アスピリン喘息へのオマリズマブ有効性RCT

SOSA [Sagamihara Omalizumab Treatment Strategy for AERD]) を用いたAspirin-exacerbated respiratory disease (AERD) でのオマリズマブの有効性（アスピリン暴露後のLT₄過剰安静への効果、アスピリン過敏症への硬化、重度上気道下気道症状への効果）を確認

日本からの論文なので・・・さらっと・・・


Omalizumab for Aspirin Hypersensitivity and Leukotriene Overproduction in Aspirin-exacerbated Respiratory Disease. A Randomized Controlled Trial
Hiroaki Hayashi , et al.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 　Volume 201, Issue 12
https://doi.org/10.1164/rccm.201906-1215OC       PubMed: 32142372
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201906-1215OC

根拠
アスピリン増悪型呼吸器疾患は、重度の喘息、非ステロイド性抗炎症薬過敏症、鼻腔ポリープ症、ロイコトリエンの過剰産生を特徴とする。全身性コルチコステロイド療法では、生涯にわたるアスピリン過敏症を完全に抑制することはできない。アスピリン増悪性呼吸器疾患に対するオマリズマブの有効性は、ランダム化試験では検討されていない。

目的
アスピリン増悪性呼吸器疾患患者を対象に，アスピリン過敏症，ロイコトリエンE4過剰産生，アスピリン経口投与時の症状に対するオマリズマブの有効性を無作為化デザインを用いて検討する。

方法
2015年8月から2016年12月までの間に、国立相模原病院で二重盲検、無作為化、クロスオーバー、プラセボ対照、単施設試験を実施した。全身性アスピリンチャレンジによりアスピリン増悪性呼吸器疾患と診断されたアトピー患者（20～79歳）を対象に、オマリズマブまたはプラセボによる3ヶ月間の治療を行い、その後18週間以上のウォッシュアウト期間を設ける（クロスオーバーデザイン）に無作為（1：1）に割り付けた。主要評価項目は、経口アスピリンチャレンジ中の尿中ロイコトリエンE4濃度の時間曲線に対する対数下面積の差であった。

測定および主な結果
16 人の患者が本試験を終了し、解析に含まれた。経口アスピリンチャレンジ中の尿中ロイコトリエンE4濃度対時間曲線の対数レベルの下の面積は、オマリズマブ投与群（中央値［中間値範囲］、51.1［44.5～59.8］）がプラセボ投与群（80.8［中間値範囲］、65.4～87.8）に比べて有意に低かった（P＜0.001）。




16 例中 10 例（62.5%）の患者が、オマリズマブ投与群で累積投与量 930 mg までの経口アスピリン耐性を発現した（P < 0.001）。

結論
オマリズマブ投与により、アスピリン経口投与時の尿中ロイコトリエン E4 の過剰産生および上下気道症状が抑制され、アスピリン増悪性呼吸器疾患患者の 62.5%にアスピリン耐性が認められた。

---

テーマに関する科学的知識
アスピリン増悪性呼吸器疾患（AERD）は、喘息、アスピリンおよびその他の非ステロイド性抗炎症薬に対する過敏症、慢性鼻副鼻腔炎、肥満細胞の活性化、およびシステイニル・ロイコトリエンの過剰産生を特徴とする。AERDの管理には、喘息および慢性鼻副鼻腔炎に対するガイドラインに基づく治療と、シクロオキシゲナーゼ-1を阻害するすべての薬剤の回避が必要である。全身性コルチコステロイド治療は、AERDにおけるアスピリンチャレンジ後の上下気道症状を部分的に減衰させることが報告されているが、すべての抗喘息薬はアスピリン過敏症を完全に抑制することができず、これは患者の寿命を通じて継続している。

この研究がこの分野にもたらすもの
本試験は、AERD患者で、一般的な環境アレルゲンに対する特異的IgE検査で少なくとも1つの陽性結果が得られた患者を対象に、経口アスピリンチャレンジ中のロイコトリエンE4の過剰産生、アスピリン過敏症、および疾患症状に対するオマリズマブの有効性を評価するための最初の二重盲検、無作為化、プラセボ対照、クロスオーバー試験である。オマリズマブ投与により、アスピリンチャレンジ後の尿中ロイコトリエンE4およびAERDの病態の重要な特徴である11,15-ジオキソ-9α-ヒドロキシ-2,3,4,5-テトラノルプロスタン-1,20-ジオイック酸の過剰産生が抑制された。さらに、3ヶ月間のオマリズマブ投与でアスピリン過敏症は半数以上の患者で消失し、AERDにおける重篤な好酸球性気道炎症と肥満細胞活性化は、24時間以内に開始されたオマリズマブによって効果的に抑制された。

