喫煙：肺炎球菌肺炎入院死亡率減少効果 ただ、低CFRセロタイプ菌血症になりやすい

なんにしろ、喫煙関連の疾患を診療する身としては、その苦悩を相対する立場としては、喫煙習慣を合理化するのはやはり認めがたい

しかし、まぁ喫煙が全てに対して悪というわけではないのは当然かもしれない

恩師医師から、過敏性肺臓炎にもなりにくいぞと聞かされたこともあったなぁ・・・そういえば・・・

喫煙は肺炎死亡率減少と関連するという報告有り、仮説としてlow case fatality rate(CFR)セロタイプの菌血症となるなど、異なる肺炎球菌セロタイプで結果が異なるのではないかと架設して、住民ベースコホートで検証を試みた報告

非喫煙者に比べ、喫煙者では菌血症性肺炎球菌症(BPP)では入院死亡率低下し、低CFRセロタイプ菌血症になりやすいことが分かった
これらの所見から、肺炎患者で喫煙により死亡率低下をもたらすことの説明可能？

Current Smoking and Reduced Mortality in Bacteremic Pneumococcal Pneumonia: A Population-Based Cohort Study
Jessica A. Beatty, et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.04.020




カナダ北アルバータ州の2000-2010年、細菌血症性肺炎球菌（BPP)入院18歳以上1636名成人前向き住民ベース臨床レジストリ：多変量ロジスティック回帰検討にて喫煙状態で全原因死亡率を評価し、セロタイプ（低CFRと他CFR）で層別化



平均年齢　54歳、男性　57％、　現行喫煙率　49％、　低CFRセロタイプ　41％

入院時死亡　現行喫煙　809名中62名 vs 927名中 164 (8% vs 20% 補正オッズ比 (aOR) 0.52; 95% CI, 0.36-0.77 ; p=0.001)


現行喫煙では、非喫煙より 低CFRセロタイプ分離多く　(53％ vs 29%, aOR 1.67 ; 95% CI, 1.31 - 2.12 ; p < 0.001)、低CFRセロタイプ補正モデルでは、現行喫煙という因子では死亡率減少と関連 (p=0.001)

米国内電話調査：成人喘息新規診断例の症状内訳

成人では、２００名に１名が新規喘息診断されている
成人では、典型的症状に乏しい

成人発症喘息においてその症状は？

・息切れ　89％
・喘鳴　85％
・持続性咳嗽　65％
・胸痛　54％
・睡眠トラブル　51％

 電話調査：ORC International Telephone CARAVAN® （ March 3-6, 2016 ）の結果
 サンプルは1002名(18歳以上)米国大陸居住者

 National Jewish Health(R)による新しい喘息調査報告 http://njhealth.multimedianewsroom.tv/story.php?id=1150
 

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 息切れのはっきりしない、咳嗽や気管支炎繰り返し症例で喘息患者というのは別に珍しくもない。上記調査は問いかけで「呼吸困難」を自覚することもあるが、初診時訴えで咳嗽だけ、胸部不定愁訴だけってのもある。
 一方、非定型的な症状で喘息と診断した場合患者の側から疑念をもって見られることも多い。その後の薬剤アドヒアランス上、診断に疑念をもたれることはクリティカルな問題で、私などはできるだけ客観的指標、スパイロメトリやNO呼気濃度を提示して診断の妥当性を説明するようにしている。患者によっては、喘息診断即劇的改善が当たり前と思ってる場合も多く、 数日で不満顔で再診する場合、二度と来ない場合などもあり、説明の難しさもある。

大うつ病への全身温熱療法ランダムトライアル

全身温熱療法
https://en.wikipedia.org/wiki/Hyperthermia_therapy

がんや免疫関連に対するオプションとしては長い歴史とおもう、温熱療法
うつに対して全身温熱療法効果あるか？




whole-body hyperthermia (WBH)セッション１回で、鬱症状改善の報告有り

６週間ランダム化二重盲検研究、WBH vs sham condition比較



Whole-Body Hyperthermia for the Treatment of Major Depressive Disorder
A Randomized Clinical Trial
Clemens W. Janssen,  et. al.
JAMA Psychiatry. Published online May 12, 2016. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.1031


