フェブリク 心血管系安全性懸念 (vs アロプリノール) 否定？

Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial

Isla S Mackenzie,  et al.

The Lancet, Published:November 09, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32234-0/fulltext?rss=yes

背景

フェブキソスタットとアロプリノールは、痛風患者の治療に使用される尿酸値低下治療薬です。フェブキソスタットの心血管系の安全性に関する懸念を受け、欧州医薬品庁は、アロプリノールと比較したフェブキソスタットの心血管系の安全性を評価するための使用許可後試験を推奨した。

試験方法

我々は、英国、デンマーク、スウェーデンの痛風患者を対象に、フェブキソスタットとアロプリノールの非劣性試験をプロスペクティブ、無作為化、オープンラベル、盲検、エンドポイント、非劣性試験として実施した。対象患者は60歳以上で、すでにアロプリノールの投与を受けており、少なくとも1つの心血管系危険因子が追加されていた。過去6ヵ月間に心筋梗塞や脳卒中を発症した患者、重度のうっ血性心不全や重度の腎障害を有する患者は除外された。リードイン試験では、血清尿酸値0.357mmol/L未満（6mg/dL未満）を達成するためにアロプリノールの投与量を最適化した後、患者は無作為に割り付けられた（1:1、心血管イベントの既往歴に応じて層別化）。主要アウトカムは、非致死的心筋梗塞またはバイオマーカー陽性の急性冠症候群による入院、非致死的脳卒中、または心血管疾患による死亡を複合したものであった。Cox比例ハザードモデル（層別化変数と国別に調整）におけるフェブキソスタット対アロプリノールのハザード比（HR）は、治療後の解析で非劣性（HR限界値1.3）と評価された。本試験は EU 臨床試験登録（EudraCT 2011-001883-23）および ISRCTN（ISRCTN72443728）に登録されており、現在は終了しています。

所見

2011年12月20日から2018年1月26日までに、6128人の患者（平均年齢71.0歳［SD 6.4］、男性5225人［85.3％］、女性903人［14.7％］、心血管疾患の既往歴あり2046人［33.4％］）が登録され、アロプリノール投与群（n=3065）またはフェブキソスタット投与群（n=3063）に無作為に割り付けられました。試験終了日（2019年12月31日）までに、フェブキソスタット群189例（6.2％）、アロプリノール群169例（5.5％）がすべてのフォローアップを辞退した。追跡期間中央値は1467日（IQR 1029～2052）、治療中の追跡期間中央値は1324日（IQR 870～1919）であった。主要エンドポイントである治療時のイベント発生率については、フェブキソスタット群（172人［100人年あたり1.72イベント］）はアロプリノール群（241人［100人年あたり2.05イベント］；調整後HR 0.85［95％CI 0.70-1.03］、p＜0.0001）よりも非劣っていた。フェブキソスタット群では，3063 例中 222 例（7.2%）が死亡し，安全性解析セットの 3001 例中 1720 例（57.3%）が少なくとも 1 つの重篤な有害事象を有していた（治療に関連する事象は 19 例中 23 件［0.6%）］。アロプリノール群では、3065例中263例（8.6％）が死亡し、3050例中1812例（59.4％）に1件以上の重篤な有害事象が認められた（治療に関連した5例中5件［0.2％］の患者に5件の事象が認められた）。無作為化治療が中止されたのは、フェブキソスタット群で973例（32.4％）、アロプリノール群で503例（16.5％）であった。

解釈

フェブキソスタットは、主要心血管系エンドポイントにおいてアロプリノール療法と比較して劣ることはなく、長期投与ではアロプリノール療法と比較して死亡または重篤な有害事象のリスクが増加することはありません。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