---

気管支拡張：日常症状高度の患者ほどマンニットール吸入による急性増悪抑制効果有り

 序文から

気管支拡張症に対する急性増悪対応としては、マクロライド系治療と吸入抗生剤が第1選択だが、日常症状へは効果として確立してない。咳痰への気道クリアランスが日常症状で重要で、mucoactive drugsの有無にかかわらず気道クリアランスの重要性が臨床推奨で示されている。

 筆者等の気管支拡張症におけるmucoactive drugsを評価した最大の研究(Bilton D, et al.  Inhaled mannitol for non-cystic fibrosis bronchiectasis: A randomised, controlled trial. Thorax 2014;69:1073–1079. )では、乾燥粉末マンニトールの吸入により、SGRQを用いて測定した日常症状の統計学的に有意な改善が得られたにもかかわらず、増悪の頻度が減少しなかった。それで、観察的コホート研究でベースラインの症状と増悪の関係を検証し、吸入乾燥粉末マンニトールの以前のランダム化比較試験を再解析。症状の強い患者は増悪のリスクが高く、ベースラインの症状負担が大きい患者のサブグループではマンニトールが増悪の減少を達成したことが示されたため、より詳しく検討

より日常症状のある症例ではマンニトールの吸入は急性増悪軽減効果を示した・・・という報告
https://www.rxlist.com/aridol-drug.htm#description


Relationship between Symptoms, Exacerbations, and Treatment Response in Bronchiectasis
Yong-hua Gao et al.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 201, Issue 12
https://doi.org/10.1164/rccm.201910-1972OC       PubMed: 32097051
Received: October 13, 2019 Accepted: February 20, 2020
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201910-1972OC

根拠

気管支拡張症のガイドラインでは、増悪を防ぐための治療と日常症状の治療を別の目的としている。

目的

症状の強い患者ほど増悪のリスクが高く、日常症状の軽減を目的とした治療を行うことで、症状の強い患者でも増悪を軽減できるのではないかとの仮説を立てた。

方法

本研究では、スコットランド東部の患者333名を対象とした観察的コホート（2012年～2016年）を対象とした。症状を連続変数としてモデル化するか、患者を高、中、低の症状負荷（St.George's Respiratory Questionnaireの症状スコアを用いて70以上、40以上70未満、40未満）に分類し、症状負荷が高い患者を増悪抑制の対象とした。症状の高い患者でのみ増悪の減少が明らかになるという仮説は、吸入乾燥粉末マンニトールの無作為化試験のポストホック解析で検証された（N = 461人の患者）。

測定および主な結果

観察コホートでは、毎日の症状は将来の増悪の有意な予測因子であった（率比[RR]、1.10；95％信頼区間[CI]、1.03-1.17；P = 0.005）。 

症状スコアの高い患者は、症状の低い患者に比べて12ヵ月間の追跡期間中の増悪率が高かった（RR、1.74；95％信頼区間[CI]、1.12-2.72；P = 0.01）。

吸入されたマンニトール治療は、最初の増悪までの時間を改善し（ハザード比、0.56；95％CI、0.40-0.77；P < 0.001）、治療の12ヵ月間無増悪で残った患者の割合はマンニトール群で高かった（32.7％ vs. 14.6％；RR、2.84；95％CI、1.40-5.76；P = 0.003）が、症状の強い患者でのみ改善した。対照的に、症状負担の低い患者では効果は明らかではなかった。

結論

症状の強い患者は増悪のリスクが高く、吸入マンニトールの増悪効果は症状負担の大きい患者でのみ明らかになった。

---

気管支拡張症の増悪は、通常は抗生物質による治療を必要とする日常的な症状の悪化を特徴とする急性のイベントである。増悪は疾患進行の主な要因であり、予後不良や高額な医療費と関連している。増悪を防ぐことは、気管支拡張症の国際的なガイドラインの重要な目標の一つである。マクロライドと吸入抗生物質は、年間3回以上の増悪（根本的な原因が治療され、気道クリアランスが最適化された後）の患者に対する第一選択の治療法として推奨されている。　公表されているガイドラインでは、増悪の予防と日常症状の軽減は別個の目的として考えられているこれは、特に予防的な抗生物質治療が日常症状に大きな影響を与えずに増悪を軽減することを示す最近のエビデンスと一致している。

最近のメタアナリシスでは、吸入抗生物質は増悪頻度を減少させるが、日常症状には有意な影響を与えないことが明らかになった。マクロライド薬ではさらに大きな増悪頻度の減少が観察されたが、これもまた臨床的に意味のある症状の改善は見られなかった。特筆すべきことは、マクロライドはベースラインの症状の重症度にかかわらず、増悪を減少させるのに有効であるということである。

