USPSTFは無症候性成人のCOPDスクリーニングを行わないよう勧告

いわゆる人間ドックや無症状被験者へのスパイロメトリ検査含め、無症状気流制限への治療の妥当性含め日本でも議論・考慮が必要

US Preventive Services Task Force Recommendation Statement

May 10, 2022

Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease

US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement

JAMA. 2022;327(18):1806-1811. doi:10.1001/jama.2022.5692

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2791924

【重要性】 慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、肺の気流が不可逆的に減少する疾患です。重症化すると、肺機能の低下により通常の活動に参加できなくなることがあります。2020年には、米国成人の約6％がCOPDと診断されていると推定されている。COPDを中心に構成される慢性下気道疾患は、米国における死因の第6位を占めている。

【目的 】2016年の勧告を更新するため，米国予防医療専門委員会（USPSTF）は，無症候性成人におけるCOPDスクリーニングおよびスクリーン検出またはスクリーン関連成人における治療の利益と害について，的を絞った重要な質問に焦点を当てた再確認のためのエビデンスアップデートを依頼した。

【対象者 】呼吸器症状を認めない、または報告しない無症候性成人。

【エビデンス評価 】再確認プロセスを用いて、USPSTFは無症候性成人のCOPDスクリーニングには正味のベネフィットがないと中程度の確度で結論している。

【勧告 】USPSTFは無症候性成人のCOPDスクリーニングを行わないよう勧告する。(D推奨)

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リスクの評価

USPSTFは無症状の成人に対するCOPDスクリーニングを推奨していませんが、特定の要因がCOPDのリスクを高める可能性がある。副流煙、交通汚染物質、木材の煙など他の肺刺激物質への暴露もCOPDの原因となる。また、職場から排出される有毒ガス、粉塵、化学物質は、COPD患者の15％に寄与していると推定されている。COPDの非修正危険因子としては、喘息や小児気道感染症の既往、α-1アンチトリプシン欠乏症などがある。

スクリーニング検査

米国臨床腫瘍学会（USPSTF）は、一般集団におけるCOPDのルーチン・スクリーニングを推奨していないが、COPDのリスクが高い人を特定するためにスクリーニング質問票や気管支拡張剤を使用しないスパイロメトリーが使用されることがある。もし結果が陽性であれば、そのようなスクリーニング検査ではフォローアップの診断検査が必要となる。

治療または介入

現在のところ、COPDを治療する方法はない。タバコの煙やその他の有毒なガスにさらされないようにすることが、COPDを予防する最善の方法である。タバコの煙への暴露を防ぐには、タバコの使用開始を防ぐための介入が効果的です。現在の喫煙者（COPDの診断の有無にかかわらず）は禁煙カウンセリングを受け、禁煙のための行動療法と薬物療法を提供する必要がある。

薬物療法（気管支拡張剤、抗炎症剤など）と非薬物療法（病気の自己管理、食事、運動、予防接種など）は、軽度から中等度、症状の軽いCOPD患者の疾病管理に利用できる。治療の開始や前進の決定は、閉塞の測定よりもむしろ症状や増悪に主に基づいて行われる。

