Clinical Update；米国内COVID-19パンデミック

武漢（中国）肺炎の臨床的診断基準がないから、PCR検査の真の“特異度”・“感度”分かろうはずがない・・・とはっきり書かれているから、（個人的には）スッキリした。もやもやしてたんだよなぁ。

それと、同一症例内の再感染に関してもあり得ない・・・という方向性




The COVID-19 Pandemic in the US
A Clinical Update
Saad B. Omer, et al.
JAMA. Published online April 6, 2020. 
doi:10.1001/jama.2020.5788
April 6, 2020

米国ではわずか2ヶ月で23万5千症例が確認、市中感染レベルとなったことで、指数関数的増大段階となり、結果、個人が免疫を持つか、厳格な公衆衛生対応が取られるかまで終演することはない

症例死亡率

世界の死亡率は4.7％と報告されているが、これは地域によって大きく異なり、イタリアの10.8％という高値からドイツの0.7％という低値まである。症例数の信頼できる推定値など、いくつかの要因がCFRに影響を与える。米国では、最初の 140 904 例のうち 1.7%が死亡しているが、分母の不確実性を考慮すると、これは信頼できる CFR の推定値ではない。
今後数週間の間に、米国の病院のサージキャパシティがCFRに影響を与えるだろう。しかし、信頼性の高い推定値を得るためには、全体の人口（分母）のより良い近似値が不可欠であり、以下のような方法が必要となります。
 統計的サンプリングを用いた血清調査は、関心のある集団に一般化できるので、これらの推定値に情報を与えてくれるだろう。

臨床的・疫学的考察

PCRは常に陽性か？陰性の意味は？

臨床現場では、SARS-CoV-2 を同定するための主要な方法は PCR 法に基づく検査であることに変わりない。COVID-19を診断するための基準がないことを考えると、診断検査の感度および特異度は不明である。さらに、不適切な検体採取は検査感度を低下させる可能性がある。胸部CT所見がCOVID-19と適合し、SARS-CoV-2の逆転写酵素（RT）-PCR結果が陰性であった患者が、その後の検査で陽性となったことから、特定の患者（例えば、放射線学的所見が適合する患者）では、気道の複数の部位から採取した検体を用いた再検査が必要となる可能性があることが示唆されている。...血清学的検査がより広く利用できるようになれば、患者が偽陰性のPCR結果を有するかどうかを判断することが可能になるだろう。

患者は再感染するか？

中国と日本からの報告によると、RT-PCRが陰性で退院したCOVID-19患者が再入院し、その後RT-PCRで陽性となった。これらが真の再感染であったのか、あるいは最初の退院時に検査が偽陰性であったのかは、入手可能な情報からは明らかではない。しかし、他のコロナウイルスは再感染の証拠を示すが、通常、再感染は何ヶ月も何年も続くことはない。したがって、これらが真の再感染例であるとは考えにくい。SARS-CoV-2に最初にチャレンジしてクリアランスした後、動物にウイルスを再チャレンジさせたが、感染しなかった。再感染に関する証拠は進化しているが、現在のデータと、季節的な突然変異を伴わない以前のウイルスの経験は、この仮説を支持していない。

免疫の持続期間

現在のところ、SARS-CoV-2に対する防御の免疫学的相関関係、すなわち、抗体レベルや感染や疾患からの防御に関連する他の免疫学的マーカーは検証されてない。しかし、中国のCOVID-19の確定症例82例と可能性の高い症例58例を対象とした研究では、IgMの検出期間の中央値は5日（離散値範囲、3-6）であり、IgGは症状発現後中央値14日（離散値範囲、10-18）で検出された。SARS-CoV-1のデータによると、IgGと中和抗体の力価は感染後4カ月でピークを迎え、その後は感染後少なくとも3年まで低下している。

公共の場では万人マスクを着用すべき?