現在の気管支拡張症における増悪の定義は、咳、痰、息切れなどの呼吸器症状の増加に基づいており、抗生物質による治療を必要とする(2)。より重度の日常症状を持つ患者は、治療を促す閾値を通過するために、より小さな増分変化を必要とし、したがって増悪を報告する可能性が高いという仮説は妥当である 。したがって、日常症状の改善は増悪を減少させるべきである。慢性閉塞性肺疾患（COPD）では、いくつかの研究で、症状の高い患者ほど増悪を起こす可能性が高いことが示唆されている。症状の高いCOPD患者は、日常的な症状が少ない患者よりも気管支拡張薬による増悪が明らかに減少している(。対照的に、吸入コルチコステロイドは日常症状とは無関係にCOPDの増悪を減少させる。このようなパラダイムは気管支拡張症では確立されていない。

気管支拡張症の支配的な症状は咳と痰の分泌である。このため、気管支拡張症のガイドラインでは、症状を軽減するための重要な戦略として、ムコ活性薬の有無にかかわらず気道クリアランスを推奨しています。 気管支拡張症における粘液性薬物を評価した最大の研究では、乾燥粉末マンニトールの吸入により、SGRQを用いて測定した日常症状の統計学的に有意な改善が得られたにもかかわらず、増悪の頻度が減少しなかったことが明らかになった(17)。我々は、観察的コホート研究でベースラインの症状と増悪の関係を検証し、吸入乾燥粉末マンニトールの以前のランダム化比較試験を再解析した。
症状の強い患者は増悪のリスクが高く、ベースラインの症状負担が大きい患者のサブグループではマンニトールが増悪の減少を達成したことが示されました。

動脈硬化疾患予防のための食事指導の日米差：日本は国民全体を栄養専門家にしたがる

NHKをみると｢トマトに含まれるリコピンの吸収を早めるため煮る料理は・・・｣などと特定の栄養成分だけをfeatureしそれで話を完結させようとするワンパターンの解説がテレビなど娯楽メディアで行われ続けている。

栄養指導したければバランスを考えた指導がなされるべきなのに・・・と、心の中でいつもブツブツ・・・20世紀のころからの手法で｢○○にはｘｘという成分が含まれ、ｘｘという成分は△△に効果がある｣というやりかた・・・これは一見科学的だが実地的には偏食をもたらす危険性がある。



日本の動脈硬化疾患予防ガイドライン
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jcoron/24/1/24_24.003/_pdf/-char/ja

これをみると、日本の動脈硬化疾患予防のガイドラインは、かつての糖尿病指導の主軸であるカロリーベース指導に偏ってるのではないか？

本文に｢総エネルギー摂取量を減らす事だけで動脈硬化性疾患発症の抑制を示す直接エビデンスはない｣と書かれているのに冒頭エネルギー摂取量からはじまる日本のガイドライン

そして、最大の問題は、米国ガイドラインの如く、素人でもわかりやすい｢穀物・野菜・果物・豆類・ナッツ類など｢と食事の種類で指導するのでは無く、脂質・多価不飽和脂肪酸・炭水化物・食塩・アルコールと食事各成分に注目させる難しい管理を目指していること


米国の栄養指標に関するJAMA関連雑誌に関して米国の栄養ガイドラインの妥当性が提示されている


日本の栄養指導ガイドラインはこのままでよいのだろうか？
他の分野と同様、日本は検証作業に手を抜くことが多い
（無駄な検診や指導などの制度を維持する大元の原因は、日本の終身雇用制度があるのだと思う。無駄と分かってしまうと終身雇用が守れなくなるから、検証を必死で避ける。これは公務員だけでなく、民間でも・・・。終身雇用制度は悪だけではないが、日本のあらゆる分野においても流動性欠如をもたらしている）

---

食生活スコアには、全粒穀物、野菜、果物、豆類、ナッツ類の摂取量の増加など、いくつかの要素が共通しており 、これらはすべてCVDリスクの低下と関連している 。
しかし、これらの食生活スコアは、いくつかの特定の成分とスコアリング方法でも異なっており、いずれの指標も完全に相関しておらず、それぞれの食事のスコアは食物成分のユニークな組み合わせを表していることを示している。

健康的な食生活を実現するためには単一の食事計画に従う必要はなく、現在のアメリカ人のための食事療法ガイドラインの推奨事項(2015-2020 Dietary Guidelines for Americans(https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/))を支持する



Association Between Healthy Eating Patterns and Risk of Cardiovascular Disease
Zhilei Shan, et al.
JAMA Intern Med. Published online June 15, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.2176


