内科開業医のお勉強日記

2018年1月18日木曜日

ketogenic diet (not low carb. diet)

関連：
Alternate-day fasting (ADF) ：隔日飢餓法は通常のダイエットと減量効果差みとめず
http://kaigyoi.blogspot.jp/2017/05/alternate-day-fasting-adf.html

疑似断食：diet that mimics fasting (FMD)にて若返り、健康寿命促進？
http://kaigyoi.blogspot.jp/2015/06/diet-that-mimics-fasting-fmd.html

低炭水化物ダイエット(low-carb. diet)ではなく、ketogenic dietと呼称し、減量と2型糖尿病への影響を記載した、今夏　full-time take upされる、25名の厳格コントロール食事研究のperspective記事

Interest in the Ketogenic Diet Grows for Weight Loss and Type 2 Diabetes
Jennifer Abbasi
Article Information
JAMA. 2018;319(3):215-217. doi:10.1001/jama.2017.20639

生理学的adaptationが明らかになる？

食欲抑制作用は未知の部分だが、脂肪や蛋白の“充足感”、食欲調整ホルモンへの影響、ケトン体の飢餓抑制直接作用、他の要素が考えられる。ケトン産生性食品は他の食事への影響を与えないのかもしれない。低脂肪食では代謝が400 kcal/dこすほど緩徐化するが、極低カロリー食へ代謝速度減少有意差無し。カロリーの質が、カロリー燃焼の量へ影響を与えている可能性あり（JAMA. 2012;307(24):2627-2634. doi:10.1001/jama.2012.6607）

米国民では炭水化物の比率は約55％、日本ではそれ以上と想定される。
オリジナルである Atkins dietでは蛋白を強調し、脂肪を制限した。しかし、蛋白は結局グルコースへ転換され、ケトーシスになりにくい。ケトン産生生食では、蛋白制限主体がwell-formulatedとされる。
ケトン産生食は空腹感少ない (obesity review Volume 16, Issue 1 Pages 64–76 2014)
34名肥満60-75歳男女、8週間ランダム化トライアルで、ケトン産生食で体脂肪の9.7% vs 低脂肪食ではわずか2.1％減少、3倍もの内臓脂肪減少効果を示した ( FASEB J. Published Online:1 Apr 2017Abstract Number:lb320 )。

ケトン産生食は減量だけでなく、インスリン感受性、2型糖尿病改善への役割も (Ann. Int. Med. 2005; 142(5); 403-411、 Nutrition & Metabolism 2005 2:34)

TG、HDL、腹囲、血圧への好影響 ( Arch Intern Med. 2010;170(2):136-145. )の可能性

安全性の問題：高北緯の住民では歴史的にも炭水化物食比率低く、それでも問題になってなかったし、抗痙攣治療としてのケトン食でも問題になってない(J Acad Nutr Diet. 2017 Aug;117(8):1279-1292. )。一般的には安全と言って良いと、Heymfield。

"keto flu"の症状、lightheadedness、dizziness、疲労感、運動困難、睡眠不良、便秘が数日から数週間集積的に生じるのが最も多い副作用。

2018年1月17日水曜日

COPDリハビリテーション後スーパーバイズ下運動継続で医療社会資源消費減少をもたらす

最近紹介した論文

COPD：呼吸リハビリテーションの効果・継続性と生存率の関連性
http://kaigyoi.blogspot.jp/2018/01/copd.html?q=COPD

方法、結論は微妙に異なるが、呼吸リハビリテーション・運動継続性の重要性認識という面では同じ

呼吸リハビリテーション後の"supervised maintenance exercise"は、通常のケアを続けるだけより、COPD医療ソース消費を減らすことができる

システマティックレビュー・メタアナリシス

Efficacy of supervised maintenance exercise following pulmonary rehabilitation on health care use: a systematic review and meta-analysis
Authors Jenkins AR, et al.
International Journal of COPD — | January 16, 2018
Published 10 January 2018 Volume 2018:13 Pages 257—273
DOI https://doi.org/10.2147/COPD.S150650

