果物/野菜値引きインセンティブ：穀類を減らし、野菜果物摂取を促す効果

真の経済的インセンティブの使い方というのはこういうのを言うのだろう



Financial incentives increase fruit and vegetable intake among Supplemental Nutrition Assistance Program participants: a randomized controlled trial of the USDA Healthy Incentives Pilot
Lauren EW Olsho ,et. al.
First published June 22, 2016, doi: 10.3945/​ajcn.115.129320
Am J Clin Nutr　ajcn129320
http://ajcn.nutrition.org/content/early/2016/06/22/ajcn.115.129320.abstract

対象のフルーツ・野菜(FV):TFVs
TFVs購入時30%リベートを受け取るインセンティブ

 Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) の是非検討

これにより平均TFV摂取回帰補正量は、0.24 (95% CI: 0.13 - 0.34 )カップ等量/日増加
全フルーツ・野菜摂取量横断的(AFVs)にも、 0.32 (95% CI: 0.17 - 0.48 )カップ等量/日増加

AFVsとTFVsの差は、(リベートに含まない)100%フルーツジュース購入量増加で説明可能

精製穀類摂取量は、 USDA Healthy Incentives Pilot (HIP)で　0.43 (95% CI: −0.69, −0.16 ) オンス等量低下し、差し引き効果あり

AFV摂取増加/精製穀類摂取減少は、Healthy Eating Index–2010 score改善に寄与　 (4.7 points; 95% CI: 2.4, 7.1 points)

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例えば、地域振興券やふるさと納税でのインセンティブは必ずしも健康的な食生活を促進するものではない 。国あたりが付加的に野菜果物など健康的な食生活を促進するため、さらなるインセンティブを加えれば、健康増進的な施策となるのだろうが・・・


レッドミートやアルコール摂取を促すばかり

抗うつ薬：うつ保有慢性EF低下心不全の重度アウトカム・気分障害改善に有効と言えない

心不全での“うつ”は頻度として多く、臨床的副事象として関連するわけだが、SSRIの長期有効性・安全性は未知

結論から言えば、うつを有する低駆出率慢性心不全患者では、エスシタロプラム治療18ヶ月はプラシーボ対照群に比べてもその治療効果見いだせない



Effect of Escitalopram on All-Cause Mortality and Hospitalization in Patients Wi
th Heart Failure and Depression
The MOOD-HF Randomized Clinical Trial
Christiane E. Angermann,et. al.  for the MOOD-HF Study Investigators and Committee Members
JAMA. 2016;315(24):2683-2693. doi:10.1001/jama.2016.7635.

エスシタロプラム24ヶ月治療で、慢性収縮期心不全・うつ合併患者の死亡率・合併症・気分改善に繋がるかどうか？

2重盲検プラシーボ対照臨床トライアル（ドイツ、16箇所3次医療センター）
2009年3月から2014年2月、NYHA　II-IV心不全、EF45％未満　PHQ-9によるうつスクリーン
DSM-4に基づく構造化臨床インタビューによるうつ診断

介入：エスシタロプラム　10-20mg/日　vs matching　プラシーボ
24ヶ月介入

主要アウトカム・測定：全原因死亡・入院
事前登録二次アウトカムは、治療12週時点での安全性・うつ重症度
（10-item Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (total possible score, 0 to 60; higher scores indicate more severe depression）)


 372名（平均年齢、62歳；女性24％）をランダム化、対象薬剤１回投与以上服用（データ安全性モニタリング委員会の早期中止推奨時）
被検期間中央値: エスシタロプラム 18.4ヶ月(n=185)、プラシーボ群 18.7ヶ月(n=187)
プライマリアウトカム（死亡・入院）は、エスシタロプラム  116 (63%) vs　プラシーボ 119 (64%)：　 (hazard ratio, 0.99 [95% CI, 0.76 to 1.27]; P = 0.92)

Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale sum score 平均は、
エスシタロプラム：ベースライン 20.1 、12週 11.2　 (between-group difference, −0.9 [95% CI,−2.6 to 0.7]; P = 0.26)
安全性パラメータは同等