介入　単回active WBH vs sham condition( WBHの長さをマッチ化させ、意図的加熱以外は疑似化）

主要アウトカム・測定　介入後Hamiltonうつrating scaleスコア群間差

WBH群　平均(SD)年齢　36.7(15.2)歳 vs sham群 41.47 (12.54）歳

介入直後 sham治療ランダム化されたうち10名(71.4%)がWBH治療と信じ込み、WBH群では15名(93.8%)がWBH治療と信じた
WBH群は、6週間介入後、Hamilotonうつrating scale有意減少
　(WBH vs sham; week 1: −6.53, 95% CI, −9.90 to −3.16, P < .001; week 2: −6.35, 95% CI, −9.95 to −2.74, P = 0.001; week 4: −4.50, 95% CI, −8.17 to −0.84, P = 0.02; and week 6: −4.27, 95% CI, −7.94 to −0.61, P = 0.02)

これらアウトカムはベースライン確率スコアの群間差寄与moderating effect評価後も有意性持続
副事象は両群との概して軽度

米国FDA薬剤安全性情報：非合併症感染者へのキノロン処方制限・厳格化

フルオロキノロン全身投与、錠剤、カプセル剤、注射剤問わず、腱、筋肉、関節、神経、中枢神経系を含む障害発生、時に永続性障害を生じる可能性懸念の結果、安全性情報アップデート


FDA Drug Safety Communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm500143.htm

An FDA safety review has shown that fluoroquinolones when used systemically (i.e. tablets, capsules, and injectable) are associated with disabling and potentially permanent serious side effects that can occur together. These side effects can involve the tendons, muscles, joints, nerves, and central nervous system.

As a result, we are requiring the drug labels and Medication Guides for all fluoroquinolone antibacterial drugs to be updated to reflect this new safety information. We are continuing to investigate safety issues with fluoroquinolones and will update the public with additional information if it becomes available.

専門家向け
Health care professionals should stop systemic fluoroquinolone treatment immediately if a patient reports serious side effects, and switch to a non-fluoroquinolone antibacterial drug to complete the patient’s treatment course.



Moxifloxacin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin extended-release
Gemifloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin


（Garenoxacinは・・・米国承認されてない）




腱炎、腱損傷リスクについて2008年警告
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm126085.htm

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COPDに関して台湾内住民研究後顧的検討によれば・・・

Fluoroquinolones versus β-Lactam/β-Lactamase Inhibitors in Outpatients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Pneumonia: A Nationwide Population-Based Study
Kuan-Yin Lin, et. al.
Published: August 25, 2015http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0136232
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0136232
フルオロキノロン系とβ-lactam/β-lactamase inhibitorは同等の臨床効果

現行UPTODATEによると

リスク要素のないCOPDにおいて、「advanced macrolide or cephalosporin or Doxycycline or Trimethoprim/sulfamethoxazole」をまず処方
ただ、65歳超/FEV1%pred. < 50%/年3回以上の急性増悪/心疾患合併ではFluoroquinolone or Amoxicillin/clavulanate（緑膿菌リスクに配慮して処方）となっている

尿路感染
http://www.chemotherapy.or.jp/guideline/jaidjsc-kansenshochiryo_nyouro.pdf

これでは、真っ先にキノロン処方する罠
↓

大喜利：特定健診・特定保健指導検討会

2016年3月11日　第４回　特定健康診査・特定保健指導の在り方に関する検討会
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000124131.html


