示唆

前世代COX-2使用歴のみではその相関性なし。

頭蓋内出血死亡率に関しては非選択性NSAIDｓ、COX-2阻害剤使とも関連性認めず

COPD：大腿四頭筋adiposity は 身体活動性、運動能力、筋線維の変化と関連

ある程度病期の進んだCOPD患者の場合、太ももの筋肉はその量が単に減少するだけかと思ったが、それ以外に、脂肪蓄積が存在するようだ。そういう筋肉内の組成の変化を発現型としてとらえ、治療ターゲットとする可能性示唆された報告。

Skeletal muscle adiposity is associated with physical activity, exercise capacity and fibre shift in COPD

ERJ November 1, 2014 vol. 44 no. 5 1188-1198
http://erj.ersjournals.com/content/44/5/1188.full

COPD患者毎に、大腿四頭筋発現型は様々。しかし、筋肉の生検なしでは判断できない。仮説として、骨格筋adiposityが筋肉の質バイオマーカーとして非侵襲的指標となるか、検討。


101名の患者と10名の年齢マッチ化健康対照者、大腿中央部横断面積、筋肉内の脂肪/骨格筋attenuation％比をCT画像と標準組織attenuation rangeで計算　 脂肪 -190– -30 HU; 骨格筋 -29–150 HU.
筋肉内脂肪　平均 ± SD 比率
患者群：　6.7±3.5% versus 4.3±1.2%, p = 0.03

脂肪・骨格筋attenuation比率はともに身体活動性レベル、運動耐用能力、1型筋繊維比率と相関。これは年齢、大腿中央部横断面積・四頭筋筋力に関連なく相関。

CO肺transfer factorと合わせ、これらの指標は、1型筋線維比率80％超同定可能で、特異性65％超（AUCは　0.83、95％ CI, 0.72 - 0.94 )

CT評価骨格筋adiposityは、COPDの多面的特性を反映し、特異的な筋肉の発現型として臨床トライアル介入目標として役割を果たすかもしれない。

NLST：肺がん低放射線量CT検診はコスト効果的というが・・・

National Lung Screening Trial (NLST) 研究から、胸部レントゲン比較において低放射線量CT検診による肺がん死亡率減少効果しめされたが、今回はこのNLSTの低放射線量CT検診のコスト効果検討




Cost-Effectiveness of CT Screening in the National Lung Screening Trial
William C. Black, et. al.
for the National Lung Screening Trial Research Team
N Engl J Med 2014; 371:1793-1802November 6, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1312547

低放射線量CT無施行に比べ、一人あたりの追加コストは　l $1,631/人 　(95% 信頼区間 [CI], 1,557 to 1,709) 、　一人あたり付加生存期間は　0.0316 life-years /人;(95% CI, 0.0154 to 0.0478) 、QALY 質調整生存年として0.0201 QALYs/人 (95% CI, 0.0088 to 0.0314)

獲得生存年　$52,000 per life-year gained (95% CI, 34,000 to 106,000) 、QALYあたりコストは　 $81,000 per QALY gained (95% CI, 52,000 to 186,000)

incremental cost-effectiveness ratios (ICERs)は、サブグループや感度分析でばらつきあり

NLST研究というトライアルの検討に限定すれば、コスト効果的であったということに・・・・


日本で行われている、リスク層別化されてない、肺がん検診に適応できる話ではない。
なんせ、NLSTの被験者は「 current or former heavy smokers ages 55 to 74」で、喫煙既往ありのケース

心房細動（発作性、持続性を含む）とCT/MRI検出無症候脳梗塞の関連性

無症候脳梗塞は健康中年成人でも10％で指摘されるという。他、収縮期高血圧や高ホモシステイン血症、冠動脈疾患存在などもこの病態のリスク要素とのこと。頸動脈IMTや動脈stiffness、喫煙、睡眠時無呼吸などの動脈硬化関連要素や鎌状赤血球症なども関連。さまざまな神経障害やうつ、認知機能異常との関連性が示唆されている。


心房細動は、この無症候性脳梗塞（SCIｓ）リスク増加と関連する


Association Between Atrial Fibrillation and Silent Cerebral Infarctions: A Systematic Review and Meta-analysis
Shadi Kalantarian, et. al.
Ann Intern Med. 2014;161(9):650-658. doi:10.7326/M14-0538

Data Sources: Searches of MEDLINE, PsycINFO, Cochrane Library, CINAHL, and EMBASE from inception to 8 May 2014 without language restrictions and manual screening of article references.

Study Selection: Observational studies involving adults with AF and no clinical history of stroke or prosthetic valves who reported SCIs. 

Data Extraction: Study characteristics and study quality were assessed in duplicate.

データ作成: 5317名11研究（平均年齢　50.0歳から83.6歳）心房細動と無症候性脳梗塞（SCIｓ）の関連性報告
剖検例は異質性あり、研究の品質低く、リスク推定検討から除外。CT、MRI研究を合わせ検討。

心房細動は、CT/MRI組み合わせで有症候性卒中病歴のないSCIと相関　 (odds ratio, 2.62 [95% CI, 1.81 to 3.80]; I2 = 32.12%; P for heterogeneity = 0.118)

心房細動の種類（発作性　ｖｓ　持続性）と無関係。quality scoreの最大確率の70％以上とした場合にも有意差変わらず　 (odds ratio, 3.06 [CI, 2.24 to 4.19])。

17研究での心房細動患者のMRI/CT検出SCIｓの頻度はそれぞれ40％と22％

ダビガトランはワーファリン比較で重大出血イベント増加、特に、消化管出血多い、頭蓋内事故は少ない

ワーファリンに比べ、ダビガトランは重大出血事故頻度増加、特に消化管出血リスクが高い。ただ、頭蓋内出血事故は少ない。
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後顧的コホート研究、薬局・医療クレーム（2010－2011年、メディケア支払い団体サンプルの５％）


ダビガトランのワーファリン比較重大出血リスク・ハザード比　
部位不問：1.39　（95％　CI, 1.20　ｰ　1.41）
重大出血　1.58　（95％　CI, 1.36　ｰ　1.83)
消化管出血　1.85 (95% CI, 1.64 - 2.07)


重大頭蓋内出血 0.32 (95% CI, 0.20 - 0.50)


Risk of Bleeding With Dabigatran in Atrial Fibrillation
Inmaculada Hernandez,et. al.
JAMA Intern Med. Published online November 03, 2014.
 doi:10.1001/jamainternmed.2014.5398

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ダビガトランは消化管でのバイオアビリティー低く。吸収率6.5％、そのため、特に下部消化管出血が高い。