疾病対策予防センター（CDC）の現在のガイドラインでは、健康な人に医療用マスクを日常的に使用することは推奨されておらず、医療従事者やCOVID-19を持つ患者を介護する人にマスクの使用を制限することを提案している。しかし、このガイダンスは修正される可能性が高い。（実際修正された）いずれにしても、方針の変更は、医療従事者がマスクを利用できるようにすることを優先すべきである。また、第一応答者や投獄された人のように、曝露の危険性がある人にも優先的に使用されるべきである。現在マスクが不足しているため、地域社会の多くの人々は、自分自身と医療従事者のためにマスクを縫い始めた。医療従事者には、N95呼吸器を装着した医療用マスクが好まれているが、米国での供給量は非常に限られている。また、症状のある人には、ウイルスの感染を防ぐために医療用マスクが推奨されている。推奨を支持する根拠は、健康な人をインフルエンザ感染から守るためのマスクの有効性が限られていることや、物資の保存の必要性などの研究結果からである。しかし、インフルエンザ研究からの証拠はCOVID-19には関係ないかもしれない。例えば、システマティックレビューでは、マスクは、特に手洗いなどの他の手段と組み合わせて、SARS-CoV-1感染の予防に有効であることが明らかにされている。

SARS-CoV-2の感染経路は？

現在のところ、SARS-CoV-2 は主に飛沫（粒子の大きさが 5～10 μm）を介して感染することが示唆されています。人から人への感染は、感染者が咳、くしゃみ、会話中にウイルス粒子を含む飛沫を放出することで起こる。これらの飛沫は他の人の呼吸器粘膜や結膜に着地しますが、通常は 6 フィート（1.8 m）以内の距離にあるが、それ以上の距離にある場合もある 。飛沫は静止した物体や移動可能な物体に着地することもあり、これらの飛沫と接触することで他の人に移る可能性がある。生得的な表面上でのウイルスの生存は、重要な話題となっている。データはほとんどないが、入手可能な証拠によると、ウイルスは室温で最大 9 日間、無生物の表面に感染性を維持できることが示唆されている。この期間は、30°C以上になると短くなる。良いニュースは、清掃と消毒が表面の汚染を減少させるのに有効であるということ。　エアロゾル（5μm以下の粒子）を介した感染は、気管内挿管、気管支鏡検査、吸引、患者の仰臥位への転換、人工呼吸器からの患者の切り離しなどの特定の状況下でも発生する可能性がある。心肺蘇生は、もう一つの重要なエアロゾル発生手順である。
COVID-19患者の部屋の環境サンプリングの最近の研究では、空気サンプルと同様に多くの一般的に使用されているアイテムにウイルス汚染の証拠がある。特定の医療処置中のウイルスのエアロゾル化の可能性と証拠の不均一性という観点から、公衆衛生機関（CDCを含む）は、COVID-19患者が関与する状況での空気中の予防措置を推奨している。

 Social Distancing Measure：社会的隔離はいつ解除されるのか？

米国のCOVID-19の症例数と死亡者数が指数関数的に増加しているため、いくつかの管轄区域では Social Distancing Measureが実施されている。モデル化と経験的研究は、社会的距離を置くことで感染症の全体的な数を減らし、より長い期間に渡って症例を拡散させることができるため、医療システムが追加患者の急増をより良く管理できることを示唆している。しかし、長期的な社会的距離を置くことは、身体的・精神的健康のアウトカムだけでなく、経済にも有害な影響を及ぼす可能性がある。
いくつかの変更により、制限を緩和することが可能になるかもしれない。第一に、無症状で軽度の症例を特定するための積極的な検査プログラムと、積極的な接触者の追跡と早期隔離、接触者の隔離を組み合わせたものである。第二に、家庭からの感染を減らすことに焦点を当てなければならない。武漢では、特に初期段階以降、ほとんどの感染が家庭内で発生している。CDCは家庭内感染を防ぐためのガイドラインを発表しているが、感染者が常にマスクを着用することの重要性は十分に強調されていなかった。第三に、集中治療室の在院日数を20～30％短縮するだけの治療であっても、医療システムのキャパシティに大きな効果をもたらす可能性がある。

ワクチンはいつ入手可能になるのか？

このパンデミックを制御するための究極の戦略は、SARS-CoV-2に対する安全で効果的なワクチンにかかっています。しかし、現在、3つのワクチン候補が第1相臨床試験中です：メッセンジャーRNAワクチンと2つのアデノウイルスベクターベースのワクチンです。最初のワクチンが入手可能になるまでのタイムラインは、2021年の初めから半ばの間と推定されています。