USPSTF推奨ステートメント：心血管疾患予防のためのリスク要素成人への健康食と身体活動促進のための行動的カウンセリング介入

あらためてそうなんだと思ったところ

血糖値の異常、肥満、喫煙など、その他の修正可能な心血管リスク因子を有する成人は、本勧告には含まれず、既知の高血圧または血圧上昇を有する18歳以上の成人、脂質異常症を有する成人、またはメタボリックシンドロームなどの混合または複数の危険因子を有する成人、または推定10年間のCVDリスクが7.5％以上の成人に適用

血糖値異常や肥満、喫煙は修正可能リスク要素らしい

アメリカ糖尿病協会は、喫煙、身体不活発、食事、肥満としている

US Preventive Services Task Force Recommendation Statement

Behavioral Counseling Interventions to Promote a Healthy Diet and Physical Activity for Cardiovascular Disease Prevention in Adults With Cardiovascular Risk Factors

US Preventive Services Task Force Recommendation Statement

JAMA. 2020;324(20):2069-2075. doi:10.1001/jama.2020.21749

https://jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2020.21749

抄録

重要性 心血管疾患（CVD）は米国における死亡原因の第一位である。CVDの修正可能な危険因子としては、喫煙、過体重・肥満、糖尿病、血圧・高血圧、脂質異常症、運動不足、不健康な食生活などが知られている。健康的な食事と身体活動のための国のガイドラインを遵守している成人は、そうでない人に比べて心血管疾患の罹患率と死亡率が低い。CVDリスクの状態にかかわらず、すべての人は健康的な食事行動と適切な身体活動から恩恵を受ける。

目的 2014年の勧告を更新するために、USPSTFは、心血管リスク因子を有する成人のCVD予防のための健康的な食事と身体活動を促進するための行動カウンセリングに関するエビデンスのレビューを依頼した。

母集団 この勧告文は、既知の高血圧または血圧上昇を有する18歳以上の成人、脂質異常症を有する成人、またはメタボリックシンドロームなどの混合または複数の危険因子を有する成人、または推定10年間のCVDリスクが7.5％以上の成人に適用される。血糖値の異常、肥満、喫煙など、その他の修正可能な心血管リスク因子を有する成人は、本勧告には含まれません。

エビデンス評価 USPSTFは、行動カウンセリング介入は、CVDリスクが増加している成人のCVDリスクに対して中程度の純利益を有すると中程度の確実性をもって結論づけている。

勧告 USPSTFは、CVDリスク因子を有する成人に対して、健康的な食事と身体活動を促進するための行動カウンセリング介入を提供または紹介することを推奨している。(B推奨)

おすすめのまとめ

重要性

CVDの修正可能な危険因子としては、喫煙、過体重・肥満、糖尿病、血圧・高血圧、脂質異常症、運動不足、不健康な食事などが知られています。健康的な食事と身体活動のための国のガイドラインを遵守している成人は、そうでない人に比べて心血管疾患の罹患率と死亡率が低くなっています。CVDのリスク状態に関係なく、すべての人が健康的な食事行動と適切な身体活動によって健康上の利益を得ることができます。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

食事カウンセリング

減らすべき：飽和脂肪、ナトリウム、sweet、糖添加

増やすべき：野菜、果物、フルーツ、全粒粉、健康的脂肪(e.g. ω3)、魚

DASH、地中海食のような特異的な食事を促進

身体活動カウンセリング

中等度〜強度身体活動を週90〜180分助言するのが典型

ベネフィット

行動介入した場合包括的なベネフィット

• 心血管イベント（eg.　心筋梗塞、卒中、PAD）16年間フォローアップ　減少(pooled RR 0.81 [95% CI, 0.74 - 0.88])
• 血圧低下  :収縮期血圧 -1.8 mm Hg[95% CI, -2.5 to -1.2)、拡張期血圧 -1.2 mm Hg [95% CI, -1.6 to -0.7])
• 総コレステロール低下 (-3.7 mg/dL [95% CI, -5.9 to -1.5])
• LDLコレステロール低下 (-2.3 mg/dL [95% CI, -4.3 to -0.2])
• BMI低下 (-0.4 [95% CI, -0.7 to -0.2])
• 体重減少 ( -1.5 kg [95% CI, -2.1 to -1.1])
• ウェスト周径 (-1.6 cm [95% CI, -2.3 to -0.9])