8トライアル(COPD 790名)：登録クライテリア合致、6つのデータ

supervised maintenance exerciseは通常ケアに比べ、１回以上の呼吸器疾患原因入院経験リスクを有意に減少　 (リスク比 0.62, 95% 信頼区間 [CI] 0.47–0.81, P<0 .001="" p="">

メタアナリシスで、supervised maintenance exerciseにより１回以上の呼吸器疾患原因入院経験リスクの臨床的有意減少 (比率比 0.72, 95% CI 0.50–1.05, P=0.09)、急性増悪の全般低下 (リスク比 0.79, 95% CI 0.52–1.19, P=0.25)、死亡率低下 (リスク比 0.57, 95% CI 0.17–1.92, P=0.37)

2018年1月16日火曜日

クレメジン速崩錠　・・・　新薬扱い？

クレメジン速崩錠　・・・　新薬扱い？

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/3929003F1020_1_01/

クレメジンに関しては、ご承知の通り、「後発品」が必ずしも同等でないという問題

http://www.nihs.go.jp/drug/ecqaged/shiryou4-1-2.pdf

上記問題に関わらず、保険者の中には、同等だからと「後発品ごり押し」問題がある

“インドキシル硫酸”との同等性示す“速崩”は先発品扱い・・・って矛盾してないか？

長期処方可能という話も・・・

糖尿病：空腹時血糖至適値　45歳未満とそれ以上で異なる

韓国からの報告

空腹時血糖と死亡率の関連性を年齢世代毎に検討
36万名弱既知糖尿病成人

Fasting Glucose and All-Cause Mortality by Age in Diabetes: A Prospective Cohort Study
Sang-Wook Yi, et al.
Diabetes Care 2018 Jan; dc171872. https://doi.org/10.2337/dc17-1872
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/01/03/dc17-1872

U-カーブ関連性
空腹時血糖は 90-130 mg/dLで死亡率最小、例外は18-44歳区分( 〜 89-95 mg/dLで最小）

空腹時血糖区分( <65 1.09="" 1.12="" 1.31="" 1.46="" 140="" 170="" 65="" 75="" and="" dl="" mg="" nbsp="" p="">

結論：若年者を例外にして、生存率にとって糖尿病未知成人比較最適な空腹時血糖が存在す
厳格すぎる血糖コントロールでも若年成人ではpremature deathを軽減する
低血糖 (<65 170-199="" dl="" mg="" p="">空腹時血糖(65-84 mg/dL)のリスクは、140-169 mg/dLに相当

心不全高齢者：高尿酸血症は予後悪化推定要素

尿酸のもつradical scavenger作用から功罪の“功”を主張する場合もある。

高尿酸血症は心不全患者で多く観察されるが、腎臓の排泄障害、xanthine oxidaseの活動性亢進などが関与していると考察されている。後者では組織低酸素、筋肉の異化亢進など由来と思われ、毒性オキシダント種の生成促進故に結果的に尿酸高値の可能性あり

こと、心不全患者では、やはり高尿酸血症は予後因子悪化の予測要素

ただし、高尿酸血症治療の予後への影響に関しては言及されてないと思う。
（そもそも日本の高尿酸血症治療はワールドワイドからかけ離れているし・・・）

Elevated serum uric acid concentration at discharge confers additive prognostic value in elderly patients with acute heart failure
Stefano Coiro, et al.
Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases
https://doi.org/10.1016/j.numecd.2017.12.009
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S093947531730323X

“高尿酸血症心不全へのアロプリノール”否定的論文
↓
ランダム化トライアル：心不全予後と酸化ストレスの関係から、高尿酸血症心不全患者へのxanthin oxidase阻害剤トライアル
アロプリノールにより、24週目生存率・心不全悪化、患者全般評価をプライマリアウトカム改善するか？　セカンダリアウトカムはQOL、準最大運動膿、左室駆出率

Effects of Xanthine Oxidase Inhibition in Hyperuricemic Heart Failure Patients: The Xanthine Oxidase Inhibition for Hyperuricemic Heart Failure Patients (EXACT-HF) Study.
Circulation. 2015 May 19;131(20):1763-71. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014536. Epub 2015 Apr 14.
http://circ.ahajournals.org/content/131/20/1763.long