「擬陽性」の誤植はまだ許せる・・・


この議論をみると、行き当たりばったりのその場限りの意見交換にしか思えない

費用対効果を真剣に議論するのであれば、システマティック・レビュー＆メタアナリシスをこの会議の正式資料として、できればパブリックにも公表して、広く議論を行い、その上で討議すべき

「検診の意義」についてぶれぶれ・・・


「メタボ（リック・シンドローム）健診」オプションの眼底検査、心電図検査は、その意義を、指針制作したこの会議メンバーすらはっきりしてないというのだから・・・恐れ入る

12誘導心電図の測定について、心電図は虚血性心疾患、脳血管疾患等の該当者・予備群を減少させるためではなく、心疾患の重症化の進展を早期にチェックするという点です。それはよろしいですか。それから、詳細な健診の項目として実施しているが、検査で評価可能な疾患、左室肥大、心房細動等を踏まえて、実施する対象集団をより明確に規定してはどうか、サブグループ化してはどうかということですが。

要するに、現行心電図施行目的は「既疾患」進展チェックにつかうということらしい。それって検診？？？

わらうのが、「2番目の心房細動の問題は非常に重要」

これって、心電図とるまでもなく脈見れば分かるだろ！・・・あほか　こいつ等



眼底検査においては・・・

糖尿病の患者は健診のときに眼底検査をしただけで十分なのか、不十分なのか。その辺りもしっかりと言っていかないと、ご指摘のように見逃しの危険もあるのかなと。眼科医が周辺まで丁寧に見られるのとは違うと。

精度管理の議論さえ結論出てない・・・見切り発車というのがよく分かる




CKD検診を入れ込めれば他はどうでもよいのだろう。結果ありきのくだらない、茶話講談・・・こういうので、国の検診指針が決まっているとは・・・嘆きたくなる

SPIROMICS研究： 拡張剤使用後FEV1/FVC≧0.7の現行・既往喫煙のうち有症状(CAT10以上）の病的意義明らかに

 Subpopulations and Intermediate Outcome Measures in COPD Study (SPIROMICS)：呼吸器症状既往現行喫煙/既往喫煙者において、気管支拡張剤使用後FEV1/FVC以上にかかわらず、COPDと同様な慢性下気道疾患に一致する症状・所見を示す一群がある；preserved EFならず、preserved pulmonary function現行・既往喫煙者という病態が存在

 「拡張剤後FEV1/FVC<0 .7="" p="">「 たばこ既往・現行使用者において、CATという質問紙を用いた問いかけを行い、CAT＜10と≧10で分類し、後者を「BMI、年齢、性別、人種、民族、合併症＜うっ血性心不全、GERD、喘息診断既往＞、小児期喘息診断」といった寄与要素補正の結果急性増悪リスク増加と関連している



Clinical Significance of Symptoms in Smokers with Preserved Pulmonary Function
Prescott G.
Woodruff, et. al., for the SPIROMICS Research Group*
N Engl J Med 2016; 374:1811-1821May 12, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1505971

気管支拡張剤使用後”FEV1/FVC＜0.7”というCOPDの定義
多くの喫煙者たちはこの定義に合致しない


2736名現行・既往喫煙と、非喫煙対照で、CAT（COPDアセスメントテスト）を用い呼吸器症状を計測

呼吸器症状は肺機能温存現行・既往喫煙者で存在
有症状現行・既往喫煙者は無症状現行・既往喫煙者より呼吸器急性増悪発生率平均（　±　SD）高率　(0.27　±　0.67 vs. 0.08　±　0.31 、 0.03　±　0.21 イベント数/年間; 両比較　P ＜　0.001 )

