Overtreatment of Asymptomatic Hypertension—Urgency Is Not an Emergency
A Teachable MomentJAMA Intern Med. 2018;178(5):704-705. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0126
高血圧と慢性膵炎の77歳の女性は、心窩部痛で入院した。彼女の包括的な代謝パネルと完全な血球数の結果は正常でした。腹部のコンピューター断層撮影は目立たなかった。慢性膵炎に続発すると考えられていた痛みを緩和するために、静脈内（IV）モルヒネが投与されました。彼女の痛みはモルヒネで十分に制御されていました。しかし、彼女の血圧は一時的に100/64 mm Hgに低下し、それに応じて3種類の家庭血圧薬が保持されました。翌日、患者は上腹部痛の再発を報告し、血圧は247/118 mm Hgであると記録されました。彼女はすぐにヒドララジン20 mgを1回1回投与し、血圧を90/54 mm Hgに低下させ、数時間低血圧を保ちました。彼女はめまい、吐き気、嘔吐を経験しました。彼女は、通常の生理食塩水と吐き気のための制吐薬を静注しました。翌日、彼女は急性腎障害を患い、そのために彼女の長期の低血圧が寄与した可能性が高い。彼女は腎機能が改善し、家庭用降圧薬で再開されるまで、さらに2日間モニターされました。
Teachable Moment
Hypertensive crisis は、蓋然性として内臓損傷をもたらす血圧の急激な増加です。end-organ damageの有無に基づいて、それぞれ hypertensive emergency or hypertensive urgencyとして分類されます。徹底した病歴と身体診察の実施は、 hypertensive emergency or hypertensive urgencyを区別する上で不可欠です。
hypertensive emergency の最も一般的な症状には、胸痛、呼吸困難、神経障害が含まれます。hypertensive emergency は、高血圧性脳症、脳卒中、急性肺水腫、腎不全などの生命にかかわる状態につながる可能性があるため、集中治療室への入院時に速やかに治療する必要があります。逆に、hypertensive urgencyは、コントロール不良のための高血圧の長期合併症を避けるために効果的な経口レジメンを見つけることに焦点を当てて、外来患者の環境で安全に治療することができます。
違いにもかかわらず、臨床医はしばしばemergency でも urgency でもIV降圧療法治療します。一連の後顧的研究では、すべての入院患者のうち4%がhypertensive urgencyのために1回IV降圧薬がオーダーされました。
ガイドラインでは、経口剤で高血圧の緊急性を管理し、数時間から数日かけて徐々に血圧を下げることを推奨しています。一方、高血圧emergencyには、すぐに注意を払う必要があり、静脈内投与薬で血圧を急激に低下させて症状を緩和します。
さらに、コントロール不良高血圧の潜在的な合併症の恐れは、積極的な治療を部分的に促進する可能性があります。この恐怖は、無症候性の血圧上昇において短期の主要な心血管有害事象の割合がまれであるという証拠にもかかわらず存在する可能性がある。
高血圧性urgencyを有するの58 000名超の外来患者対象の後顧的コホート研究では、救急部門に紹介された患者と外来環境で治療された患者の主要な心血管有害事象の発生率に差はなく、入院によるコスト増大をもたらすという結果であった。
高血圧urgency治療にはそれほど積極的ではないアプローチが安全に見えますが、IV薬剤による積極的な血圧低下は、この患者の場合のように、低血圧、脳卒中、臓器損傷などの有害事象につながる可能性がある。前述の後顧的報告では、高血圧性urgencyの治療により、患者の3分の1以上で有害事象が発生した。罹患率は、脳、冠状動脈、および腎臓の動脈床の血圧および/または血流自己調節範囲よりも低い血圧を変更することにより生じる可能性があり、これにより、灌流が実質的に減少し、虚血および梗塞に至る。
臨床医は、降圧療法を反射的に開始する前に、血圧上昇の原因を詳細に評価する必要がある。在宅血圧薬の不足、不安、痛み、体液量過多などの代替病因について患者を評価する必要があります。血圧を治療する前に、代替病因を最初に治療する必要がある。代替病因の治療にもかかわらず、患者が無症候性で高血圧である場合、経口降圧薬を開始しうる。
この患者は、ヒドララジン静注の代わりに経口降圧薬を選択した場合、潜在的に低血圧および静注液の必要性、制吐薬、腎臓損傷、入院期間の延長を回避できた可能性がある。
彼女の血圧を急速に下げるのではなく、彼女の心窩部痛に対処し、徐々に自宅の血圧レジメンを回復することに焦点を当てるべきであった。最終的には、高血圧性尿意切迫感の治療には、効果的な経口レジメンの確立が必要であり、コントロールされていない血圧の長期的な害と積極的な血圧低下の短期的な害を回避する。 このような症例は毎日発生し、入院患者の介入を求めて、ケアチームが高血圧の緊急性でIV降圧薬を避け、胸痛や精神状態の変化などの臓器障害の症状を経験している患者に使用を制限するよう促す。
“Asymptomatic Hypertension—Urgency Is Not an Emergency”
でも、病棟やら外来で、騒ぐ人が居るんだよな
それと・・・
皆さんご存じだと思いますが、日本の添付文書に書かれているアプレゾリンの使用法は極めて乱暴なので注意しましょう！ いい加減添付文書直せよ
Posology and method of administration
Adults: Initially 5 to 10 mg by slow intravenous injection, to avoid precipitous decreases in arterial pressure with a critical reduction in cerebral or utero-placental perfusion. If necessary a repeat injection can be given after an interval of 20-30 minutes, throughout which blood pressure and heart rate should be monitored. A satisfactory response can be defined as a decrease in diastyloic blood pressure to 90/100 mmHg. The contents of the vial should be reconstituted by dissolving in 1 ml of water for injection BP. This should then be further diluted with 10 ml of Sodium Chloride injection BP 0.9% and be administered by slow intravenous injection. The injection must be given immediately and any remainder discarded. Hydralazine may also be given by continuous intravenous infusion, beginning with a flow rate of 200-300µg/min. Maintenance flow rates must be determined individually and are usually within the range 50-150µg/min. The product reconstituted as for direct iv injection may be added via the infusion container to 500 ml of Sodium Chloride Injection BP 0.9% and given by continuous infusion. The addition should be made immediately before administration and the mixture should not be stored. Hydralazine for infusion can also be used with 5% sorbitol solution or isotonic inorganic infusion solutions such as Ringers solution.
アプレゾリン
【効能又は効果】
高血圧性緊急症（子癇、高血圧性脳症等）
【用法及び用量】
ヒドララジン塩酸塩として、通常成人1回20mgを筋肉内又は徐々に静脈内注射する。なお、年齢、症状により適宜増減する。
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