トラセミドはフロセミドと比べ 心不全入院率減少する；シンプソン・パラドックスの罠

トラセミド（ルプラックなど）はフロセミドより経口バイオアビリティや半減期から効果がマイルドであろうとされるが臨床的アウトカムに関して不明


Meta-Analysis Comparing Torsemide Versus Furosemide in Patients With Heart Failure
Bishoy Abraham, et al.
the American Journal of Cardiology
Published:October 10, 2019DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2019.09.039
https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(19)31108-7/fulltext

19研究  (9つのRCT、 10の観察研究)、総数 19,280名　1996年1月から2019年8月までの
システマティック・レビュー
平均フォローアップ15ヶ月間にて、トラセミドは有意に心不全入院を減少（10.6% vs 対フロセミド 18.4%; odds ratio [OR] 0.72, 95% 信頼区間[CI] [0.51, 1.03], p = 0.07, I2 = 18%; number needed to treat [NNT] = 23)
トラセミドは統計学的に有意に機能改善(NYHA分類 III/IV→I/II)   (72.5% vs   対フロセミド58%; OR 2.32, 95% CI (1.32, 4.1), p = 0.004, I2 = 27%; NNT = 5)、心原因死亡率低下 (1.5% vs   対フロセミド4.4%; OR 0.37, 95% CI (0.20, 0.66), p <0 .001="" i2="0%," nnt="40)</p">
しかし、２群間の全原因死亡率と薬剤副作用に差を認めない

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シンプソンのパラドックス
https://ja.wikipedia.org/wiki/シンプソンのパラドックス


Forrest Plotでは、心不全原因入院　トラセミド服用 100/944、フロセミド 198/1078
これでトラセミドの対フロセミド入院減少　7.8%







<0 .001="" i2="0%," nnt="40)</p"> Rahalらはトラセミドによる心不全関連入院増加(22/45 (49%) vs 86/187(46%))、フロセミドの絶対的リスク減少は7.8%で、この研究はForrest Plotで却下され、トータルでは トラセミド群　78/899(8.6%) vs フロセミド群　112/891(12.5%)で、絶対的リスク減少7.8%から 3.9%の増加となった、このパラドックス
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これはシンプソンのパラドックスの例です。
研究結果をプールする場合、このようなパラドックスを起こすには2つの条件が必要です。含まれる研究ではイベントのベースレートが異なる必要があり（Rahhalの研究では結果の確率が高かった）、それぞれに割り当てられた患者の不均等な分布があるはずです治療法（トルセミドよりもフロセミドを投与された患者の4倍）。
次の仮想的な例は、シンプソンのパラドックスを示しています。 

いくつかの研究をまとめて、次の結果が得られたとします。 

–治療Aを受けた患者の1000人中10人（1％）が利益性の結果を示し、治療Bを受けた患者1000人中10人（1％）で同じ結果であるとします。–

調査した2つの治療法に違いはありません。 次に、別の研究も追加しましたが、これも治療群の間に差異はありませんでしたが、この研究ではベースレートが高く、患者の分布が非対称でした 

–治療Aを受けた100人中50人（50％）vs 治療Bを受けている300人中150人（50％）が利益性アウトカムを生じた。–

すべての結果をプールすると、次の結果が得られます。 

–治療A – 1,100患者で60イベント（5.5％）、治療B – 1,300患者で160イベント（12.3％）– 

治療Aは、見かけ上、関心のある結果のリスクを減らしますが、これは誤った結論です。 

シンプソンのパラドックスは、メタ分析、サブグループ分析の実行、イベント分析までの時間などに関する研究をプールする際に、誤解を招く発見につながる可能性があります。
シンプソンのパラドックスがメタ分析で検出された場合、著者はこの問題を回避するために、粗雑なリスクではなく相対リスクまたはオッズ比をプールして報告できます。