現在のCKD基準では高齢者を過剰診断し高コスト化するだけで若年者リスクを過小評価している

 Accounting for Age in the Definition of Chronic Kidney Disease

Ping Liu, et al.

JAMA Intern Med. Published online August 30, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.4813 

キーポイント

【Question】 慢性腎臓病（CKD）の定義には、加齢に伴う生理的な推定糸球体濾過量（eGFR）の低下を考慮すべきか？

【所見】 このコホート研究では、年齢に合わせたeGFR基準ではなく、固定のeGFR閾値を用いてCKDと判定された人のうち、75%が65歳以上で、eGFRが45～59mL/min/1.73m2、アルブミン尿が正常/軽度であった。この後者のグループでは、腎不全および死亡のリスクは、CKDを持たない対照群と同程度の大きさであった。

【意味】 この研究結果は、加齢によるeGFRの低下を考慮しない現在のCKDの定義が、腎臓の加齢が正常な多くの高齢者を疾患に分類することで、CKDの負担を増大させている可能性を示唆している。

要約

【重要性】  患者の年齢に関係なく、同じレベルの推定糸球体濾過量（eGFR）を用いて慢性腎臓病（CKD）を定義することは、生理学的に加齢によるeGFRの低下が正常な多くの高齢者を疾患に分類することになるかもしれない。

【目的】  固定されたeGFR閾値と年齢に合わせたeGFR閾値で定義されたCKDに関連する転帰を比較すること。

【デザイン、設定、参加者】  この人口ベースのコホート研究は、カナダのアルバータ州で実施され、2009年4月1日から2017年3月31日までの間にCKDを発症した成人の行政データと検査データをリンクして使用し、eGFRが固定または年齢に応じたeGFR閾値よりも3カ月以上持続的に低下したと定義した。非CKDの対照者は、65歳以上でeGFRが60～89mL/min/1.73m2の状態が3カ月以上持続し、アルブミン尿が正常/軽度であることと定義した。追跡調査は2019年3月31日に終了した。2020年2月から4月にかけてデータを解析した。

【エクスポージャー】  固定のeGFR閾値60と，年齢が40歳未満，40～64歳，65歳以上でそれぞれ75，60，45mL/min/1.73m2の閾値とを比較した。

【主なアウトカムと測定法】  腎不全（腎代替療法の開始またはeGFR15mL/min/1.73m2未満が3カ月以上持続）および腎不全を伴わない死亡の競合リスク。

【結果】  固定基準と年齢適応基準のCKDコホートには、それぞれ127人132人（女性69,546人[54.7％]、男性57,586人[45.3％]）と81人209人（女性44,582人[54.9％]、男性36,627人[45.1％]）が含まれていた（10万人年あたりの新規症例数は、537人対343人）。

閾値固定コホートは、年齢順応コホートに比べて、腎不全（5年後に1.7％ vs 3.0％）および死亡（21.9％ vs 25.4％）のリスクが低かった。

両コホートには、合計53,906人の成人が含まれた。閾値固定コホートのみの対象者（n＝72703）のうち、54342人（75％）は65歳以上で、ベースラインのeGFRは45～59mL/min/1.73m2、アルブミン尿は正常／軽度だった。

これらの高齢者の腎不全および死亡の5年間のリスクは、非CKD対照者と同様であり、すべての年齢区分において両群で腎不全のリスクは0.12％以下であり、65歳以上69歳未満、70歳以上74歳未満、75歳以上79歳未満、80歳以上では、それぞれ69倍、122倍、279倍、935倍の死亡リスクがあった。

【結論と関連性】  この成人CKDのコホート研究は、すべての年齢で同じeGFR閾値を使用する現在のCKDの基準は、高齢化社会におけるCKDの負担を過大評価し、過剰診断し、加齢に伴うeGFRの低下が見られる多くの高齢者に不必要な介入を行う可能性があることを示唆している。

【序文】

慢性腎臓病（CKD）は、世界的な公衆衛生上の課題であり、多額の罹患率、死亡率、医療費をもたらしています1,2。成人の場合、CKDは、健康に影響を及ぼす腎臓の構造や機能の異常（すなわち、アルブミン尿や推定糸球体濾過量[eGFR]の異常）が3カ月以上続いていることに基づいて診断されます3。統一されたCKDの定義の策定は、対象となるスクリーニングやCKDのより正確な診断、適切な患者ケア、医療資源計画の基礎となる有用なパラダイムとなっています。eGFRの値が60 mL/min/1.73 m2という基準値を下回るとCKDとなりますが、これは健康な若年成人の腎機能が平均して50%以上低下していることを反映しています3。多くの大規模な研究により、この基準値を起点として、eGFRの値が低いほど、すべての年齢カテゴリーにおいて、腎不全、心血管イベント、死亡率など、成人の有害な転帰の相対リスクが段階的に増加することが明らかになっています4。

異常なアルブミン尿が持続するとCKDになるという点では一致していますが、アルブミン尿の有無にかかわらず、単一のeGFR閾値を用いてCKDを定義することの妥当性については議論があります5-8。eGFRは加齢とともに低下するため9、固定のeGFR閾値に基づく定義は、若年者では過小診断を、加齢とともに生理的にeGFRが低下する高齢者では過大診断を引き起こす可能性がある10。固定の閾値による定義は、高齢化した人口におけるCKDの負担を過大評価する結果となり、主に有害な結果のリスクが高まっていない人々に起因する可能性がある。年齢に合わせたCKDの定義が提案されており、eGFRの閾値は、40歳未満、40～64歳、65歳以上でそれぞれ75、60、45mL/min/1.73m2とされている10。また、現行の固定されたeGFR閾値の定義に従ってのみCKDを有する人々の転帰が、CKDを有しない人々とどの程度異なるのかも不明です。

我々は、人口ベースのコホート研究を行い、固定された閾値と年齢に合わせた閾値の定義に従ってCKDを発症した成人を特定した。そして、CKDの発症率、腎不全や死亡のリスクを推定した。また、65歳以上の正常／軽度のアルブミン尿を有する人で、固定閾値定義（指標となるeGFR、45～59mL/min/1.73m2）のみでCKDを発症した人と、同様の特性を有するCKDを発症していない人の対照群（eGFR、60～89mL/min/1.73m2）で、これらのリスクを比較した。