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早期発見・早期治療の利点

USPSTFは、無症状の成人におけるCOPDスクリーニングが罹患率、死亡率、健康関連QOLに及ぼす影響を直接評価する新しい研究を見いだせなかった。

USPSTFは、軽度から中等度のCOPD（気道閉塞に基づく）を有し、症状の程度が様々な人を対象に薬物治療を評価した、新たに解析結果が発表された3試験（n＝20058）をレビュー(  Lin  JS, Webber  EM, Thomas  RG.  Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Targeted Evidence Update for the US Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 215. Agency for Healthcare Research and Quality; 2022. AHRQ publication 21-05287-EF-1.(pdf), Webber  EM, Lin  JS, Thomas  RG.  Screening for chronic obstructive pulmonary disease: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force.   JAMA. Published May 10, 2022 )した。無症状の集団を対象とした治療試験はなかった。長時間作用性β作動薬（LABA）、長時間作用性ムスカリン拮抗薬（LAMA）、吸入コルチコステロイド（ICS）、または併用療法によるCOPD患者への治療が研究されています。心血管疾患の患者またはリスクを有する成人を対象とした1つの大規模ランダム化臨床試験（SUMMIT；n＝16590）では、かなり症状の強い中等度COPD（例えば、平均FEV1が予測値の60％以上）の成人において、LABA、ICS、LABA＋ICSは中央値で1.8年間の追跡でプラセボと比較して年間の悪化率および悪化による入院率を低減することが実証された。 ベースライン時の増悪率は低かったものの（1回／年以下）、8年間の追跡調査において、LABA＋ICSはプラセボと比較して増悪のための入院を減少させました。中等度から重度の増悪の年間発生率の減少率は、LABA＋ICS（29％［95％CI、22％-35％］）の方がLABA（10％［95％CI、2％-18％］）またはICS（12％［95％CI、4％-19％］）単独の場合より高くなっています。

UPLIFT試験の中等症COPD患者（n=357）のpost hoc サブグループ解析では、LAMAはプラセボと比較して48ヵ月目に増悪した人の割合を減少させることが示唆されました（それぞれ48%対54%、率比0.64 [95% CI, 0.47-0.89] ）。PINNACLE試験（n = 729）では、症状の軽い成人を対象にLAMA、LABA、LAMA+LABAとプラセボを比較するpost hoc サブグループ解析が行われたが、サンプルサイズとフォローアップ時間において検出power不足であった。全体として、前回のレビューと同様に、かなり症状のある中等度のCOPDの成人において、薬物療法が増悪を抑制する可能性が示されましたが、これは無症状の集団に一般化できるものではない。また、これらの治療効果の大きさは、データの一部が小規模なポストホックサブグループ分析から得られたものであり、ベースライン時の増悪率が低いことから制限されています。

USPSTFは、軽度から中等度のCOPDまたは症状が軽微なCOPDの管理に用いられる非薬物的介入を評価したの新しい試験（n＝3658）をレビューした：自己管理介入（例えば、COPD、薬物、健康的ライフスタイル、たばこ停止、増悪管理／行動計画に関する教育）7試験、運動のみのカウンセリング1試験、指導下集中運動または肺リハビリ3試験、COPDケアに関する臨床医教育／トレーニング試験である。全体として、26週から104週の時点で、さまざまなアウトカム（例：増悪、QOL、呼吸困難、運動または身体パフォーマンス指標、精神衛生、禁煙）において一貫したベネフィットは観察されなかった。

スクリーニングと治療の有害性

USPSTFは、軽度から中等度、あるいは症状が軽微な成人のCOPDにおいて、薬理学的あるいは非薬理学的治療の有害性を報告した治療試験6件と観察研究2件（n = 243 517）の新しいデータを検討。追加2件の観察研究では、薬物療法の害が取り上げられていた。LABAまたはLAMAによる治療に関連する心血管リスクに関する1件の研究では、LABAまたはLAMAの投与開始後に重篤な心血管イベントのリスクが増加することが明らかになった（n = 183 858、調整オッズ比、それぞれ1.50 [95% CI, 1.35-1.67] および 1.52 [95% CI, 1.28-1.80] ）；LABAまたはLAMAの使用による心血管リスクの関連性はなく、あるいは吸入治療の普及により減少することもあった。この2件の観察研究は、COPD治療における気管支拡張薬やICSの心不全や肺炎などの重大な有害性に関して、本レビューには含まれていないメタアナリシスで報告されている、より多くのエビデンスの一部である。潜在的な治療の害に加え、カウンセリングやサービスの提供、診断検査のための患者紹介に費やされる時間など、スクリーニングには機会費用が発生する。

全体として、前回のレビュー17と概ね一致しており、治療試験による重篤な有害性は一貫して報告されていない。しかし、スクリーニングに関連する集団を対象とした大規模な観察研究では、LAMAやLABAの投与開始やICSの使用による害の可能性が示唆されている。

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