サル痘と種痘ワクチン

サル痘

感染症法に基づく医師及び獣医師の届出について

https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-04-13.html

サル痘とは

https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/408-monkeypox-intro.html

臨床像

サル痘の潜伏期間は5～21日(通常７～1４日)とされる(WHO, 2021)。潜伏期間の後、発熱、頭痛、リンパ節腫脹、筋肉痛などが1～5日続き、その後発疹が出現する。発疹は典型的には顔面から始まり、体幹部へと広がる。初期は平坦であるが、水疱、膿疱化し痂皮化した後、発症から2～4週間で治癒する(写真2)。発疹は皮膚だけではなく、口腔、陰部の粘膜、結膜や角膜にも生じることがあるが、特に初期においては水痘や麻しん、梅毒などのその他の発疹症との鑑別が困難なことがある。リンパ節腫脹を呈する頻度が高く、類似した皮膚病変を示す天然痘との鑑別に有用とされる(Andrea M. 2014)。

致命率は0～11%と報告され(Skelenovska N, 2018)、特に小児において高い傾向にある(Jezek Z, 1987)。ただし、先進国では死亡例は報告されていない。

感染経路 

サル痘ウイルスの動物からヒトへの感染経路は、感染動物に咬まれること、あるいは感染動物の血液・体液・皮膚病変（発疹部位）との接触による感染が確認されている

予防法

1)家庭、市中における感染対策について

発熱、皮疹がありサル痘が疑われる場合、マスク着用を行い、咳エチケットを守り、手指衛生を行う。また、患者が使用したリネン類から感染した報告があることから、使用したリネン類や衣類は手袋などを着用して直接的な接触を避け、密閉できる袋に入れて洗濯などを行い、その後手洗いを行う。

2)病院における確定症例、疑い症例への感染対策について

確定患者および疑い患者に対しては飛沫予防策、接触予防策を取る必要がある。

サル痘の主な感染経路は接触感染や飛沫感染であるが、水痘、麻疹等の空気感染を起こす感染症が鑑別診断に入ること、サル痘に関する知見は限定的であること、他の入院中の免疫不全者における重症化リスク等を考慮し、現時点では、医療機関内では空気予防策を実施することが推奨される。また、診療行為に伴うエアロゾル感染の可能性が否定できないため、N95マスクなど空気予防策を取る事を検討する。

3)ワクチンについて

天然痘のワクチンである痘そうワクチンがサル痘予防にも有効であるが、日本では1976年以降、痘そうワクチンの接種は行われていない。サル痘ウイルス曝露後4日以内に痘そうワクチンを接種すると感染予防効果が、曝露後4-14日で接種した場合は重症化予防効果があるとされている（CDC. 2021）。 

ハリソンから 

サル痘はアフリカ西部および中央部の風土病で、過去20年間に何度もアフリカ外に輸出されたことがあります。輸出された病気も風土病も、感染した動物に接触した人、病気にかかった他の人と接触したり呼吸器で曝露されたりした人に発生しています。感染者は、典型的な小水疱性膿疱性病変が発生すると、おそらく医療機関を受診します。これらの病変は、発熱の少なくとも 1 週間後に現れ、フルラブルな病気に起因すると考えられ、最初の感染にさらされてから少なくとも 2 週間後に発生します。病変の数はまばらであることもあれば、多量であることもあります。前述したように、通常、遠心性の分布がみられ、手掌および足底も侵されることがある。顔面の病変は、特に眼球に近い場合は慎重に評価する必要があります。結膜の侵襲は、後遺症として失明を伴う角膜の侵襲につながることがあります。1980年代にアフリカで行われた調査では、天然痘ワクチン未接種者（過去に予防接種を受けている）の最大10％が死亡したと報告されており、死亡者はすべて6歳以下の子供でした。 発疹の段階での診断は、発疹病巣の掻き取りや治癒した発疹病巣のかさぶたを評価することで容易に行うことができます。高レベルのウイルスが検出されることがあり、擦過物やかさぶたに由来する一次材料または培養物のPCR分析により検出することができます。米国では認可された治療薬はありませんが、天然痘の治療薬として認可されているTPOXXは、サルポックスウイルスやその他のオルソポックスウイルスに対して活性を持ち、サルポックスに挑戦した動物で治療効果が確認されています。米国疾病対策予防センター（Centers for Disease Control and Prevention）は、ヒトの実験室で確認されたサルポックス病の治療に使用するための新薬承認（Investigational New Drug License）を有しています。JYNNEOSは、米国食品医薬品局（FDA）からサル痘疾患の予防ワクチンとして認可されています。