 <hr>

その他のおすすめポイント

米国心臓協会/米国心臓病学会、米国栄養栄養学アカデミー、米国退役軍人局/国防総省を含む多くの組織が、CVDの危険因子を持つ成人に対する行動カウンセリングに関する推奨を行っている。例えば、米国心臓協会（American Heart Association）と米国心臓病学会（American College of Cardiology）は、臨床医がカウンセリングによる介入を行い、すべての成人に対して健康的な食事と身体活動（米国食品医薬品局／保健福祉省のガイドラインに準拠）を促進することを推奨している17 。これらの団体は、血圧や高血圧の成人に対して、減量、心臓に良い食事パターン、ナトリウムの削減、食事性カリウムの補給、構造化された運動プログラムによる身体活動の増加、アルコール摂取の制限を特に推奨している。

米国臨床内分泌医協会（American Association of Clinical Endocrinologists）と米国内分泌学会（American College of Endocrinology）は、脂質異常症とメタボリックシンドロームを持つ成人のための推奨事項として、週2回の筋力トレーニングと週4～6回の中程度の強度の有酸素運動を週30分行うことを挙げている。 米国栄養・栄養アカデミーは、高血圧症の成人の血圧を下げるための定期的な有酸素運動だけでなく、登録管理栄養士による栄養カウンセリングを推奨している。

米国家庭医学会は、CVDを予防するための行動カウンセリングに関する2014年のUSPSTF勧告を参照し、これを支持している 。米国医師会は現在、成人の健康的な食事や身体活動を促進するための行動カウンセリングに関する臨床勧告を持っていない。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

AstraZeneca: Covid-19ワクチン ChAdOx1 vaccine 初回投与量がキモ？

preliminary dataの70.4%有効性が一人歩きしているようだ

Oxford University breakthrough on global COVID-19 vaccine

https://www.ox.ac.uk/news/2020-11-23-oxford-university-breakthrough-global-covid-19-vaccine

These preliminary data indicate that the vaccine is 70.4% effective, with tests on two different dose regimens showing that the vaccine was 90% effective if administered at a half dose and then at a full dose, or 62% effective if administered in two full doses.

これは、通常チンパンジーの風邪の原因となる無害で弱毒なアデノウイルスです。ChAdOx1は、他のワクチンでは1回の投与で強い免疫反応が得られることが示されているため、SARS-CoV-2ワクチンに最適なワクチン技術として選ばれました。ChAdOx1は、ヒトでの増殖が不可能なように遺伝子組み換えされています。これにより、子供や高齢者、糖尿病などの持病を持つ人にも安全に投与することができるようになりました。チンパンジーアデノウイルスベクターは非常によく研究されたワクチンで、何千人もの被験者に安全に使用されています。

 

<hr>

Covid-19: Oxford vaccine is up to 90% effective, interim analysis indicates

BMJ 2020; 371 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m4564 (Published 23 November 2020)

Cite this as: BMJ 2020;371:m4564

https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4564.short

オックスフォード大学が開発したcovid-19ワクチン候補は、最初に半量を投与した後に全量を投与した場合に90％の有効性があることが、第III相中間試験の結果から明らかになった。

解析には131例のcovid-19の症例が含まれており、1ヶ月間隔で2回の標準用量（8895人）を投与した場合には62％の有効性を示したが、半量投与後に標準用量レジーム（2741人）を使用した場合には90％の有効性を示した。ワクチンを受けた人に入院や重症化は認められなかった。