食生活の改善は、米国および世界の主要な死因である心血管疾患（CVD）の集団予防のための最も重要な戦略の一つとして確立されている 。したがって、様々な栄養素や食品を組み合わせて「食事パターン」を作成するアプローチは、現実の食生活を反映し、様々な食事成分の相互作用や累積的な関連性を統合する可能性がある。

 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans(https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/)は、個々の栄養素や食品に焦点を当てるのではなく、全体として健康的な食事パターンを重視するようにシフトし、多様な文化や個人的な食習慣や嗜好を持つすべてのアメリカ人に食事の選択肢を提供するために、複数の健康的な食事パターンを推奨することを強調している。しかし、異なる食事パターンの順守がCVD発症リスクの低下と関連しているかどうかを包括的に検討した研究はほとんどない。
最大32年間の追跡調査を行った3つの大規模プロスペクティブコホートと食習慣の反復測定データを用いて、Healthy Eating Index-2015（HEI-2015）、Alternate Mediterranean Diet Score（AMED）、Healthful Plant-Based Diet Index（HPDI）、Alternate Healthy Eating Index（AHEI）の4つの健康的な食生活パターンの食生活スコアを算出した。次に、冠動脈性心疾患（CHD）や脳卒中を含むCVDのリスクとの関連を調べた。


Healthy Eating Index–2015 (HEI-2015)
Alternate Mediterranean Diet Score (AMED)
Healthful Plant-Based Diet Index (HPDI)
Alternate Healthy Eating Index (AHEI)


キーポイント

質問 異なる健康的な食事パターンと心血管疾患の長期リスクとの関連はあるか？

知見

看護師の健康調査、看護師の健康調査II、および医療従事者フォローアップ調査（女性165,794人、男性43,339人）の個人を対象としたこのコホート研究（女性165,794人、男性43,339人）では、さまざまな健康的な食事パターンへのアドヒアランスが高いほど、心血管疾患のリスクが低いことが示された。食事のスコアと心血管疾患のリスクとの関連は、異なるサブグループ間で一貫していた。

意味

これらの知見は、複数の健康的な食事パターンを個々の食の伝統や嗜好に合わせて適応させることができるという、2015-2020年のアメリカ人のための食事療法ガイドラインの推奨を支持するものである。

重要性

アメリカ人のための2015-2020年の食事ガイドラインでは、複数の健康的な食事パターンが推奨されている。しかし、異なる食事パターンの遵守と心血管疾患（CVD）の長期リスクとの関連を調べた研究はほとんどない。

目的

4つの健康的な食事パターンの食事スコアとCVD発症リスクとの関連を検討する。

デザイン、設定、および参加者

看護師健康調査（NHS）（1984～2016年）およびNHS II（1991～2017年）の初期健康女性と、医療従事者フォローアップ調査（HPFS）（1986～2012年）の男性を対象としたプロスペクティブコホート研究。解析日は2019年7月25日から12月4日までとした。

エクスポージャー

Healthy Eating Index-2015（HEI-2015）、Alternate Mediterranean Diet Score（AMED）、Healthful Plant-Based Diet Index（HPDI）、Alternate Healthy Eating Index（AHEI）。

主なアウトカムと測定方法

致死的および非致死的冠動脈性心疾患（CHD）および脳卒中を含む心血管疾患イベント。

結果

最終的な研究サンプルは、NHSの女性74,930人（平均[SD]ベースライン年齢、50.2[7.2]年）、NHS IIの女性90,864人（平均[SD]ベースライン年齢、36.1[4.7]年）、HPFSの男性43,339人（平均[SD]ベースライン年齢、53.2[9.6]年）であった。
合計5 257 190人年の追跡期間中に、23 366例のCVD偶発症例が記録された（CHD 18 092例、脳卒中 5687例）（一部の患者はCHDと脳卒中の両方を有すると診断された）。
最高位と最低位の五分位を比較すると、プールされたCVDの多変量調整ハザード比（HR）は、HEI-2015で0.83（95％CI、0.79-0.86）、AMEDで0.83（95％CI、0.79-0.86）、HPDIで0.86（95％CI、0.82-0.89）、AHEIで0.79（95％CI、0.75-0.82）であった（いずれも傾向を表すPは0.001未満）。
さらに、25％高い食事スコアはCVDのリスクを10％～20％低下させることと関連していた（
プールドHR、HEI-2015では0.80［95％CI、0.77～0.83］、AMEDでは0.90［95％CI、0.87～0.92］、HPDIでは0.86［95％CI、0.82～0.89］、AHEIでは0.81［95％CI、0.78～0.84］）。