 

職業上のリスクを認識し、適切なバリアプリコーションを実施することで、ほとんどのポックスウイルス感染症を効果的に予防することができます。オルソポックスウイルス感染症の予防には、ワクシニアウイルス（天然痘ワクチン）の接種が少なくとも85％以上の効果を発揮します。天然痘撲滅時代には、3-5年前に適格なワクチンを接種することで100％の予防効果があるとされていました。1980年代のザイール（現コンゴ民主共和国）でのサル痘サーベイランス活動では、サル痘患者の家庭内接触者において、3〜19年前のワクチン接種で85％の発病予防効果があった。効果の持続期間は不明である。これらの予防効果の推定値は，ワクシニアウイルスベースの天然痘ワクチンの複製型について開発されたものである．新しい複製欠損型オルソポックスウイルスワクチンであるJYNNEOSは、天然痘およびサル痘疾患の予防のために米国で認可されています。哺乳類細胞内で1ラウンド以上の複製を行わないこのワクチンは、歴史的な複製能力を持つワクシニアウイルスベースの天然痘ワクチンよりも反応性が低くなっています。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

Loscalzo, Joseph; Fauci, Anthony S.; Kasper, Dennis L.; Hauser, Stephen; Longo, Dan; Jameson, J. Larry. ハリソンの内科学原理、第21版（Vol.1 & Vol.2）（pp.6510-6511）. マグロウヒル・エデュケーション. Kindle版. 

山口百恵さんの種痘後は有名だが、いつまで種痘ワクチンしたんだっけ？

wikipediaの一部を参考にすると、概ね1974（昭和49)年生まれが最後の世代だが、一部中止にずれがあるのかもしれない

 1976年以降、日本では基本的に接種は行われておらず、1974年度生まれが定期接種を受けた最後の世代である。

1970年には、北海道小樽市の種痘後遺症被害者が日本の行政機関を相手取り、損害賠償の訴訟を起こした。同時期に立ち上がった「全国予防接種事故防止推進会」の精力的な活動も幸いして、「種痘禍」は報道機関でも取り上げられ、その実態が国民に広く知られるようになった。1972年の夏頃に種痘の集団接種は一部地域で中止され、同時に希望者のみの個別接種方式の導入と接種年齢見直しが図られた^[23]。 

 

What to Know About Monkeypox

JAMA. Published online May 27, 2022. doi:10.1001/jama.2022.9499

May 27, 2022

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2793012

過去5年間で、科学者がアフリカ以外の国へ旅行者がサル痘を持ち込んだケースは、昨年の米国での2例を含め、わずか8例しか確認されていません。いずれも、2017年からサル痘が再流行したナイジェリアに最近滞在していた人物に関連するものでした。世界保健機関（WHO）によると、これらのケースでは人から人への感染は限定的で、1例では家族2人が感染した。また、汚染されたベッドシーツに接触した医療従事者1名が別のケースで感染したと、CDCのEmerging Infectious Diseasesに掲載された論文で専門家が報告しています。

米国疾病対策予防センター（CDC）のポックスウイルス疫学チームリーダーであるアンドレア・マッコラム博士（MS）は、JAMAとのインタビューで、「サル痘が異なる国や今や大陸に同時に多かれ少なかれ出現したことはない」と述べている。しかし、5月21日の時点で、WHOはサル痘が流行していないヨーロッパと北米の12カ国で92人のサル痘を確認し、さらに28人の疑い例も確認している。また、アフリカ以外で発見された過去の症例とは異なり、今回の流行は渡航歴のない人々で発生しており、ヒトからヒトへの感染が広がりをもたらしていることが示唆されています。