この結果はまだ査読や公表されておらず、11月23日にプレスリリースされた。ワクチンチームは、24時間以内に出版に向けて提出したいと述べている。

ワクチンの製造元であるアストラゼネカ社は、2020年末までに400万人分のフルドーズが英国で利用できるようになるとしており、半量投与体制がとられている場合は800万人分のワクチンを接種するために使用される可能性があるとしています。また、2021年の第1四半期末までには、約4,000万回分の全量投与（8,000万回分の半量投与）が英国で利用可能になるはずです。

世界的には、アストラゼネカ社は、2021年の第1四半期末までに3億人以上のフル用量が入手可能になると述べています。ピーク時の製造能力では、冷蔵庫の温度（2～8℃）で保存されるこのワクチンは、1～2億用量を1ヶ月で製造することができます。

チームはすでに世界中の規制当局との連携を進めている。英国を含むいくつかの国では、すでにローリング提出を開始しており、データを入手した時点で審査のためのデータを提供しています。規制当局への提出物には、4月以降に追跡調査が行われたブラジル、南アフリカ、英国の試験で得られた2万4,000人以上の安全性情報が含まれています。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

米国内コホート研究・身体活動強度と死亡率の関連 やっぱり運動強度により利益性有り

日本国内では、歩数だけを指標にして、死亡率低下に関して一定程度以上の負荷は不必要という話もあるが、果たして、運動強度無視して良いのだろうか？　

死亡率と運動強度との関連性が米国内コホートで明らかになったようだ

<hr>

中程度の強度の身体活動（MPA）の総量が同じであれば、MPA と比較して高強度の身体活動（VPA）の方が実際に健康上の有益性が高いかどうかは不明

同じ総身体活動量であれば，VPA の割合が高いほど死亡率が低いことと関連するという仮説をたて、同じ総身体活動量（総MVPAと定義）であれば、VPAはMPAと比較して死亡リスクの低下が大きいかどうかを検討

Association of Physical Activity Intensity With Mortality

A National Cohort Study of 403 681 US Adults

Yafeng Wang,  et al.

JAMA Intern Med. Published online November 23, 2020. 

doi:10.1001/jamainternmed.2020.6331

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/10.1001/jamainternmed.2020.6331

【意義】 同一の総身体活動量に対して、総身体活動量に対する精力的な身体活動（VPA）の割合が高いほど、死亡率の低下が大きいかどうかは不明である。

【目的】 総身体活動量に対するVPAの割合（中等度から活発な身体活動[MVPA]と定義）と全死因死亡率、心血管疾患死亡率、およびがん死亡率との関連を検討する。

【デザイン、設定、および参加者】 このコホート研究には、自己申告による身体活動に関するデータを提供し、2015年12月31日までの国民健康面接調査（National Health Interview Survey 1997～2013年）の記録にリンクされた成人403,681人が含まれていた。統計解析は、2018 年 5 月 15 日から 2020 年 8 月 15 日までに実施した。

【暴露】 任意のMVPAを実施した参加者の総身体活動量に対するVPAの割合。

【主なアウトカムおよび測定方法】 全死因死亡率、心血管疾患死亡率、がん死亡率。Cox比例ハザード回帰モデルを用いて、社会統計学的特徴、生活習慣病リスク因子、および総身体活動量で調整したハザード比（HR）および95％CIを推定した。

【結果】 本研究に参加した403,681人（女性225,569人［51.7％］、平均［SD］年齢42.8［16.3］歳）のうち、中央値10.1年（四分位間範囲5.4～14.6年）の追跡調査期間中（4億730万人年）に36,861人が死亡した。 

相互補正モデルにて、moderate physical activity (MPA; 150-299 vs 0 minutes per week)とVPA (≥75-149 vs 0 minutes per week) を比較して同様に全死亡率は同等y (MPA: HR, 0.83; 95% CI, 0.80-0.87; and VPA: HR, 0.80; 95% CI, 0.76-0.84) 、心血管死亡率同等 (MPA: HR, 0.75; 95% CI, 0.68-0.83; and VPA: HR, 0.79; 95% CI, 0.70-0.91)

