米国FDA安全性注意：オングリザ、ネシーナ 心不全リスク増加

FDA Drug Safety Communication: FDA adds warnings about heart failure risk to labels of type 2 diabetes medicines containing saxagliptin and alogliptin

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm486096.htm


米国FDAは、サキサグリプチン（オングリザ）、アログリプチン（ネシーナ）に対し、特に、心不全もしくは腎疾患患者を有する患者での心不全リスク増加に関する安全性レビューした

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この警告は、FDA助言委員会1年前票決結果で、ラベル表示義務づけとなる
他のDPP4阻害剤では適応されない警告ということで・・・該当薬剤の会社は対応が必要となるだろう


Saxagliptin, Alogliptin Linked to Heart Failure, FDA Warns
Decision comes 1 year after FDA advisory committee vote
http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Diabetes/57172

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さぁ　担当MRさん　今週、お仕事がんばってください

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本日（４月１４日）T製薬会社MR訪問

上記、FDA警告に関する情報提供かと思いきや・・・

2型糖尿病：DPP4阻害剤による糖化ヘモグロビン減少量推定ノモグラム
http://kaigyoi.blogspot.jp/2015/03/2dpp4.html

1年以上前のBMJ open journalの紹介

ネシーナがいかに優れてるかをぶっちゃべる


結局、米国FDAの報告に関する何の情報も持ってなかった・・・まあ、T製薬とはそういう会社なのだろう・・・

心不全という薬剤安全性に関わる情報を提示しないメーカー

Rx)ネシーナ　→　その他DPP４阻害剤　への変更は現場では当然の対応・・・と思う。


オングリザ関連は 、FDA警告根拠論文の提示と、その説明が遅滞なくあったのと対照的であった。

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本日　4月22日　武田製薬からコメントがもらえるそうだが・・・


Takeda Development Center Americas, Inc.
Endocrinologic and Metabolic Drugs
Advisory Committee Meeting
April 14, 2015
http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/UCM444148.pdf

おそらくこの部分の言い訳に終始すると思う


CE-26の部分が特に問題で、心不全既往のない症例にとくに心不全リスク増加させるという印象をうける


さらに、CE-27では、やはり心不全既往無し症例において、NT-proBNP中央値、アログリプチン 1375 vs プラシーボ 1110

・・・印象がさらに強くなる




そもそも　「DPP４阻害剤は、心血管疾患に対して、毒にも薬にもならない？」
http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/09/dpp.html

せめて、毒にならないような証拠を示してもらわないと・・・

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現行のガイドラインとして新しい方だと思うが、以下は真っ向から反する「ニュートラル」評価が記載されている

Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes: 2016 Interim Update
http://guidelines.diabetes.ca/2016update

they demonstrate the overall cardiovascular safety of 3 dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors (alogliptin, saxagliptin, sitagliptin) and 1 glucagon-likeprotein- 1 (GLP-1) receptor agonist (lixisenatide) in patients with type 2 diabetes who are at high risk for cardiovascular events (2–5).

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結局、新しい情報は無かった・・・やはり上記如く・・・（Ｈ２８．４．２２）

原発性副甲状腺機能亢進症：手術で骨折リスク減少する一方、ビスフォスフォネートは効果有りとは言えない

血中カルシウム測定していれば見つかる程度の原発性副甲状腺機能亢進症でも、日常臨床さほど珍しくもなく遭遇する疾患（といっても年数回以下だが・・・）、うち何らかの理由で手術せずにフォローアップ となっている症例も存在する





The Relationship of Parathyroidectomy and Bisphosphonates With Fracture Risk in Primary Hyperparathyroidism: An Observational Study
Michael W. Yeh,  et. al.
Ann Intern Med. Published online 5 April 2016 doi:10.7326/M15-1232

背景：PHPT（primary hyperparathyroidism ：原発性副甲状腺機能亢進症）手術療法と薬物治療比較

目的: PHPT副甲状腺切除とビスフォスフォネートの筋骨格アウトカム測定

デザイン:後顧的コホート

セッティング:integrated health care delivery systemの一つ

被検者: 1995−2010のPHPT確認生化学的登録全例

測定: Bone mineral density (BMD) と 骨折率

結果: 連続BMI検査患者2013名において、　total hip BMD  trajectoryは、副甲状腺切除女性で増加 (4.2% at <2 8="" at="" br="" years="">
骨折フォロー6272名において、10年次hip fractureの絶対リスクは、 1千対 イベント　副甲状腺切除　20.4、ビスフォスフォネート 85.5、 vs 無治療 55.9