これらの食生活スコアは、CHDと脳卒中の両方のリスクの低下と統計的に有意に関連していた。人種/民族およびその他のCVDの潜在的危険因子で層別化した解析では、これらのスコアとCVDのリスクとの間の逆相関はほとんどのサブグループで一貫していた。

結論と関連性

最大32年間の追跡調査を行った3つの大規模プロスペクティブコホートでは、さまざまな健康的な食事パターンのアドヒアランスが高いほど、一貫してCVDリスクの低下と関連していた。これらの知見は、複数の健康的な食事パターンを個々の食習慣や嗜好に適合させることができるという、 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans(https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/)の推奨を支持するものである。

dysanapsis:不釣り合いな気道と肺の発達変化 喘息に続き、COPDと関連性報告

気道の発達不均一性、dysanapsisは、小児喘息の罹病率や治療不応性と関連する
https://kaigyoi.blogspot.com/2017/02/dysanapsis.html

　dysanapsisとは，ギリシャ語のdys＝unequalとanap—tixy＝growthをつないだ言葉で，別名allometryとも呼ばれる。肺のdysanapsisは，肺の成長過程で気道と肺胞が不つり合いとなることをさしている。肺胞の大きさ（肺気量）が大きい個体で必ずしも気道サイズ（気道体積）が大きい訳ではなく，同一個体の成長過程でこの割合が変わり，また個体間でも大きなバラツキがある。このゼミナールでdysanapsisをとり上げた理由は，正常人において気道と肺胞のつり合いについていくつかの興味ある研究が成され，肺疾患における意義も今後明らかにされようとしているからである。
　まずdysanapsisの表現法について。最も実際的で生体で用いうる方法は，胸部レ線写真（正，側）で気管のサイズおよび断面積を実測し，これと肺気量との比を求めるものである。胸郭内気管の正面および側面からみた直径を0.5cm間隔で測り，平均値を求める。測定の下限は分岐部から2〜3cm口側である。気管の断面積は，半月形とみなして計算出来る（Osmanliev D,et al．Am．Rev．Resp．Dis．126：179,1982）。

dysanapsisについては、CTでの評価が簡単となりより広範に分析できるようになった

https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1404204399

つぎはCOPDとの関連性

慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、完全には逆転しない空気の流れの制限によって定義され、世界的に罹患率と死亡率の主要な原因となっています。
 喫煙タバコは COPD の主要な危険因子であるが、多くの国で数十年にわたって喫煙率が低下しているにもかかわらず、それに対応する疾患負担の減少は緩やかなものであった。
 さらに、生涯喫煙者のうち、スピロメトリーで定義された COPD を有する者は少数派であり、1987 年から 1988 年までと 2005 年から 2009 年までの人口ベースの観察サンプルでは、喫煙しなかった人の中で最大 30%が発生していた。
COPDには他の因子（例えば、副流煙、環境汚染物質や職業汚染物質、喘息）も関連しているが、COPDリスクの変動の多くは未だに説明されていない。
3年間の肺機能の軌跡研究では、高齢者のCOPDの50％は加速的な肺機能の低下ではなく、ベースラインの肺機能の低下に起因していることが示された。
低ベースライン肺機能に関連する因子を特定することは、地域社会における高齢者のCOPDリスクの大きな割合を説明するのに役立つかもしれない。
dysanapsisとは、肺の大きさに対する気道樹の口径の不一致を指し、最初は健康な成人の間でのスピロメトリーのばらつきから推測されていた。
肺機能障害は人生の早い時期に発生すると考えられており、閉塞性肺疾患の罹患率に関与しており、コンピュータ断層撮影（CT）を用いて直接定量化することが可能である。
本研究では、平均気道内腔径と肺総容積の比（気道対肺比）として CT で定量化されたdysanapsisが、強制生命能力（FEV1:FVC）比に対する 1 秒目の強制呼気量の変動の有意な割合を統計的に説明し、一般の高齢者における COPD の発症と関連しているという仮説を検討

Association of Dysanapsis With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Among Older Adults
Benjamin M. Smith, et al.,  for the MESA Lung, CanCOLD, and SPIROMICS Investigators
JAMA. 2020;323(22):2268-2280. doi:10.1001/jama.2020.6918
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766866

Key Points

• 疑問点 dysanapsis、気道という樹木の管が肺のサイズ(airway tree caliber to lung size)とmismatchがその後COPDのリスクと関連するか？
• 知見：高齢者6529人を対象とした後顧的御観察研究で、たばこ曝露およびその他の標準的な危険因子調整後、dysanapsis（コンピュータ断層撮影での気道と肺の比率:airway to lung ratio on computed tomography）の定量的な測定値は、COPDの発症（1秒目の強制呼気量と強制生命力[FEV1:FVC]、呼吸器症状を伴う0.70未満）と有意に関連していた。
• 意義：高齢者においてdysanapsisはCOPDのリスク要素と思われる