同じ比較で、VPA VPA (HR, 0.89; 95% CI, 0.80-0.99) はMPA (HR, 0.94; 95% CI, 0.86-1.02に比較してがん死亡率に関して強い逆相関

いずれかのMVPAを実施している参加者では、総身体活動量に占めるVPAの割合が高いほど、全死因死亡率の低下と関連していたが、心血管疾患およびがん死亡率とは関連していなかった。例えば、VPAが0％の参加者（精力的な活動を行わない）と比較して、総身体活動に対するVPAの割合が50％から75％以上の参加者では、総MVPAとは無関係に、全死因死亡率が17％低下した（ハザード比、0.83；95％CI、0.78-0.88）。 

 

総身体活動量に対するVPAの割合と全死因死亡率との間の逆相関は、社会人口統計学的特徴、ライフスタイルの危険因子、およびベースライン時の慢性疾患にかかわらず一貫していた。

【結論と関連性】 本研究は、同じ量のMVPAでも、総身体活動量に占めるVPAの割合が高いほど、全死因死亡率が低いことを示唆している。臨床医や公衆衛生介入者は、週に150分以上のMVPAを推奨すべきであるが、人口の健康を最大化するためには、VPAに関連する潜在的な利益についても助言すべきである。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

SARS-CoV-2:上気道ウィルス量ピークは発症1週間目、発症後9日め超過感染例報告ない

システマティックレビューおよびメタ解析である。その結果、これらのウイルスの動態と脱落期間に関する包括的な理解が得られた。平均SARS-CoV-2 RNAの脱落期間は、上気道で17.0日（最大脱落期間83日）、下気道で14.6日（最大59日）、便で17.2日（最大35日）、血清サンプルで16.6日（最大60日）であった。プールされた平均 SARS-CoV-2 放出期間は年齢と正の相関があった。持続的に高いウイルス負荷にもかかわらず、発病後 9 日目以降の生ウイルスを検出した研究はなかった。上気道における SARS-CoV-2 ウイルス負荷は発病後 1 週間でピークを迎えたが、SARS-CoV と MERS-CoV はそれより後にピークを迎えた。いくつかの研究では、SARS-CoV-2に感染した無症候性患者と症候性患者で感染開始時のウイルス負荷が類似していることが報告されているが、ほとんどの研究ではMERS-CoVと同様に無症候性患者の方がウイルスクリアランスが速いことが示されており、感染期間は短いが、感染開始時の感染性は類似している可能性があることが示唆されている。

SARS-CoV-2, SARS-CoV, and MERS-CoV viral load dynamics, duration of viral shedding, and infectiousness: a systematic review and meta-analysis

Muge Cevik,  et al.

Open AccessPublished:November 19, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/S2666-5247(20)30172-5

https://www.thelancet.com/journals/lanmic/article/PIIS2666-5247(20)30172-5/fulltext

SARS-CoV-2に関する研究79件（5340人）、SARS-CoVに関する研究8件（1858人）、MERS-CoVに関する研究11件（799人）が含まれていた。

SARS-CoV-2 RNAの平均の消失までの期間は、上気道で17.0日（95％信頼区間15.5～18.6；43研究、3229人）、下気道で14.6日（9.3～20.0；7研究、260人）、便で17.2日（14.4～20.1；13研究、586人）、血清サンプルで16.6日（3.6～29.7；2研究、108人）であった。

 消失までの期間で最大は、上気道で 83 日、下気道で 59 日、便で 126 日、血清で 60 日であった。

プールされた平均SARS-CoV-2のshedding期間は年齢と正の相関を示した（傾き0.304［95％CI 0.115-0.493］；p=0.0016）。

cycle threshold value から推定される高ウイルス負荷が持続的に認められたにもかかわらず、発病後9日目以降に生ウイルスが検出された研究はなかった。 

