2021 AHA/ASA 卒中・TIA患者の卒中予防のためガイドライン DAPTの適正使用

2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/STR.0000000000000375?af=R

Originally published　24 May 2021

 1.  虚血性脳卒中や一過性脳虚血発作のサブタイプによって、予防戦略の具体的な推奨事項が異なることが多い。 そこで、本ガイドラインでは、虚血性脳卒中の再発リスクを低減するために、虚血性脳卒中の病因を明らかにし、治療目標を特定するための、虚血性脳卒中後の診断に関する推奨事項を記載したセクションを新たに設けた。 提言は現在、病因別のサブタイプに分類されている。

2.  血管危険因子の管理は、糖尿病、禁煙、脂質、特に高血圧など、脳卒中の二次予防に極めて重要である。集中的な医学的管理は、多くの場合、学際的なチームによって行われ、個々の患者に合わせた治療目標を設定することが最善である。

3. 健康的な食事と身体活動を含むライフスタイル要因は、2回目の脳卒中を予防するために重要である。脳卒中のリスクを低減するためには、減塩食や地中海食が推奨されます。脳卒中患者は、特に座りっぱなしや長時間の座位行動のリスクが高いため、細心の注意を払って安全な方法で身体活動を行うように促す必要があります。

4. 食事、運動、服薬などの患者の行動を変えるには、医師からの簡単なアドバイスやパンフレットだけでは不十分です。 行動変容の理論的モデル、実証済みの技術、そして多職種によるサポートを用いたプログラムが必要である。

5.  抗血小板剤や抗凝固剤などの抗血栓療法は、禁忌がなければほぼすべての患者に推奨される。ごく少数の例外を除いて、抗血小板剤と抗凝固剤の併用は、通常、脳卒中の二次予防には適応されません。二重抗血小板療法は長期的には推奨されず、短期的な二重抗血小板療法は、早期に到着した小脳梗塞やハイリスクの一過性脳虚血発作、重度の症候性頭蓋内狭窄など、非常に特定の患者にのみ推奨されます。

6.  心房細動は、二次的な虚血性脳卒中のリスクが高い一般的な疾患である。   患者に禁忌がなければ、通常、抗凝固療法が推奨される。 脳卒中の他の原因が発見されない場合は、心房細動が潜伏していないかどうか心拍数をモニターすることが通常推奨される。

7.  頭蓋外頸動脈疾患は重要な脳卒中の原因であり、治療可能である。 脳卒中や一過性脳虚血発作の同側に重度の狭窄があり、インターベンションの候補となっている患者は、虚血性脳卒中後の比較的早い時期に狭窄部の治療を受けるべきである。 頸動脈内膜切除術と頸動脈ステント留置術の選択は、患者の合併症と血管構造の特徴によって決定されるべきである。

8.  虚血性脳卒中や一過性脳虚血発作の血管領域に重度の頭蓋内狭窄がある患者は、再発防止のための第一選択治療として血管形成術やステント留置術を受けるべきではない。 危険因子の積極的な医学的管理と短期の二重抗血小板療法が望ましい。

9.  前回のガイドライン（2014年）以降、卵円孔開存症閉鎖術の脳卒中二次予防を評価した研究がいくつかある。 現在では、選択された患者（若年層で非ラクナ梗塞または他の原因がない年齢を問わない患者）において、卵円孔開存を経皮的に閉鎖することが妥当であると考えられています。

10.  原因不明の塞栓性脳卒中の患者には、抗凝固剤やチカグレロールを経験的に投与すべきではない。

Benefits and Risks of Dual Versus Single Antiplatelet Therapy for Secondary Stroke Prevention

A Systematic Review for the 2021Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack

Devin L. Brown, et al. ; on behalf of the American Heart Association Stroke Council

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000377

背景：虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作後の二重抗血小板療法（DAPT）は，一重抗血小板療法（SAPT）と比較して，脳卒中の再発を減少させるが，重度の出血を増加させる可能性がある。 米国心臓協会／米国脳卒中協会は，エビデンスレビュー委員会を招集し，虚血性脳卒中二次予防のためのDAPTとSAPTとの比較によるベネフィットとリスクのシステマティックレビューとメタアナリシスを行った。

方法：Medline，Embase，Cochraneデータベースを2019年12月5日に検索し，1999年12月から2019年12月までの第IIIまたは第IV相無作為化対照試験（n≧100）を特定した。 未調整の相対リスク（RR）を算出し，治療期間に基づく研究のメタアナリシスを行った（short［≦90日］vs.long［＞90日］）。

結果：3つの短期間の無作為化比較試験が確認され、そのほとんどが軽度の脳卒中または高リスクの一過性脳虚血発作の患者が登録されていた。これらの試験では，DAPTはSAPTと比較して，90日後の虚血性脳卒中再発リスクの低下と関連していた（プールRR，0.68［95％CI，0.55-0.83］，I 2＝37.1％）。短期間治療の試験では、DAPTによる大出血の有意な増加は認められなかった（プールRR、1.88[95％CI、0.93-3.83]、I 2=8.9％）。2つの長期治療の無作為化対照試験（平均治療期間18～40ヵ月）では、DAPTは虚血性脳卒中の再発を有意に減少させなかったが（プールRR、0.89［95％CI、0.79～1.02］、I 2＝1.4％）、大出血のリスクが高くなった（プールRR、2.42［95％CI、1.37～4.30］、I 2＝75.5％）。

【結論】DAPTは，軽度の脳卒中/高リスクの一過性脳虚血発作の発症後早期に開始され，治療期間が90日未満の場合，SAPTよりも二次虚血性脳卒中の予防に有効であった。 しかし，治療期間が長く，脳卒中や一過性脳虚血発作の発症後，遅くに開始した場合，DAPTはSAPTよりも虚血性脳卒中予防効果が低く，出血のリスクを増加させた。

Key Words:  AHA Scientific Statements ◼ dual antiplatelet therapy ◼ ischemic attac

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Figure 2.Forest plot for short-duration trials.For short-duration trials, random-effects meta-analysis of relative risks from randomized controlled trials testing dual antiplatelet therapy compared with single antiplatelet therapy for the outcome of recurrent ischemic stroke (A), total recurrent stroke (recurrent ischemic stroke + ICH) (B), ICH (C), and major bleed (D). DAPT indicates dual antiplatelet therapy; ICH, intracranial hemorrhage; RR, relative risk; and SAPT, single antiplatelet therapy.

Figure 3.Forest plot for long-duration trials.For long-duration trials, random-effects meta-analysis of relative risks from randomized controlled trials testing dual anti-platelet therapy compared with single antiplatelet therapy for the outcome of recurrent ischemic stroke (A), total recurrent stroke (recurrent ischemic stroke + ICH) (B), ICH (C), and major bleed (D). DAPT indicates dual antiplatelet therapy; ICH, intracranial hemorrhage; RR, relative risk; and SAPT, single antiplatelet therapy