2018年1月15日月曜日

「風疹」診断後“直ちに”届け出、「百日咳」：診断医師全員届け出7日以内

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 12 条第1項及び第 14 条第2項に基づく届出の基準等について(一部改正)
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000189984.pdf

第二改正の概要
1 「第6 五類感染症」の「百日咳」の項を全数把握疾病の項目に移動し、「(2)臨床的特徴」、「(3)届出基準」及び「(4)届出のために必要な臨床症状」の表現を適正化するとともに、別記様式5-20 に「百日咳発生届」の様式を追加する。

後鼻腔拭液　LAMP法
http://uwb01.bml.co.jp/kensa/search/detail/3504501

「小児呼吸器感染症診療ガイドライン」2017　・・・　これを「成人」でも守れと言いながら、有料コンテンツ

百日咳の診断基準（「小児呼吸器感染症診療ガイドライン2017より）

(A)1歳未満
臨床診断例　咳があり（期間は限定なし）、かつ以下の特徴的な咳、あるいは症状を1つ以上呈した症例

吸気性笛声

発作性の連続性の咳嗽

咳鰍後の嘔吐

無呼吸発作（チアノーゼの有無は問わない）

確定例

臨床診断例の定義を満たし、かつ検査診断陽性

臨床診断例の定義を満たし、かつ検査確定例と接触があった例

(B)1歳以上の患者（成人を含む）
臨床診断例　1 週間以上の咳を有し、かつ以下の特徴的な咳、あるいは症状を 1つ以上呈した症例

吸気性笛声

作性の連続性の咳鰍

咳嗽後の嘔吐

無呼吸発作（チアノーゼの有無は問わない）

確定例

臨床診断例の定義を満たし、かつ検査診断陽性

臨床診断例の定義を満たし、かつ検査確定例と接触があった例

(C)検査での確定
(1) 咳発症後からの期間を問わず、百日咳菌の分離あるいはPCR法またはLAMP法において陽性
(2) 血清診断：百日咳菌－IgM/IgA抗体およびPT-IgG抗体価

2 「第6 五類感染症」の「風しん」の項における「(2)臨床的特徴」及び「(4)

届出のために必要な要件」の表現を適正化するとともに、「(3)届出基準」の届出期限を「直ちに」に変更する。また、別記様式5-21「風しん発生届」の検査方法の表現を適正化する。

SPRINT試験：降圧剤の薬剤クラス数増加ほど降圧効果、心血管イベント減少効果

SPRINT試験を用いた解析

薬剤クラス数増加することで降圧効果・心血管イベント減少効果が認められなければ、より厳格な降圧治療に対して疑念さえもたれてしまう。

そこで　多変量補正法と操作変数法による因果関係推定により、降圧剤の薬剤クラスを増加させた場合の"incremental effect"推定

これが確認された

Incremental effects of antihypertensive drugs: instrumental variable analysis
Adam A Markovitz et al.
Author affiliationsBMJ 2017; 359 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5542 (Published 22 December 2017)

適応による共役要素無補正標準多変量モデルで、新規クラスから降圧剤追加により、収縮期血圧低下は軽度 (- 1.3 mm Hg, 95% 信頼区間 -1.6 〜 -1.0）、重大心血管イベントにおいては差を認めず ( 1000人年対絶対リスク 0.5 95% 信頼区間 -1.5 〜 2.3)

一方、操作変数法では臨床的有意的降圧効果を認める(絶対的リスク (−14.4 mm Hg, −15.6 〜 −13.3) 、重大心血管イベントも減少 (絶対的リスク -6.2, -10.9 〜 -1.3)

収縮期血圧のincremental reductionは、既に、0、1、2、3薬剤クラス以上からの追加でもその影響は大きく、不変である。

これら知見は、サブグループ横断的に認める

他の降圧剤の薬剤クラス追加は、副事象増加に関しては、標準変数、操作変数法とも相関せず

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