上気道における SARS-CoV-2 ウイルス負荷は発病後 1 週間目にピークを迎えるようであったが、SARS-CoV のウイルス負荷は 10～14 日目に、MERS-CoV のウイルス負荷は 7～10 日目にピークを迎えた。

<hr>

上記報告がスタンダードな考えになるのだろう

9日目を超えた感染者への対応変革があるのかもしれない

Cardiac Deceleration Capacity：血管迷走神経失神診断に役立つ

ホルター心電図に、データ分析項目入れ込むと、 血管迷走神経失神（VVS）診断の決め手となり得る？

DC > 7.5 ms は心迷走神経活動をモニターし、特に Tilt Table Test(TTT)陰性者において VVS を識別するための良いツールとなりうる。

The Diagnostic Value of Cardiac Deceleration Capacity in Vasovagal Syncope

Lihui Zheng, et al.

Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology

Originally published16 Nov 2020

https://doi.org/10.1161/CIRCEP.120.008659C

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCEP.120.008659

背景 - 血管迷走神経失神（VVS）患者の失神イベントでは、副交感神経活動の亢進が重要な役割を果たすと考えられている。しかし、迷走神経の制御を直接測定することは困難である。そこで、迷走神経の変調を特徴づけるために、心拍数測定の新しい減速能(DC)が用いられてきた。本研究では、VVS患者の迷走神経制御を評価し、VVSにおけるDCの診断的価値を評価することを目的とした。

方法-連続した161名のVVS患者（43±15歳、男性62名）が登録された。チルトテーブルテスト(TTT)は101人で陽性、60人で陰性であった。健常者65名を対照として登録した。24時間心電図、心エコー図、生化学検査におけるDCと心拍変動（HRV）を失神群と対照群で比較した。

結果 - 

DCは失神群で対照群に比べて有意に高かった（9.6±3.3ms vs. 6.5±2.0ms，P0.001）。TTTが陽性・陰性のVVS患者でもDCは同様に上昇した（9.7±3.5ms vs. 9.4±2.9ms，P=0.614）。 

多変量ロジスティック回帰分析では、DCは失神と独立して関連していた（OR=1.518、95％CI 1.301-1.770、P=0.0001）。 

失神の予測については、曲線下面積（AUC）解析では、DC単独とDC併用を他の危険因子と比較しても同様の値を示した（P=0.1147）。 

失神判別のためのレシーバーオペレータ特性（ROC）曲線から、DCの最適カットオフ値は7.12msであった。

結論：DC > 7.5 ms は心迷走神経活動をモニターし、特に Tilt Table Test(TTT)陰性者において VVS を識別するための良いツールとなりうる。 

<hr>

Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study     www.thelancet.comVol 367 May 20, 2006

https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(06)68735-7.pdf

Step 1:  anchorの定義

 deceleration capacity (DC)の計算のため、先行心拍間隔より長い心拍間隔を'anchor'として同定(図の●; γ1, γ2, γ3,...γn). 

acceleration capacity (AC)の計算のため、先行心拍間隔より短い心拍間隔を'anchor'として同定(図の○)

典型的な24時間ホルター記録では、100,000個のRR間隔のうち約45,000個がアンカーとなる。

アーティファクトによる誤差を抑制するために、5%以上のRR間隔の延長（またはAC計算のための短縮）は除外しています。

Step 2: Definition of segments (S1, S2, S3,...Sn)

'anchor'周辺の間隔のsegment(図中のbar:線)を選択。全てのsegmentは同じサイズ(最小frequencyにより選択し視覚化) 。近接したanchorの周囲のsegmentはoverlap可能。明解とするため、setmentはこの図では12心拍間隔に切り詰めた

