PRISm：経時変化 GOLD stage 0より予後悪い

PRISm:Preserved Ratio Impaired Spirometry

Proportionate reductions in the forced expiratory volume in the first second (FEV1) and forced vital capacity (FVC) on spirometry, variably referred to in the medical literature as “restrictive”, “GOLD-unclassified”(1), “non-specific”(2), or Preserved Ratio Impaired Spirometry (PRISm)(3) patterns,

この部分

Respiratory Research201415:89
https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-014-0089-y




Longitudinal Phenotypes and Mortality in Preserved Ratio Impaired Spirometry in the COPDGene Study
AJRCCM: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201804-0663OC?af=R


序文:  拘束性肺障害あるいはGOLDの分類不能スパイロメトリの代替名として知られているPreserved Ratio Impaired Spirometry (PRISm)の疾病罹患率と重要性は明確化に伴い、横断的リスク要素としての知識体として拡大しているが、縦断研究が少ない。


目的: PRISm現行喫煙・既往喫煙社の肺機能、レントゲン特性、死亡率の変化の縦断的パターン検証

方法: 現行・既往喫煙、４５−８０歳、 COPDGene (phase 1, 2008–2011)登録、５年間フォローアップにて再度検証 (phase 2, 2012–2016)
アンケート、スパイロメトリ、胸部CT、６分間歩行距離を両研究受診時施行
ベースライン特性、肺機能直軸変化、死亡罹を気管支拡張剤吸入後評価：: PRISm (FEV1/FVC < 0.7 and FEV1 < 80%), GOLD0 (FEV1/FVC > 0.7 and FEV1 > 80%)、GOLD1–4 (FEV1/FVC < 0.7)


測定項目と主な結果: PRISmの罹患率はphase 1とPhase 2と一致 (12.4–12.5%)
PRISm症例は肺機能カテゴリーへ移るか、他のカテゴリーからうつってきたものが一定数
Phase 1でのPRISｍ症例は、GOLD0へ移行:22.2%、GOLD1-4へ進行:25.1%

phase 1、phase 2ともにPRISmの症例では、 stable GOLD0 spirometryと比べ、FEV1減少率 (−27.3 ± 42.1 vs. −33.0 ± 41.7 ml/yr) 、正常CTでの比較a  (51% vs. 52.7%)

逆に、PRISm発症で、肺機能減少加速

phase 1でのPRISmはGOLD0に比べ死亡率高度、GOLD1-4群に比べ相対的に低くはある



結論: PRISm罹病率は高く、死亡率増加と相関、他の病相へ（から）の移行状態が存在。長軸的変化（進行）特性について注目が必要。

チェックポイント阻害剤でも潜在性結核感染対応すべき？

オプジーボ、キイトルーダなどチェックポイント阻害剤に潜在性結核感染対応必要か？

Implications of tuberculosis reactivation after immune checkpoint inhibition
Paul T Elkington , et al.

AJRCCM Articles in Press. Published on 24-August-2018 as 10.1164/rccm.201807-1250LE

https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201807-1250LE


PD-1はPD-L1、PD-L2のリガンド結合する細胞表面マーカーで、免疫トレランスを維持する機能。腫瘍の免疫寛容を解消し悪性疾患免疫を介するコントロールを可能にする治療に阻害剤が用いられる。本来なら抗PD-1療法で結核への宿主コントロールを改善と考察されていた
メカニズム的には免疫チェックポイントシグナル化は、結核肉芽腫内で免疫ホメオスタシスを保持、過剰の炎症を抑制し、破壊や空洞を抑制するはず。


原文だが

A rapid T cell-driven immune activation could lead to greater recruitment of permissive monocytes or neutrophils to TB granulomas, which are thought to be deleterious in TB (1). Alternatively, this augmented immunity may result in increased cytotoxicity or matrix-metalloproteinase-driven extracellular matrix destruction, which favours Mtb growth and leads to transmission of infection (4).