10年次骨折リスクは、それぞれ 156.8、 302.5、vs 無治療 206.1

ベースラインBMD状況による層別分析において、副甲状腺切除はosteopenic及びosteoporotic 患者とも骨折リスク減少と関連、一方、ビスフォスフォネートは骨折リスク増加と関連

副甲状腺切除はコンセンサスガイドラインからの層別化クライテリア如何に関連無く患者の骨折リスク減少と関連

Limitation: 後顧的研究デザイン、非ランダム化治療割り付け 

結論：副甲状腺切除は、骨折リスク減少と相関し、ビスフォスフォネート治療は観察治療より優れているとは言えない


Primary Funding Source: National Institute on Aging.

心室頻拍・細動：除細動器初回通電後持続2回目の除細動間隔 間をとっても予後改善せず？

VTやVfによる心停止患者の組成に関して、除細動を繰り返す場合その感覚を最小化する、３連続あるいは"Stacked"ショックが推奨されていたが、次第に胸骨圧迫中断による患者予後悪化が示唆され、２００５年蘇生ガイドラインでは２分という圧迫中断最小化のためのプロトコールが採用された。




2004年以降、初回除細動・通電後持続のVT/VFにおいて、早期ではない、間隔を開けたdeferred2回目通電がなされる比率増加し、以前の倍となっているが、生命予後改善と関連してない


Defibrillation time intervals and outcomes of cardiac arrest in hospital: retrospective cohort study from Get With The Guidelines-Resuscitation registry
Steven M Bradley, et. al.
BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1653 (Published 06 April 2016)

米国172病院、  Get With The Guidelines-Resuscitation registry, 2004-12.

early:初回通電と2回目以降の通電の間：１分以内 と deferred:間隔１分以上


退院までの生存期間


初回除細動後のpersistent VT/VF 2733名のうち
deferred2回目通電　1121(41%)
deferred2回目通電は2004年26％から2012年57％へ増加(P<0 .001="" br="" for="" trend="">
early2回目通電比較し、非補正患者アウトカムは、deferred2回目通電で、有意に悪化
　(自発循環回復　57.4% v 62.5%、 24時間生存　38.4% v 43.6%、退院生存：24.7% v 30.8%　; P<0 .01="" all="" br="" comparisons="" for="">


リスク補正後、deferred2回目通電は、退院生存有意相関認めず　 (propensity 加重補正リスク比 0.89, 95% 信頼区間 0.78 ～ 1.01; P=0.08;階層回帰補正 0.92, 0.83 ～ 1.02; P=0.1)

予後源的的高齢者にPSA検診する医師：高齢医師・ 泌尿器専門医・男性医師

予後限定対象者にも前立腺癌PSA検診検診をする医者たちの分析

高齢医師（対若年医師）・ 泌尿器専門医（対老人病専門医）・男性医師（対女医）

Clinician Factors Associated With Prostate-Specific Antigen Screening in Older Veterans With Limited Life Expectancy
Victoria L. Tang, et. al.
JAMA Intern Med. Published online April 04, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.0695

Limited life expectancyの定義
 Charlson comorbidity score 1の85歳以上
 Charlson comorbidity score 4以上の65歳以上
 e.g. http://www.thecalculator.co/health/Charlson-Comorbidity-Index-(CCI)-Calculator-765.html

 65歳以上826,286退役軍人PSA検診登録、2011年VA医療システム

 プライマリ推定要素は、degree-training levelを含む臨床特性、専門、年齢、性別

 log-linear Poisson regression modelで、臨床特性とPSA検診の相関性を患者予後と患者住民特性・医師クラスタリング補正


2011年、PSA検診 466 017 (56%) を受け、203,717名の39%が limited life expectancy


患者住民統計指標補正後、limited life expectancy患者のPSA検診施行率の高いのは、より高齢男性、もはやphysician traineeうけてない男性医師と関連
PSA検診率は、physician trainee男性医師の 27%から、attending physician男性医師の42%までのレンジ( P < 0.001)
老人病専門医男性 22% 〜　泌尿器専門医男性 82% ( P < 0.001)
35歳以下の医師男性 29%、56歳以上の医師 41%  ( P < 0.001)

55歳超女性医師 38% vs 55歳超男性医師 43%  ( P < 0.001)

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高齢医師の仲間である私・・・引退せよとのお達しでしょうか？・・・って書いたら又、変な噂が世間に広まるかな？

米国予防医学作業部会: 無症状に対するCOPD検診に意義認めず

USPSTF RECOMMENDATION STATEMENT
Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease
US Preventive Services Task Force Recommendation Statement
US Preventive Services Task Force (USPSTF)
JAMA. 2016;315(13):1372-1377. doi:10.1001/jama.2016.2638.