Step 3: Phase rectification

segmentはanchorでそろえる

Step 4: Signal averaging

PRSA信号X(i)は、すべてのアンカーのRR間隔の平均値(灰色の線)、X(1)とX(-1)はアンカーの前後のRR間隔の平均値(黒色の線)など、アラインメントされたセグメント内の信号を平均化して得られる。

 Step 5: Quantification of DC or AC

DC (AC)=[X(0)+X(1)–X(–1)–X(–2)]/4

技術的にはHaar wavelet analysisのXの定量化に基づく定量化指標で、scale 2を使用。PRSA曲線を得るための技術は、心周期シーケンスをコンピュータ処理する必要がありますが、曲線自体は視覚的に容易に解釈することができます。PRSA curve取得のための技術には心拍sequenceのコンピュータ処理が必要だが、curve自体は視覚的に解釈も容易である。カーブの中心部の凹み(deflection)は心拍から心拍への心拍の減少する心拍の平均capacityを意味する。減速に関連した心拍変動と加速に関連した心拍変動を区別できることが、心拍変動の測定に使用される標準的なアプローチに対するPRSAの主な利点となる。

Black circle=average of anchors—X(0). Grey circles=averages of adjacent intervals

同世代コホートによる分析で、70歳〜100歳でスタチン一次予防効果最大

現在とは医療技術や患者の健康概念・医療施策が異なるhistorical cohortを用いてリスクやハザードを云々することの危険性が明確に！

contemporary cohortが常に必要とされる

高齢者へのスタチン一次予防に対し、その姿勢が問われる報告となった

<hr>

（要約）研究者らは、70～100歳の現代の集団を用いて、70歳以上の患者における心筋梗塞および動脈硬化性心血管系疾患のリスク上昇とLDLコレステロールの増加が関連していないかどうかを調べた。Copenhagen General Population Studyから、ベースライン時に動脈硬化性心血管疾患や糖尿病を有しておらず、スタチン系薬剤を投与されていない人（20～100歳）を対象とした。その結果、心筋梗塞と動脈硬化性心血管系疾患の絶対リスクが最も高く、1つのイベントを予防するために5年間で治療に必要な推定数が最も低いのは、現代の一次予防コホートでLDLコレステロールが上昇している70～100歳の患者であることがわかった。

序文

動脈硬化は、人生の早い時期に始まり、人生の後半に突然臨床的疾患（例えば、心筋梗塞やアテローム性硬化性心血管系疾患）を発症する前に、数十年かけてゆっくりと進行します。この過程の中心的な原動力としてのLDLコレステロールの役割は、動物研究における実験的証拠からコホート研究における疫学的関連性、単因性および多因性ヒト疾患の両方から得られた偏りのない遺伝学的証拠、およびLDLコレステロール低下の無作為化試験の証拠に至るまでの証拠に基づいている。このため、LDLコレステロールは、一次予防および二次予防のすべての主要なガイドラインにおいて、依然として一次治療目標とされている。動脈硬化の発症におけるLDLコレステロールの因果関係にもかかわらず、これまでの研究では、総コレステロール値の上昇と心筋梗塞および虚血性心疾患との関連性は年齢によって大きく異なり、その関連性は高齢者よりも若年者の方がはるかに強いことが示されている。 ほとんどの人では、LDLコレステロールが総コレステロールの主要な割合を占めています。多くの研究では、コレステロールの増加と臨床イベントとの関連性は、70歳以上の高齢者では消失していた。しかし、これまでの研究のほとんどは、動脈硬化性心血管系疾患やその他の慢性疾患の予防や治療が現代の診療と異なっていた40～50年前までの患者を登録した歴史的コホート(historical cohort)で行われたものである。それ以来、平均寿命は大幅に伸びており、少なくとも一部は高齢者の健康状態が改善されたことに起因している。さらに、年齢標準化された心筋梗塞の発生率は高齢者よりも若年者の方が低下しており、心筋梗塞とアテローム性硬化性心血管系疾患の発生率は70歳以上の高齢者の方が高くなっています。これらの経時的な変化は、平均寿命の延長や年齢の上昇に伴う併存疾患の減少により、現代人の70～100歳代の心筋梗塞や動脈硬化性心血管系疾患の発症におけるLDLコレステロールの上昇の重要性を変化させ、エビデンスのギャップを生み出している可能性がある。世界的に70歳以上の高齢者の割合と数が急速に増加していることから，現代の70歳以上の高齢者におけるLDLコレステロール上昇と心筋梗塞や動脈硬化性心血管系疾患のリスクとの関連を理解することは，適切な管理や予防的介入についての患者・医師間の議論のために重要であると考えられる。そこで我々は，70～100歳の高齢者において，LDLコレステロールの上昇が心筋梗塞やアテローム性硬化性心血管病のリスク上昇と関連しているという仮説を検証