意義

喫煙は慢性閉塞性肺疾患（COPD）の主要な危険因子であるが、COPD リスクの多くは未だに原因不明である。

目的

高齢者におけるCOPDの発症およびCOPDの肺機能低下と、CT（コンピュータ断層撮影）で評価される気道樹の口径と肺の大きさの不一致であるdysanapsisが関連しているかどうかを明らかにする

デザイン、設定、および参加者

2つのコミュニティベースのサンプルからなるレトロスペクティブコホート研究：Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) Lung Study、2531人の参加者（米国6施設、2010-2018年）、およびCanadian Cohort of Obstructive Lung Disease (CanCOLD)、1272人の参加者（カナダ9施設、2010-2018年）、およびCOPDのケースコントロール研究の2つのコミュニティベースのサンプルからなるレトロスペクティブコホート研究。COPDの症例対照研究：The Subpopulations and Intermediate Outcome Measures in COPD Study（SPIROMICS）では、2726人の参加者（米国12施設、2011年～2016年）

暴露

 Dysanapsisは、19ヶ所の標準的な解剖学的位置で測定された気道内腔径の幾何学的平均値を肺容積の立方根（気道対肺比）で割ったものとしてCT上で定量化

主要アウトカムと測定法

プライマリアウトカムは、気管支拡張後FEV1/FVC　0.70未満で呼吸器症状有りをCOPDと定義
セカンダリアウトカムは長軸的な肺機能
すべての解析は、人口統計学および標準的な COPD 危険因子（一次および二次たばこ煙暴露、職業および環境汚染物質、喘息）で調整

結果

MESA Lungサンプル（平均[SD]年齢 69歳[9歳]; 女性 1334名 [52.7%]）でCOPD有病者 237/253 (9.4%)、airway to lung ratio（気道/肺比率） 平均(SD) 0.033(0.004)、FEV1平均減少量 -33mL/年(31 mL/年)
COPD有病のないMESA Lung被験者 2294名のうち、その後 6.2年間中央値期間においてCOPD発症 98(4.3%)

airway to lung ratio（気道/肺比率）最大4分位に比べ、最小4分位では有意にCOPD発症頻度高い (1000人年あたり 9.8 vs 1.2 ; rate ratio [RR], 8.12; 95% CI, 3.81 to 17.27; rate difference, 1000人年あたり 8.6 例; 95% CI, 7.1 to 9.2; P ＜0.001) だが、FEV1減少に関しては有意では無かった  ( −31 vs −33 mL/y; 差, 2 mL/年; 95% CI, −2 to 5; P = 0.30).
CanCOL被験者(平均[SD]年齢 67歳[10歳]、女性 564 [44.3%])のうち、期間中央値 3.1年間においてCOPD発症 113/752（15．0％）、FEV1減少平均(SD)   −36 mL/年 (75 mL/年)
airway to lung ratio（気道/肺比率）4分位最小でのCOPD発症は最大4分位より有意に高率(1000人年あたり 80.6 vs 24.2 例; リスク比 3.33; 95% CI, 1.89 to 5.85; rate difference, 1000人年あたり 56.4 ; 95% CI, 38.0 to 66.8;  P ＜0.001)
しかし、FEV1減少では有意差無し　 (−34 vs −36 mL/年; 差, 1 mL/年; 95% CI, −15 to 16; P=0.97)
 
COPDのあるSPIROMICS被験者 1206名(平均 [SD] 年齢 65歳[8歳]; 女性 542 [44.9%])ではフォローアップ期間中央値 2.1年間において、airway to lung ratio（気道/肺比率）最小4分位では、平均FEV1減少 -37 mL/年(15 mL/年)で、MESA Lung被験者の減少速度と有意差なし(P=0.98)
しかし、最大4分位ではMESA Lungより迅速に低下 (−55 mL/年 [16 mL/年 ]; 差, −17 mL/年; 95% CI, −32 to −3; P = 0.004)

結論と関連性

高齢者では、脱力症は COPD と有意に関連しており、肺の大きさに対する気道樹の口径が低いと COPD のリスクが高かった。ダイアナプシスはCOPDと関連する危険因子であるように思われる。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

---

住民ベース研究MESA Lung StudyでのCOPDリスク要素なしの被験者
代表的冠状断CT画像；区分化された中心部気道樹(色づけピンク）、対応する気道/肺比でdysanapsis測定、FEV1/FVC比　

A, A participant in the first percentile (percent-predicted airway tree size, 78%) and FEV1:FVC of 0.55.
B, A participant in the 25th percentile (percent-predicted airway tree size, 91%) and FEV1:FVC of 0.68.
C, A participant in the 50th percentile (percent-predicted airway tree size,100%) and FEV1:FVC of 0.80.
D, A participant in the 75th percentile (percent-predicted airway tree size,105%) and FEV1:FVC of 0.81.
E, A participant in the 99th percentile (percent-predicted airway tree size, 120%) and FEV1:FVC of 0.91.
For geometric mean calculations, see the Methods section.