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別の報告



広範な住民でのSTEMI減少現象とは逆に、STEMI発生はうつ合併患者では減少せず
STEMI＆うつ合併患者ではPCIによる再還流療法をうける患者少ない






治療に抵抗を示すということか・・・

Comparison of Recent Trends in Patients With and Without Major Depression and Acute ST-Elevation Myocardial Infarction
Joshua Schulman-Marcus, et. al.
The American Journal of Cardiology 30 March 2016 3 June 2016 14 June 2016
http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(16)31122-5/abstract

ST上昇型心筋梗塞（STEMI）連続横断解析 (荷重n=3,057.998)：国内入院サンプル(2003-3012年）
うつ比率　5％、 153,180
うつ患者は、女性 (55% vs 37%)、白人に多く(86% vs 78%)、粗死亡率低下と関連(12.0% vs 14.2%; p<0 .001="" all="" br="" for="">経時的に、STEMI頻度はうつ無しの患者では52％減少 (p for trend <0 .001="" br="">しかし、うつ有り患者では不変　(p for trend 0.74)

PCI使用増加全群で研究期間中通して増加　 (p for trend <0 .001="" br="">うつは、PCI補正オッズ低下と相関　(odds ratio 0.90, 95% 信頼区間 0.89-0.92, p<0 .001="" br="">

海産物・植物由来のω−３バイオマーカー：冠動脈性心疾患リスク低下と相関

海産物・植物由来のω−３脂肪は初回の冠動脈性心疾患リスクと関連性があるか？

上記食物由来バイオマーカーでその関連性を検討

結論から言えば、心発作リスク低下とある程度関連


ω-3 Polyunsaturated Fatty Acid Biomarkers and Coronary Heart Disease
Pooling Project of 19 Cohort Studies
Liana C.　Del Gobbo, et. al.; for the Cohorts for Heart and Aging Research in Genomic Epidemiology (CHARGE) Fatty Acids and Outcomes Research Consortium (FORCe)
JAMA Intern Med.
Published online June 27, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.2925

2014年までの19研究:前向き(コホート、nested症例対照)、後顧的研究:ω3バイオマーカー(血液、組織)と確定CHD

45637重複無し16ヶ国症例、CHD総数7973、致死CHD2781、非致死性MI7157
総血中ω3、燐脂質、コレステロールエステル、脂肪組織
メディアン年齢　59歳(range 18-97歳)
多変量解析連続1-SD増加毎、ω3バイオマーカー ALA、DPA、DHAは致死性CHDリスク低下と相関
相対リスク (RRs) はそれぞれ、ALA　 0.91 (95% CI, 0.84-0.98)、DPA　0.90 (95% CI, 0.85-0.96)、DHA　0.90 (95% CI, 0.84-0.96)
DPAは総HCDリスク低下と相関するが、以下は相関せず:　, ALA (RR, 1.00; 95% CI, 0.95-1.05), EPA (RR, 0.94; 95% CI, 0.87-1.02), DHA (RR, 0.95; 95% CI, 0.91-1.00)
非致死性MIとの有意相関明確ではない
燐脂質・総血中で関連は一般的に強い
三次元スプラインで、量反応の非線型関係エビデンス認めず

ALLHAT研究：ACE阻害剤の伝導系障害抑制効果

右脚ブロック・左脚ブロックといった伝導障害は、心血管合併症・死亡率増加と関連。

ACE阻害剤の、抗線維化・抗炎症性特性が、合併症・死亡率と関連する心臓伝導障害の予後改善効果をもたらす

Effect of the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) on Conduction System Disease
Thomas A. Dewland, et. al. ; for the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Collaborative Research Group
JAMA Intern Med. Published online June 27, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.2502

 ALLHAT研究二次解析：623北米センターのデータ
 21004名、55歳以上高血圧・1つ以上の心リスク合併者

 2年毎フォローアップ：心電図評価

 21004(男性 11758[56.0%]；平均[SD]年齢 66.6 [7.3]歳）、フォローアップ平均(SD) 5.0 (1.2)年間
伝導障害発症：1114、左脚ブロック 389、　右脚ブロック 570、 心室内伝導障害 155