推奨：Grade D

2008年版と同様、USPSTFは無症状ＣＯＰＤのスクリーニングは健康関連ＱＯＬ改善に寄与するエビデンスを見いだせないとした
USPSTFは、症候出現前COPD早期検出は疾患経過、患者アウトカム変化をもたらさないと断定
USPSTFは、無症候COPDのスクリーニングではネットベネフィットを有さないと中等度の確からしさで断定した

一方で、特に妊婦を含む全成人への臨床医の喫煙問診とたばこ関連使用者への禁煙介入提供を推奨。教育・ブリーフカウンセリング、就学児童・青年へのタバコ使用開始予防を含む介入を推奨







Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease
D Is the New F
David H. Au
JAMA Intern Med. Published online April 05, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.1115

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人間ドックなどであまねくスパイロメトリ施行されている日本の現状


あの評価って・・・意外と臨床上難しい




ＣＯＰＤ検診なんてするな！・・・と、ダイレクトな呼びかけ
Screening for COPD not recommended
http://www.eurekalert.org/pub_releases/2016-04/tjnj-sfc040116.php

高血圧63歳以上：コーヒー習慣的摂取は血圧増加させる

コントロール不良定義に疑問あるが・・・コーヒー飲用を褒めそやしすぎる昨今の風潮にはホントかな？と疑念も

https://draft.blogger.com/blogger.g?blogID=6495242071188398626#allposts

確かに、24時間持続血圧モニタリングをみればさすがにコーヒー飲用で血圧上がるだろう



Habitual coffee consumption and 24-h blood pressure control in older adults with hypertension
Clinical Nutrition, 04/05/2016
LopezGarcia E, et al.  ; CIBER of Epidemiology and Public Health (CIBERESP)
http://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(16)30009-7/abstract

63歳以上、1164名、2012年スペイン横断研究: Seniors-Study on Nutrition and Cardiovascular Risk in Spain (ENRICA)
習慣的コーヒー飲用をvalidated diet historyで評価
血圧は24時間ABPM
Ambulatory hypertension定義: 　BP ≥130/80 mm Hg or 降圧薬使用
uncontrolled BP は BP ≥130/80 mm Hg


715名の高血圧被検者において、コーヒー3カップ/日飲用では、非引用者に比べ、24時間収縮期血圧高値 (beta: 3.25 mm Hg, p value=0.04)、拡張期血圧高値 (beta: 2.24 mm Hg, p value=0.02)

非飲用者に比べ、uncontrolled BPオッズ比(95%信頼区間)はコーヒー飲用レベル1日1杯、2杯、3杯以上でそれぞれ: 1.95 (1.15-3.30)、 1.41 (0.75-2.68)、 2.55 (1.28-5.09); p for trend=0.05.

喫煙者、体重過剰(BMI 25以上)、メディタレニアン・ダイエット非遵守、高コレステロール血症でも同様

高血圧患者において、コーヒー摂取量とnon-dipper 血圧パターン(夜間血圧減少10%未満)に相関性認めず

左胃動脈塞栓術・減肥治療 ・・・

前述の上腕周囲長の話題とは異なるが、BMIより腹部周囲径が糖尿病・重度心疾患症状無い場合の有効

1型・2型糖尿病、心疾患症状伴わない場合、腹部肥満は重篤心疾患の強い予後因子

Waist circumference is stronger predictor of heart disease than BMI
Researchers found that abdominal obesity, or having an apple-shaped body, is a strong predictor of serious heart disease in patients who have type 1 or type 2 diabetes, and haven't displayed any symptoms of heart disease
Date: April 2, 2016　
https://www.sciencedaily.com/releases/2016/04/160402111232.htm



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一方それに対し、左胃動脈塞栓術・減肥治療



Review；Bariatric Left Gastric Artery Embolization for the Treatment of Obesity: A Review of Gut Hormone Involvement in Energy Homeostasis
Kevin Anton, et. al.
Citation: American Journal of Roentgenology. 2016;206: 202-210. 10.2214/AJR.15.14331
Read More: http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.15.14331



7名の重度肥満に対し、「低侵襲」という触れ込みで、重度副作用無く治療され、一定程度の体重減少 平均13％体重減少を6ヶ月間の治療期間にて認めた

重度肥満7名、胃動脈塞栓は減量ツールとしてまだ臨床治験の過程ですらなく、他治療法とともに確認されてない