Covid-19：右室機能の重要性

自発呼吸下では、右室は、左室に比べ、心室壁が薄く伸展性が良く、レジスタンスとして低い血管系システムである。右室の高負荷は、肺血管抵抗により決定され、ARDSでは機械式人工呼吸により胸腔内圧増加し静脈系還流減少する。またこのような状況では、右室後負荷増加するが、trans-pulmonary pressureの増加や肺血管抵抗の増加、低酸素性および高炭酸ガス性の血管収縮に基づく二次性の増加である。
心室相互依存性(interdependence)と奇異性中隔により説明される。
この場合、心拍出量の低下が起こり、全身の灌流を低下させ、患者をRV虚血にさらす。さらに、COVID-19の患者では凝固亢進状態が認められ、肺血栓性合併症の発生率が高く、RV後負荷が悪化する。右室機能障害とRV拡張（急性心肺機能障害[ACP]）の発症は、ARDSの超過死亡と関連する。ACPはdriving pressure、PaCO2，PaO2/FiO2比とも古典的記述だと関連。最近では、右室機能はtricupsid annular plane systolic excursion(PAPSE)、right ventricular fractional area change (RVFAC) と右室longitudinal strainにより測定しCovid-19死亡率予測因子としての意味をもつ

左室機能解析に加えて、COVD-19感染者の右室、特に重篤な状況下でのチェックと評価の重要性を提示した報告

he Right Ventricle in COVID-19 Patients
Abdallah FAYSSOIL,et al.
Am. J. Cardiology Published:June 08, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.06.007
https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(20)30563-4/fulltext

小児：川崎病関連疾患とは異なる新しい臨床特性を有する小児重症炎症性多臓器症候群:PIMS-TS

Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2
Elizabeth Whittaker, et al.; for the PIMS-TS Study Group and EUCLIDS and PERFORM Consortia
JAMA. Published online June 8, 2020.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2767209
doi:10.1001/jama.2020.10369

疑問点：コロナウィルス疾患2019パンデミック中の炎症性多臓器症候群は重症小児患者の臨床的・検査特性は何？
所見：58名の集中治療必要なサブセット、発熱、炎症、臓器障害を含むpediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (PIMS-TS)の定義クライテリア合致する、入院小児を含むこの症例シリーズ
この子供たちの内、全例発熱、非特異的症状、例えば腹痛(31,53%)、発疹(30,52%)、結膜充血(26,45%)、ショック発症 ・昇圧サポート・輸液蘇生必要　29(50%)、川崎病診断クライテリア合致 13(22%)、冠動脈拡張・動脈瘤 8(14%)
川崎病、 Kawasaki disease shock syndromeやtoxic shock syndromeと明確に異なる臨床的・検査特性があり
意義：入院PIMS-TS重症児の臨床的特性の特徴化を助け、臨床的に新しい症候群と考える知見である

---

(後　機械語翻訳)

重要性
コロナウイルス疾患2019の発生率が高い地域では、発熱と炎症の異常な症候群を持つ小児の報告が出てきている。

目的 重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）に一時的に関連する小児炎症性多系統症候群（PIMS-TS）の基準を満たした入院小児の臨床的・検査的特徴を記述し、他の小児炎症性疾患と比較する。

デザイン，設定，および参加者
英国の 8 つの病院から，2020 年 3 月 23 日から 5 月 16 日までの間に入院し，PIMS-TS の公表されている定義を満たす持続的な発熱と炎症の臨床的証拠を有する 58 例の小児の症例シリーズ。追跡調査の最終日は2020年5月22日であった。臨床的特徴および検査室的特徴をカルテレビューで抽出し、2002年から2019年までに欧米の病院に入院していた川崎病（KD）（n = 1132）、Kawasaki disease shock syndrome（n = 45）、中毒性ショック症候群（n = 37）の患者の臨床的特徴と比較した。