急速なT細胞駆動免疫活性化が、結核肉芽腫へ単球好中球が歯止めがかかってた状態から急激に移行し、結核の進行を生じさせると考えられる。この免疫反応促進は細胞毒性、メタロプロテイネース駆動細胞外基質破壊を生じ、結核菌増殖となり、感染性を増すこととなる

ということで、異端の提言となっている。

海洋珪藻とRSVによる成人ARDS

喫煙歴(10 pack-year)が気になるが、ダイビングや登山などアウトドア活動性高い５６歳男性
７日間の発熱と進行性呼吸困難、低酸素呼吸不全
CTにて両側のdenseなコンソリデーション

PCRにてRSウィルス＋、BALF中 large, round, unicellular microorganisms with a thick and radiated capsule （厚い放射状capsuleを伴う大型円形単細胞性微生物）
marine diatom 海洋珪藻 compatilbeだそうだ

58日後退院

海洋藻毒素：Marine algal toxinは、ヒトへの健康障害、シーフード食用が多いが、時にエアゾル化毒素(brevetoxin)気道暴露による障害を生じる
マナティで、肺鬱血、肺出血、浮腫記載病変(Bossartら）あるもbrevetoxicosisの肉眼的・組織学的影響は不明。
海洋珪藻とRSVが成人ARDSの原因となったと筆者等


Acute Respiratory Distress Syndrome Potentially Caused by Respiratory Syncytial Virus and a Diatom
 Silvio A. Ñamendys-Silva , et al.
All AJRCCM Issues Vol. 198, No. 11 | Dec 01, 2018
 https://doi.org/10.1164/rccm.201802-0345IM       PubMed: 30134113
 https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201802-0345IM

---

ダイビングや海岸・海近辺の海洋海藻ヒューム吸引後のARDSでは、今後、参考になる症例かもしれない

そういえば、東日本大震災の時「粉じん吸入で肺炎」との記載あるようだが、一部こういったことも考えられるのかもしれない
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsrcr/22/3/22_340/_pdf

SACRA研究：2型糖尿病＋高血圧：SGLT2i追加による夜間/家庭/診察血圧の低下効果

自治医科大学からの報告

エンパグリフロジンを既存降圧治療に追加することで、24時間・家庭血圧を含む血圧値広範に有意減少
心血管疾患アウトカム効果が推定されるほど臨床的に明らかな減少効果であろう・・・と


遺伝的に塩感受性高く塩分摂取量の多い日本人のみの被検者
EMPA-REG OUTCOMEトライアルのアジア人被検者でも全体と同等かそれ以上のベネフィット認められ、今回これに一致した結果。
一般に夜間高血圧は塩感受性の臨床的phenotypeで、SGLT2阻害剤の降圧効果現れやすいと考えられた

---

SGLT-2阻害剤は、ブドウ糖尿排泄促進による経口血糖降下薬で、降圧効果・減量作用も認める。EMPA-REG OUTCOME trialでは２型糖尿病(T2DM)と心血管疾患高リスク対象においてエンパグリフロジンは対プラシーボ比較において、心血管・全死亡率、心不全関連入院、糖尿病性腎症発症抑制効果を示した。診察室血圧は減少したが、２４時間血圧（夜間、早朝期を含め）への影響は不明であった。特に夜間高血圧、non-dipper パターンは、高血圧患者だけでなく一般住民でも、非虚血性心不全を含めた心血管疾患予測要素である。

２型糖尿病・夜間高血圧コントロール不良患者対象に、持続血圧測定(ABPM)を用い、既存降圧治療へのエンパグリフロジン追加効果


The SGLT2 inhibitor and Angiotensin receptor blocker (ARB) Combination theRapy in　pAtients with diabetes and uncontrolled nocturnal hypertension (SACRA) study

SGLT2阻害剤はT2DM及び高血圧患者で一定の重要なベネフィット認め、24時間血圧を特定の患者群で


24-Hour Blood Pressure-Lowering Effect of an SGLT-2 Inhibitor in Patients with Diabetes and Uncontrolled Nocturnal Hypertension: Results from the Randomized, Placebo-Controlled SACRA Study
Kazuomi Kario , et al.
29 Nov 2018
Circulation.10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037076
open access: https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037076

２０歳以上、T2DM HbA1c 6%以上10％未満、座位診察室血圧 収縮期130-159 mmHg/ 拡張期 80-99 mmHg、ランダム化5日前夜間血圧 午前2時、3時、4時 収縮期血圧 115 mmHg以上を夜間高血圧[HBPM]; HEM-7080-IC; Omron　Healthcare Co., Ltd., Kyoto, Japan)

コントロール良好な非肥満高齢患者 132名；平均年齢 70歳、 BMI 26)

