Use of Fractional Exhaled Nitric Oxide to Guide the Treatment of Asthma: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline
Sumita B. Khatri ,et al.
https://doi.org/10.1164/rccm.202109-2093ST PubMed: 34779751
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202109-2093ST
【背景】 呼気一酸化窒素分画（FENO）検査は、喘息の評価に用いられるポイントオブケアの検査です。
【目的 】治療が検討されている喘息患者において，喘息治療を最適化するためにFENO検査が適応されるかどうかについて，エビデンスに基づく臨床ガイダンスを提供すること。
【方法】国際的な学際的専門家パネルを招集し、FENO の使用に関連する 1 つの質問に関するコンセンサス文書を作成した。この質問は、臨床現場への影響が最も大きいと考えられること、およびこの質問に関するエビデンスに基づく回答のニーズが満たされていないことに基づいて、3つの質問の候補から選ばれた。パネルは、2004年から2019年の間に発表された無作為化対照試験のシステマティックレビューを行い、GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）のevidence-to-decisionフレームワークに従って推奨を作成した。パネルメンバー全員が勧告を評価し、承認した。
【主な結果 】エビデンスの質が全体的に低いことを考慮した上で、パネルはFENOに基づくケアを条件付きで推奨した。治療が検討されている喘息患者において、FENO は有益であり、通常のケアに加えて使用すべきであると提案した。この判断は、おそらく介入に有利な効果、適度なコストと資源の利用可能性、および日常診療における介入の受容性と実現可能性の認識のバランスに基づいている。
【結論】 臨床家は、現在入手可能な最善のエビデンスに基づき、治療が検討されている喘息患者においてFENOを測定するこの推奨を考慮すべきである。
TS勧告
治療を検討している喘息患者においては、通常の治療に加えてFeNO検査を行うことを、通常の治療のみの場合よりも推奨する（条件付き推奨、効果の推定値の信頼度は低い）。
備考
この分野の最初のガイドラインが発表されてから約10年の研究にもかかわらず、無作為化対照試験からの利用可能なデータはかなり限られており、選択された結果指標の中には差を検出するのに十分な検出力を持たないものもあった。グループのコンセンサスは、FeNOに基づいたケアは、臨床家にシンプルで非侵襲的なPoint-of-Care検査を提供し、通常のケアに比べて補完的な情報を提供するものであり、望ましくない影響は潜在的な利益に比べて小さいというものであった。比較的控えめな効果の大きさと統計的な有意性を考慮すると、個々の医療機関のグループが、本ガイドラインで説明されている利益と比較して、潜在的なコストと管理負担を検討することは妥当である。医療機関に加えて、喘息患者、支払者、食品医薬品局などの利害関係者は、QOLや無症状日数などの他のアウトカムをより高い優先度で評価することが合理的である。
本勧告では、本委員会や他のグループが重要なアウトカム指標として分類した、喘息増悪と経口コルチコステロイド使用の必要性の減少を高く評価している。望ましい効果と望ましくない効果のバランスを考えると、おそらく介入が有利であると考えられるが、このグループでは、通常の喘息治療が過去数年間で進化していることが指摘された。喘息管理においては、喘息の表現型とエンドタイプが最も重要になってきているが、生物学的製剤を使用する際の評価ツールとしてFeNO検査を用いることができるというエビデンスはあるものの、喘息の表現型がすでに分類された後にFeNO検査を追加することの追加的なメリットを調べた研究はない。さらに、介入が費用対効果や望ましいアウトカムの達成に有益でない可能性があるために、FeNO測定を使用すべきでないサブグループがあるかどうかも決定されていない。
別途、the Lancetの解説記事
現行のガイドラインでは、喘息の診断を確定するための支援的な補助手段として、また、吸入コルチコステロイド療法や現在利用可能な生物学的療法への反応を判断するなど、継続的な喘息のモニタリングおよび管理戦略の一環として、FeNOの使用が推奨されている。2014年、欧州呼吸器学会・米国胸部外科学会の重症喘息ガイドラインは、重症喘息の成人または小児の治療指針としてFeNOを使用すべきではないと助言していが、最近のこのガイドラインの更新では、重症喘息に関する2019年のGINAガイドラインに沿って、現在利用可能なtype 2 を標的とした生物学的製剤に反応する可能性が高い人を特定する上でFeNOの有用性が認められている。 一方、National Heart, Lung, Blood InstituteのExpert Panel Working Groupの喘息ガイドラインでは、喘息コントロールの評価や増悪頻度の予測・評価にFeNOを単独で使用することは推奨されていない。この推奨は、FeNOレベルでは重度増悪のリスクがある患者を特定できない軽度・中等度の喘息患者に向けられたものと思われる。
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(21)00170-3/fulltext
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