喘息既往有無と関連無く、有症状現行・既往喫煙は、同様比較で、運動制限程度大きく、FEV1・FVC・IC軽度低下、HRCTによる気腫不在気道壁肥厚大

有症状現行・既往喫煙者において、気管支拡張剤使用　42％、吸入ステロイド使用　23％

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スパイロメトリ使用頻度極めて少ない医療機関、中には、呼吸器専門と騙っている・語っている医療機関が存在する。喫煙有無関係なく、慢性咳嗽（遷延化を含め）、呼吸困難（発作性、持続性問わず）などあればCOPDと診断したのかさえあやしいのだが、LAMA使用例を目にすることがある。「くそもみそも診療」が私の周囲では多い・・・と世間一般の悪口

ところで、この「preserved pulmonary function現行・既往喫煙者」に対し、薬物治療は有効なのだろうか？ discussionに"  Clinical trials are needed to determine whether maintenance therapy with bronchodilators or inhaled glucocorticoids will alleviate symptoms and reduce the rate of respiratory exacerbations in this group."とあり、同様問題提起なされている。

時代で、“BMI理想値”は変動？

全死亡率最小のための決定的BMI値は不明

住民レベル、サブグループレベルに依存し推定ばらつき生じる可能性があり、U字型の最小値付近での形状に関心が集まり、これがBMIの健康基準値と大声で叫ぶアホどもをたくさん産生している。
合併疾患要素、疾患によるBMI変化要素などの影響もある。健康一般住民に純化した報告が必要であり、中途参加被検者やフォローアップ中断例なども影響される報告も多い。


この研究は、全死亡率最小と関連するBMI値を住民レベルで30年間検証した報告
仮説として、全死亡最小値関連BMI値は30年間において一般住民で増加しているかの検証


時代で、“BMI理想値”は変動している？　あるいはコホート毎特有の現象？


Change in Body Mass Index Associated With Lowest Mortality in Denmark, 1976-2013
Shoaib Afzal, et. al.
JAMA. 2016;315(18):1989-1996. doi:10.1001/jama.2016.4666.



Copenhagen City Heart Study in 1976-1978 (n = 13 704) and 1991-1994 (n = 9482)
Copenhagen General Population Study in 2003-2013 (n = 97 362)

2014年11月の研究登録までフォローアップされた全例

死亡数

• 1976-1978 cohort 10 624 (78% cumulative mortality; mortality rate [MR], 30/1000 person-years [95% CI, 20-46])
• 1991-1994 cohort 5025 (53%; MR, 16/1000 person-years [95% CI, 9-30])
• 2003-2013 cohort 5580 (6%; MR, 4/1000 person-years [95% CI, 1-10])

がん死亡率を除けば、全死亡率、心血管疾患死亡率、他死亡率は曲線状（U字型）関連

全死亡率最小BMI推定値は、

• 23.7 (95% CI, 23.4-24.3) in the 1976-1978 cohort
• 24.6 (95% CI, 24.0-26.3) in the 1991-1994 cohort
• 27.0 (95% CI, 26.5-27.6) in the 2003-2013 cohort

心血管死亡率最小BMI値推定値は、

• 23.2 (95% CI, 22.6-23.7)
• 24.0 (95% CI, 23.4-25.0)
• 26.4 (95% CI, 24.1-27.4)

他原因死亡率最小BMI値推定値は、

• 24.1 (95% CI, 23.5-25.9)
• 26.8 (95% CI, 26.1-27.9)
• 27.8 (95% CI, 27.1-29.6)

BMI30以上 vs 18.5-24.9 の全死亡率への多変量補正ハザード比は.

• 1.31 (95% CI, 1.23-1.39; MR, 46/1000 person-years [95% CI, 32-66] vs 28/1000 person-years [95% CI, 18-45]) in the 1976-1978 cohor
• 1.13 (95% CI, 1.04-1.22; MR, 28/1000 person-years [95% CI, 17-47] vs 15/1000 person-years [95% CI, 7-31]) in the 1991-1994 cohort
• 0.99 (95% CI, 0.92-1.07; MR, 5/1000 person-years [95% CI, 2-12] vs 4/1000 person-years [95% CI, 1-11]) in the 2003-2013 cohort