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70–100 years: a contemporary primary prevention cohort

Martin Bødtker Mortensen, et al.

The Lancet, Published:November 10, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32233-9

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32233-9/fulltext

背景

歴史的研究の知見から，LDLコレステロールの上昇は，70歳以上の患者における心筋梗塞やアテローム性硬化性心血管系疾患のリスク増加とは関連していないことが示唆された．我々はこの仮説を70～100歳の現代人の集団で検証することを目的とした。

方法

ベースライン時に動脈硬化性心血管系疾患や糖尿病を有しておらず、スタチン系薬剤を服用していないコペンハーゲン一般集団調査（CGPS）の対象者（20～100歳）を解析対象とした。LDLコレステロールの測定には標準的な病院のアッセイを用いた。心筋梗塞と動脈硬化性心血管病のハザード比（HR）と絶対イベント率を算出し、1つのイベントを予防するために5年間で治療に必要な数（NNT）を推定した。

所見

2003年11月25日から2015年2月17日までの間に、91 131人がCGPSに登録された。平均7.7年（SD 3.2）の追跡期間中（2018年12月7日まで）、151515人が初の心筋梗塞を発症し、3389人が動脈硬化性心血管系疾患を有していた。

 

LDLコレステロール1.0mmol/L上昇あたりの心筋梗塞のリスクは、全集団で増強され（HR 1.34、95％CI 1.27～1.41）、全年齢群、特に70～100歳で増幅された。動脈硬化性心血管系疾患のリスクも、LDLコレステロールが1.0mmol/L増加するごとに全体で増大し（HR 1.16、95％CI 1.12～1.21）、すべての年齢群、特に70～100歳の人で増幅した。

 

また、心筋梗塞のリスクは、80～100歳の人では3.0mmol/L未満（HR 2.99、95％CI 1.71～5.23）に対して、LDLコレステロールが5.0mmol/L以上（すなわち、家族性高コレステロール血症の可能性）の人では3.0mmol/L未満で増加し（HR 2.99、95％CI 1.71～5.23）、70～79歳の人では1.82、1.20～2.77）、心筋梗塞のリスクも増加していました。

 

LDLコレステロールが1.0mmol/L上昇するごとに1000人年あたりの心筋梗塞および動脈硬化性心血管系疾患のイベント数は70～100歳で最も多く，イベント数は若い年齢ほど少なかった。

 

すべての人に中等度のスタチンを投与した場合の心筋梗塞または動脈硬化性心血管系疾患のイベントを1件予防するための5年間のNNTは、70～100歳で最も低く、年齢が若いほどNNTは増加していた。

 

解釈

現代の一次予防コホートにおいて，LDL コレステロールが上昇している 70～100 歳の人は，心筋梗塞と動脈硬化性心血管病の絶対リスクが最も高く，1 回のイベントを予防するための 5 年間の推定 NNT が最も低かった．今回のデータは増加傾向にある70～100歳人口における心筋梗塞や動脈硬化性心血管疾患の負担軽減を目的とした予防戦略に重要である。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。