エンパグリフロジンでは有意にベースライン比較夜間収縮期血圧低下するもプラシーボ低下なし ;  (–6.3 mmHg; p=0.004);ベースラインからの差の群間差 –4.3 mmHg (p=0.159)

昼間、24時間、朝家庭内、診察収縮期血圧は12週時点で、エンパグリフロジンでは有意にプラシーボに比べ低下　 (各々　–9.5, –7.7, –7.5 and –8.6 mmHg; all p＜0.002)


体重、糖化Hb減少の群間差は有意だが、小さい　(–1.3 kg and –0.33%; both p<0 .001="" p="">
4週時点でNT-pro-BNP値は、エンパグリフロジン群で有意に減少 (– 12.1%; p=0.013); ANP値も4週目、12週目で減少　(–8.2% [p=0.008] 、–9.7% [p=0.019])

研究期間中の降圧剤の変更は群間に有意な差を認めず
<0 .001="" p="">
<0 .001="" p="">
<0 .001="" p="">

---

BMJ誌：熱帯・亜熱帯地域の急性鑑別不能発熱の評価と管理

専門家でないとなじみがないが・・・


Assessment and initial management of acute undifferentiated fever in tropical and subtropical regions
BMJ 2018; 363
doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4766 (Published 29 November 2018)







Mnemonic MA-ESR lists the five main disease groups that cause acute undifferentiated febrile illnesses

• Malaria—Including all malaria due to Plasmodium falciparum, P vivax, P ovale, P malariae, P knowlesi
• Arboviral infections—Such as dengue, chikungunya, Japanese encephalitis, Zika, yellow fever
• Enteric fever—Due to Salmonella enterica serovar Typhi and Paratyphi A, B, C
• Spirochaete infections—Such as leptospirosis and tick-borne or louse-borne relapsing fever
• Rickettsial infections—Including scrub typhus, murine typhus, spotted fevers

---

ESRが赤沈の略号だから、”まあ赤沈”だから覚えやすい？

アーボウィルス：デング熱、チクングニア熱、日本脳炎、ジカ熱、黄熱、スピロヘータ属：レプトスピラ症、ダニ・シラミ媒介再帰熱

慢性呼吸困難に対するホリスティック・サービスに関するシステミック・レビュー

ホリスティック・サービスって日本では導入難しいというか、”ホリスティック”という命名が既に資格商売や看板お題目にされている気がする。”スピリチュアル”という要素のためか、他宗教的な日本では混沌としやすい状況が状況を難しくしていると思う。

スピリチュアルな救いを求めるのは日本人でも同様で健全な"holistic health"や"holistic nursing"は利用者にとって効果があり、サービス提供者にとって構成的教育的効率的であることを願う

ナイチンゲールから元々宗教的であったナーシング、その後のパラダイム・シフトはどうだったのか、問い直す必要があるだろう。

The word 'holism' or 'holistic view' is not a MeSH-term in the PubMed database while 'holistic health' and 'holistic nursing' were defined as follows [6]:
Florence Nightingale was the first nurse to emphasize the significance of holistic care.[7] The philosophy of holistic care is based on unity and a humanistic view of the patient.[6] A holistic paradigm has been present in the healthcare systems of many cultures,[3] and it can be used in every area of nursing care, such as medical-surgical nursing, mental health nursing, obstetric nursing, pediatric nursing, and public health nursing.[8] Patients of all races and religions have the right to receive holistic care;[2] nevertheless, few patients are provided with it.[9]

Indian J Palliat Care. 2017 Jan-Mar; 23(1): 71–80.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5294442/



前置きはさておき、慢性呼吸困難に対するホリスティック・サービスに関するシステミック・レビュー


Holistic services for people with advanced disease and chronic breathlessness: a systematic review and meta-analysis
Lisa Jane Brighton, et al.
Thorax https://thorax.bmj.com/content/early/2018/11/15/thoraxjnl-2018-211589

息切れは進行性疾患にある高率に存在する苦しい症状で、病状悪化の指標。集約的緩和ケアで描かれるホリスティック・サービスはこれらのグループで開発されている。システミック・レビューをアウトカム、経験、治療構成要素について検証

3239の記録の結果、18の異なるサービス37記事
多くは胸腔のがん、緩和ケアスタッフを含み、4−6週間のうち4−6回のコンタクト
頻用介入は呼吸テクニック、心理学的サポート、リラクセーションテクニック