曝露
英国、米国、世界保健機関（WHO）のPIMS-TSの定義基準を満たした小児の徴候および症状、臨床検査所見および画像所見。

主なアウトカムおよび測定法 PIMS-TSの定義基準を満たした小児の臨床的、臨床検査的、画像学的特徴、および他の小児炎症性疾患の特徴との比較。

結果
PIMS-TS の基準を満たした 58 人の小児（年齢中央値、9 歳［四分位間範囲 {IQR}、5.7-14］、女児 33 人［57％］）が同定された。
SARS-CoV-2ポリメラーゼ連鎖反応検査の結果は 58 例中 15 例（26%）で陽性であり、SARS-CoV-2 IgG 検査の結果は 46 例中 40 例（87%）で陽性であった。

合計で、58人中45人（78％）の患者にSARS-CoV-2の現在または過去の感染の証拠があった。
すべての小児は発熱と嘔吐（26/58人[45％]）、腹痛（31/58人[53％]）、下痢（30/58人[52％]）を含む非特異的な症状を呈していた。
発疹は58例中30例（52％）に、結膜充血は58例中26例（45％）に認められた。
臨床検査値は、C反応性蛋白（229 mg/L [IQR、156～338]、58例中58例で評価）およびフェリチン（610 μg/L [IQR、359～1280]、58例中53例で評価）などの著しい炎症と一致していた。
58人の小児のうち、29人がショック（心筋機能障害の生化学的証拠を伴う）を発症し、強心薬の投与と体液蘇生を必要とした（機械的人工呼吸を受けた23人/29人[79%]を含む）；13人が米国心臓協会のKDの定義を満たし、23人はショックや川崎病の特徴を伴わない発熱と炎症を有していた。
8人の患者（14％）が冠動脈拡張または動脈瘤を発症した。
PIMS-TSと川崎病との比較では、臨床的および検査的特徴に違いが認められ、年齢の高齢化（年齢中央値、9歳［IQR、5.7～14歳］対2.7歳［IQR、1.4～4.7歳］、3． 8 歳 [IQR、それぞれ 0.2-18]）、および C-反応性タンパク質などの炎症性マーカーの上昇が大きい（中央値、229 mg/L [IQR 156-338] vs 67 mg/L [IQR、40-150 mg/L] vs 193 mg/L [IQR、83-237]）ことを特徴としています。



結論と関連性
PIMS-TSの基準を満たした入院中の小児を対象とした本症例シリーズでは，発熱や炎症から心筋損傷，ショック，冠動脈瘤の発生に至るまで，様々な徴候や症状，重症度が認められた。川崎病およびKawasaki disease shock syndromeの患者との比較から、この症候群についての洞察が得られ、この疾患は他の小児炎症性疾患とは異なることが示唆された。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

ケンサーズ；感度の高い検査でなきゃ感染拡大につながる ・・・ というのが分かってない

知識のある人には当然のことだが、マスコミなどではこの常識が分かってないのが多い

無症状対象者への検査が今後拡大することになるのだろうが、この記事を再認識することは重要と思う

34人院内感染の原因は“偽陰性”か 収束後初めて取材に応じた副院長「PCR検査を過信しすぎてはいけない」

https://news.yahoo.co.jp/pickup/6361955

院内感染の原因として浮上したのが、個室から大部屋に移動した1人の患者だった。4月中旬、発熱と肺炎の症状がありPCR検査を受けたところ、結果は陰性。症状も改善され、6人の大部屋に移り（4日間）その後退院したが、自宅療養中に再び発熱し、再度PCR検査を受けた結果は陽性だった。その後、一緒の大部屋にいた患者5人の感染も確認されたのだ。
　「PCRが主な検査だったが、陽性率が6～7割。裏を返すと、2割3割は陽性であってもそう出ない『偽陰性』として出てしまう」（同）

---

NEJM誌　6月6日　記事

False Negative Tests for SARS-CoV-2 Infection — Challenges and Implications
List of authors.
Steven Woloshin, et al.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2015897



グラフは、感染の検査後確率が検査前確率により、感度の低い70％想定と高い95％想定でしめしたもの
閾値は、非常に感度の高い診断検査が必要な理由が明確であることを示す

低感度検査では陰性の結果が出た場合、検査前の確率が15％を超えると閾値を超えるが、高感度検査では、検査前の確率が33％までであっても、5％の閾値を仮定すると、他人と接触しても安全であると考えられる。



のグラフはまた、テスト前の確率を下げる努力（例えば、社会的な距離を置く、マスクを着用するなど）が重要である理由を浮き彫りにしています。検査前の確率が高すぎると（例えば50％を超えると）、陰性の結果では閾値に達するほど感染の確率を下げることができないため、検査はその価値を失ってしまう。


Third, measuring test sensitivity in asymptomatic people is an urgent priority. 
It will also be important to develop methods (e.g., prediction rules) for estimating the pretest probability of infection (for asymptomatic and symptomatic people) to allow calculation of post-test probabilities after positive or negative results.