クロルタリドンに比べ、リシノプリル割り当ては有意に伝導障害19％減少　 (ハザード比 [HR], 0.81; 95% CI, 0.69-0.95; P = .01)
アムロジピン治療は、伝導障害アウトカムイベントに有意差認めず　 (HR, 0.94; 95% CI, 0.81-1.09; P = .42)
同様に、プラバスタチン治療は、通常の抗高脂血症治療と比較して疾患補正発生率に影響を与えない　 (HR, 1.13; 95% CI, 0.95-1.35; P = .18)
加齢ほど　(HR, 1.47; 95% CI, 1.34-1.63; P < .001)、男性 (HR, 0.59; 95% CI, 0.50-0.73; P＜ .001)、白人(HR, 0.59; 95% CI, 0.50-0.70; P＜ .001)、糖尿病 (HR, 1.23; 95% CI, 1.07-1.42; P = .003)、左室肥大 　(HR, 3.20; 95% CI, 2.61-3.94; P＜ .001)も独立して、伝導系疾患リスク増加と関連

COPD高齢者：薬物療法アドヒアランス うつ状態の役割

COPD診断後6ヶ月の薬物療法trajectoryがかなり重要
診断後うつ診断は20％、その場合アドヒアランス低下


Adherence to Maintenance Medications among Older Adults with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The Role of Depression
Jennifer S.
Albrecht, et. al.
Annals ATS.
First published online 22 Jun 2016 as DOI: 10.1513/AnnalsATS.201602-136OC
http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1513/AnnalsATS.201602-136OC

序文：COPD患者のにおいて、うつは最も多い疾患だが、認識されないそして治療されない併発症である
うつは、他の病態、糖尿病などの薬剤のアドヒアランス低下と関連するとされるが、COPD薬剤使用の評価とアドヒアランスに関して研究不十分

目的 : COPD維持薬物療法アドヒアランスにおけるうつのインパクト評価：新規COPD診断Medicare受益者国内代表サンプルに於ける評価 

方法：Medicare運営請求５％サランダムンプル、２００６年から２０１０年COPD診断受益者
２年間継続的メディケア：パートA、B、Dカバー、診断後COPD維持薬物２回fill以上
ICS、LABA、長時間作動抗コリン剤処方fill検討にて１回目fill時開始アドヒアランス計算
一般化推定方程式を用いたうつ新規エピソードを関数としてCOPD維持治療薬のアドヒアランスをモデル化 

測定・主たる結果：プライマリアウトカムはCOPD維持治療薬アドヒアランスで、良好服薬アドヒアランス（PDC［ proportion of days covered；ある期間に実際に処方された日数の比率］）を測定、 暴露指標はうつ。
COPDとうつは、Part A, Part Bデータの診断コードで評価

社会住民指標、臨床マーカー（併発症、COPD重症度、うつ重症度を含む）を共役要素とする
登録クライテリア合致31,033名の受益者のうち、COPD診断後うつ診断　6227(20%)
COPD維持薬物療法の月毎平均アドヒアランスは、初回fill後57％がピークで、6ヶ月後35％と現象Sル
補正回帰モデルで、うつは、COPD維持薬物療法のアドヒアランス低下と相関　 (OR 0.93; 95% CI 0.89, 0.98)

結論：うつ新規エピソードは、高齢者COPD管理のための維持療法アドヒアランス低下と関連
COPD成人治療者側は、うつ発症に注意し、特にCOPD診断6ヶ月間に留意し、ベストな臨床アウトカム確実するために患者のCOPD薬物療法処方アドヒアランスをモニターすべき

Average Three Month Rolling Adherence to COPD Maintenance Medications Over Time by Depression Status

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「精神科治療の進め方」という本をみると「現代は「うつ」の患者が増え、うつ病概念も拡大し拡散してしまっている。かつては、（一過性の）心因性の抑うつ状態とされた患者も、現代のうつ病概念では「うつ病」とされるようになっている。こうした状況で・・・・抑うつ＝抗うつ薬とは考えなくなった」と記載されている。


精神科の先生方も、COPDの「うつ」のなかに、「心因性」抑うつがどれほど存在しているのか、また、介入の仕方に違いがあるのか・・・そういうものを知る必要がある


 うつ・不安に関しては・・・再入院率をふやす

30日以内再入院率は、うつ、不安、精神病、アルコール依存、薬物依存がその悪化要素
Association of Psychological Disorders With 30-Day Readmission Rates in Patients With COPD.
Gurinder Singh, et. al.
Chest, 2016; 149 (4): 905 DOI: 10.1378/chest.15-0449
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=2411212