メタアナリシスにて呼吸困難のNumeric Rating Scale distressで減少　 (n=324; mean difference (MD) −2.30, 95% CI −4.43 to −0.16, p=0.03)、Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) depression score減少 (n=408, MD −1.67, 95% CI −2.52 to −0.81, p<0 .001="" p="">
統計学的非有意効果としては Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) mastery (n=259, MD 0.23, 95% CI −0.10 to 0.55, p=0.17) と HADS anxiety score(n=552, MD −1.59, 95% CI −3.22 to 0.05, p=0.06)

患者もケア担当者も、テイラー化された教育、自己管理介入、専門性の高いスタッフ提供の患者中心、確たるケアを評価

しかし、健康状態、QOLに効果観察されず、肺機能周囲はmixed evidence(可否存在）


慢性の息切れへのホリスティック・サービスは進行期疾患患者の苦悩を軽減し、不安・うつの心理学的アウトカムを改善する可能性ある
これらサービスの治療的要素はシェアされるべきで、臨床的実践に集約されるべき

前立腺肥大：心房細動リスク

前立腺肥大と心血管疾患の関連性の報告があり、慢性炎症に関連性が上げられているとのこと。さらに、心血管イベントを有する心房細動は慢性炎症の関連性が報告され、前立腺肥大での心房細動の発症リスク関連性とさらなる生理学的考察

台湾の住民ベースコホート研究

Increased risk of atrial fibrillation in patients with benign prostatic hyperplasia: A population‐based cohort study
Wei‐Syun Hu  Cheng‐Li Lin
Clinical Cardiology
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/clc.23063
First published: 24 August 2018 https://doi.org/10.1002/clc.23063
Funding information Taiwan Ministry of Health and Welfare Clinical Trial and Research Center of Excellence, Grant Number: MOHW107‐TDU‐B‐212‐123004

前立腺肥大(BPH) 15670名のと、非BPH 15670名
65歳以上が主で、平均年齢 67歳

両コホートとも主たる合併症は高血圧　 (64.0%)
フォローアップ平均期間 4.83 ± 2.23 年間、 4.52 ± 2.29 年間



図1は、フォローアップ期間中、累積心房細動(AF)発生比率は非BPHに比べBPHコホート有意に高い (log‐rank test, p = 0.003)

全体の発生密度は1千人年あたり　4.77 (95% CI = 4.56‐4.99)と3.76 (95% CI = 3.59‐3.93)

年齢、高血圧合併、糖尿病、高脂血症、CHD、心不全、COPD、PAOD、慢性腎臓病、甲状腺機能亢進症、睡眠障害、痛風補正後、BPHコホートは非BPHに比べ有意にリスク高い
 (補正HR = 1.19, 95% CI = 1.11‐1.28)

結論：BPHはAF発生率増加と関連

---

前立腺肥大薬剤ではないのだが、下部尿路閉塞を有する男性BPH患者の50〜75％がOAB症状を有する　http://www.rh-med.co.jp/publications/PDF/cooperation/05/GL05_sam.pdf.pdf

過活動膀胱にβ3刺激系薬剤処方されることが多いと聞く
心房細動リスク増加ないのだろうか・・・　ベオーバも発売され、マーケット上賑わってるが・・・果たして？

Cardiovascular effects of antimuscarinic agents and beta3-adrenergic receptor agonist for the treatment of overactive bladder
Expert Opinio on Drug Sagety Pages 487-497
Download citation  https://doi.org/10.1080/14740338.2018.1453496

Mirabegron is a potent agonist of the human β3 adrenoceptor. However, in vitro and in vivo studies have also shown effects on β1 adrenoceptors [39,40].
Oral administration of mirabegron has been seen to increase HR in dogs and humans [41,42]. This effect is dose-dependent, and much more evident at supra-therapeutic doses [43].
Likewise, mirabegron could increase systolic blood pressure by increasing β1 inotropic effects. However, in one study on dogs, mirabegron was associated with a decrease in SBP; this could be partially due to the presence of β3 receptors in the vascular system in dogs, which could explain a vasodilatory effect. Alternatively, it could be the result of β3 negative inotropic effects. However, this mechanism is not clear and further studies are needed [46]. 

一部抜粋・・・

完全にβ1作用がないわけではなさそうだ・・・