Covid-19 ICUでの早期リハビリテーションの現実性と効果示唆

一般病床やリハビリテーション/介護施設への転床/転院がうまくいかなければ医療リソースの消費が続く。そのためにも早期リハビリテーション必要だろう

Early Rehabilitation Feasibility in a COVID-19 Intensive Care Unit

Journal Pre-proof

Early Rehabilitation Feasibility in a COVID-19 Intensive Care UnitMatthew 

R. Stutz, et al.

DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.05.059

Reference:CHEST 4327

https://journal.chestnet.org/action/showPdf?pii=S0012-3692%2821%2901092-8

重症患者の生存者は、身体的、精神的、認知的な機能障害をもたらす長期的な罹患率を抱えています。早期の動員は機能的転帰を改善し、質の高い重症患者ケアには不可欠です。 重症患者の早期リハビリテーションは、コロナウイルス2019（COVID-19）パンデミックで見られたスタッフの不足、病院の収容力の低下、呼吸不全の重症化など、さまざまな障害によって延期される可能性がある。

COVID-19から回復した患者は、集中治療室（ICU）入室後の入院リハビリテーションが有効であることが示されている。このことは、急性疾患後の障害は一般的であり、リハビリテーションを早期に移行することにメリットがあることを示唆。SARS-CoV-2に感染した重症患者にリハビリテーションを提供した単一の学術施設の経験を紹介。

今回のレトロスペクティブ・チャートレビューでは、2020年3月1日から7月31日までに鼻腔咽頭ぬぐい液の逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応でSARS-CoV-2感染が確認されてICUに入院した患者を対象とした。理学療法または作業療法の診察が指示され、ベースラインの可動性の障害が観察され、少なくとも1回の治療セッションが提供された患者を対象とした。リハビリテーションチームには、理学療法士と作業療法士が1名ずつ所属し、週7日体制で活動しました。リハビリテーションチームは、理学療法士と作業療法士が1名ずつ所属し、週7日体制で行われた。 患者は、毎日の安全性スクリーニングに続いて、標準化された漸進的早期移動性ジャーナルを受けた Pre-proof プロトコルを実施。収集した臨床結果は、リハビリテーションのセッション数、セッションの長さ、完了したアクティビティ、必要なサポート、せん妄の有無、重篤な有害事象。

調査期間中、COVID-19のICUには290名の患者が入院した。診察を受けたが参加しなかった主な理由は、血行動態が不安定であったこと、ベースラインの可動性に障害がないと評価されたこと、リハビリテーションの指示から24時間以内にICUを退院したことであった。

患者の特徴は表1にまとめられている。大多数（85％）の患者は低酸素性呼吸不全でICUに入院した。

47人（40％）の患者が挿管され、機械的換気期間の中央値は11日（IQR、4～16日）であった。3人の患者がECMOを受けながら治療に参加した。9人（8％）の患者は、重度の急性呼吸窮迫症候群（ARDS）と難治性低酸素症のために神経筋遮断を受けていました。また、COVID-19に対する標的療法として、レムデシビル（42％）、ヒドロキシクロロキン（28％）、トシリズマブ（32％）、コルチコステロイド（7％）、療養血漿（1％）が頻繁に投与されていました。

このコホートのICUおよび病院での死亡率は、それぞれ17％と19％でした。患者は合計379回のリハビリテーションを完了した。患者1人当たりのICU入院中の治療セッション数の中央値は2、（IQR：1～4）であった。平均動脈圧65mmHg未満、低酸素血症（パルスオキシメトリー88％未満）、重度の頻呼吸（呼吸数40以上）のために、10回のうちほとんどの治療セッションが延期された。

入院から最初のセッションまでの期間の中央値は4日（IQR,3-5）であった。

治療初日のSOFAスコアの中央値は4（IQR,3-5）であった。

理学療法や作業療法を行ったICU日数の割合は中央値で33％（IQR、21-50％）。各セッションで達成された最大活動レベルは、歩行が186例（49％）、ベッドサイドの椅子に座るのが26例（7％）、立つのが55例（15％）、ベッドの端に座るのが88例（23％）、ベッド上での受動的・能動的な可動域訓練が24例（6％）であった。

侵襲的人工呼吸（21％）、高流量鼻カニューレ（45％）、ヘルメットやフェイスマスクによる非侵襲的陽圧換気（7％）、ECMO（12％）などの治療を受けている呼吸不全の患者にセラピーセッションを提供しました。

また、血管作動薬の投与（4％）や持続的腎代替療法（6％）が必要な患者には、理学療法や作業療法が行われました。

混乱評価法（CAM-ICU）で判断されたせん妄は頻繁に発生し（セッションの32％）、治療の絶対的な障害とはならなかった（表2）。重篤な有害事象は62名の患者に発生した。脱飽和度80％未満は129回（34％）発生したが，休息により回復した。低血圧症（収縮期血圧90mmHg未満）は7セッション（2％）で発生した。

 活動停止後に上室性頻拍が持続した患者が1名いた。顕著な患者の動揺が4回（1％）発生した。治療中にデバイスが取り外された例はなかった。94名の患者が生存し、退院先は自宅（57名、61％）、急性期リハビリテーション病棟（16名、17％）、長期急性期病院（9名、10％）、亜急性期センター（8名、8％）、熟練看護施設（4名、4％）であった。退院場所の療法推奨は82％の症例で行われた。急性期または亜急性期のリハビリを推奨された患者が自宅に退院した例は17件であった。また、研究期間中にSARS-CoV-2と診断されたことを記した治療チームのメンバーはいなかった。

この報告では、COVID-19が存在するICUで理学療法および作業療法を実施することが可能であることを示しています。有害事象はほとんどなく、COVID-19と診断されたセラピストもいなかったことから、セラピーサービスを提供することは、患者とセラピーチームのメンバーにとって安全であると思われた。患者は高度な呼吸サポートを受けているにもかかわらず、セラピーに耐えていた。患者の退院先は他のCOVID-19コホートとは明らかに異なり、急性期リハビリテーションや自宅に退院する患者が多かった[9, 10]。このことは、急性期疾患の早期にリハビリテーションの取り組みをシフトすることで、機能的転帰を改善できることを示唆している。本研究にはいくつかの限界があります。第一に、レトロスペクティブな性質上、対照群がないため、臨床転帰に対するリハビリテーションの効果を評価することができません。第二に、早期のリハビリテーションが回復に及ぼす影響を評価するための長期的な機能データが収集されていません。 今回の報告では、COVID-19を持つ重症患者に対する早期リハビリテーションの可能性が明らかになりました。さらに、急性期後の環境におけるリハビリテーションの有効性が知られていることから、治療サービスを早期に開始することの臨床的意味を明らかにする研究が必要です[8]。本報告は、質の高い重症患者の治療に不可欠であることが知られている介入を継続することの実現性と重要性を強調するものです。

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