米国：インフルエンザ鼻スプレーワクチン：非承認

ACIP votes down use of LAIV for 2016-2017 flu season
http://www.cdc.gov/media/releases/2016/s0622-laiv-flu.html


CDCワクチン助言委員会(ACIP)は、弱毒化生インフルエンザワクチン(LAIV) 2016-2017インフルエンザシーズンでの使用について"should not be used"という決定


５月後半２歳から１７歳の子供で２０１５-２０１６年シーズンの有効性予備データ検討

• FluMIST有効性３％(95% CI, -49% - 37%)：予防効果無しと判断
• 一方、不活化ワクチン（IIV:従来のワクチン）はVE 63% (52% - 72%)

日本での「フルミスト」認可どうするんでしょ？
https://goo.gl/RusSkd

chrono-nutritionと心血管代謝への影響

chrono-nutrition(1986年、フランス　Delabois)提唱

その後、定期的食事摂取と心臓代謝併発症との関連性研究は乏しい
今こそ、この方面が注目されるべきという話に・・・


Conference on ‘ Roles of sleep and circadian rhythms in the origin and nutritional management of obesity and metabolic disease ’ Symposium 3: Importance of meal timing
http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FPNS%2FS0029665116000239a.pdf
Proceedings of the Nutrition Society The Joint Winter Meeting between the Nutrition Society and the Royal Society of Medicine held at The Royal Society of Medicine, London on 8 – 9 December 2015



 2つのRCT介入：2週間規則的食事　vs 不規則食事パターンで
ピークインスリン低下
空腹時総コレステロール、LDLコレステロール低下
が示された。肥満、やせともに同様パターン。

42. Farshchi HR, Taylor MA & Macdonald IA (2004)
Regular meal frequency creates more appropriate insulin sensitivity and lipid pro files compared with irregular meal frequency in healthy lean women. 
Eur J Clin Nutr 58 , 1071 – 1077.  

43. Farshchi  HR,  Taylor  MA  &  Macdonald  IA  (2005)
Beneficial metabolic effects of regular meal frequency on dietary thermogenesis, insulin sensitivity, and fasting lipid pro files in healthy obese women.
Am J Clin Nutr 81 ,16 – 24.

その後2016年　Potらの前向きコホート、Wennbergらの前向きコホート

Pot GK, Hardy R & Stephen AM (2016)
Irregularity of energy intake at meals: prospective associations with the metabolic syndrome in adults of the 1946
British birth cohort.  Br J Nutr 115 , 315 – 323. 

食事エネルギー摂取データのばらつきは、 １０-１７年後心臓代謝スコアと相関
３６歳時点での昼食のエネルギー摂取量ばらつき、食事間のばらつきは１７年後のメタボリックシンドロームのリスク増加（OR 1.42; 95% CI, 1.05 - 1.91、 1.35; 95% CI, 1.01 - 1.72)
４３歳時点で、朝食不規則摂取は１０年後のメタボリックシンドローム、BMI、腹囲径、拡張期血圧増加と関連(OR 1.53; 95 % CI 1.15, 2.04、1.66; 95 % CI 1.31, 2.10、 1.53; 95 % CI 1.23, 1.9、 1.42; 95 % CI 1.13, 1.78)

Wennberg M, Gustafsson PE, Wennberg P et al . (2016)
Irregular eating of meals in adolescence and the metabolic syndrome in adulthood: results from a 27-year prospective cohort. 
Public Health Nutr 19 , 667 – 673.

１６歳時点での不規則な食事習慣は、４３歳時点でのメタボリックシンドローム誘導を高める（オッズ比 1.74; 95%信頼区間 1.12 - 2.71)
ただ、それは、１６歳時点の不健康ライフスタイルの併存にて説明可能ではある。 

１６歳時点での朝食不摂取のみが４３歳でのメタボリックと相関し、昼食・夕食などのパターンとは相関しないし、１６歳児のライフスタイルと相関する
 

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摂食量のばらつき、特に、朝食のばらつきは、その後のメタボリックシンドロームや肥満、血圧などへ影響を与えるのかもしれない


ところで、医者や栄養士や、自称物知り屋さんたちの言うことって、根拠無いことが多くて困る。　誰かがキャッチーなフレーズを使い始めると右へならえと暴走し始める。