WHOのブリーフィングによると、患者数の増加や人から人への感染にもかかわらず、一般市民へのリスクは低いままであるとしています。

サル痘101　　　

サル痘は人獣共通感染症ウイルスで、通常、動物と人との密接な接触によって感染します。多くの場合、咬まれたり、引っかかれたり、発疹に触れたり、サル痘の病変部の物質で汚染された寝具や衣服などの「“fomites：媒介物（単数:fomes）”によって感染します。歴史的には、人から人への感染はそれほど多くありません。人から人への感染は、病変部位の物質や呼吸器飛沫との直接接触によるものと考えられています。

「これはCOVIDではありません」と、CDCのHigh Consequence Pathogens and Pathology部門のJennifer McQuiston少佐（米国PHS、DVM、MS）は、5月23日のオンラインメディアブリーフィングで述べました。「我々は、何十年にもわたる研究により、サル痘について多くのことを知っています。そして、呼吸器系の感染拡大が主な心配事ではありません。現在のアウトブレイク環境と集団における接触、そして親密な接触です」。

WHOによると、1958年に初めてサルからウイルスが分離されたが、1970年にコンゴ民主共和国（DRC）の乳児で診断されるまで、人間の間でこの病気が認識されることはなかったという。それ以来、サル痘はアフリカの中央および西側諸国で流行し、毎年数千人の患者が報告されています。

天然痘ウイルスや牛痘ウイルスと同様に、サルポックス・ウイルスもオーソポックスウイルス属に属します。しかし、天然痘と比較すると、サル痘は比較的低い致死率です。CDCによれば、今回の感染者は、より温和な西アフリカのクレードに感染しており、このクレードの致死率は4％未満であるという。一方、人から人への感染で拡大しやすい強毒な中央アフリカの感染者の場合、致死率は約11％です。一方、天然痘は約30％の確率で死に至ります。

これまでのところ、この流行に関連した死亡例はありません。

 

変化した症状

今回の流行では、この病気は非典型的に現れているようです。

CDCによると、通常、サル痘ウイルスに感染してから1〜2週間後に、発熱、悪寒、リンパ節の腫れなどの前駆症状が現れます。数日後、発疹が生じます。その後、水疱状の病変からかさぶたまで、いくつかの段階を経て、それぞれ1～2日続きます。発症から2〜4週間でかさぶたが剥がれ落ち、健康な組織が見えるようになると、感染力はなくなります。

しかし、猿痘は、現在の患者の間で異なる表示されているようだ、Agam ラオ、MD、感染症医師と CDC の Poxvirus と狂犬病支店の医療担当者は、インタビューで語った。

"これらの新しいケースでは、何を聞いているそれらの前駆症状は本当に穏やかな、またはすべてで気づいていないかもしれないことです "とラオは言った。患者によっては、発疹の出現が病気であることを示す最初の徴候となることもあるのです。

また、サル痘の症状は頭部に始まり、患者の腕、脚、手のひら、足の裏へと進行することが多い。ラオによると、5月18日にマサチューセッツ州で確認された事例を含め、今回のケースでは、発疹が性器や肛門周囲で始まり、その後四肢に広がっているとのことです。直腸炎を発症した患者もいるとラオは述べています。

WHOによれば、専門家は現在のところ、ウイルスが変異したという証拠を持っていません。カリフォルニア大学ロサンゼルス校の疫学者で、20年にわたりサル痘を研究しているアン・リモイン博士（MPH）は、インタビューで次のように語っている。「臨床症状が珍しく、患者が急増しているため、ゲノム調査を継続することが重要です。

なぜ今なのか？

1980年に天然痘の根絶が宣言されて以来、サル痘の患者数は増加傾向にあり、この10年間でその増加傾向は加速しています。天然痘ワクチンは他のオルソポックスウイルスとの交差防御を行うため、専門家は、サル痘患者の増加傾向は、ポスタディケーション時代の天然痘ワクチン接種の減少が一因であると指摘しています。WHOによると、40年前には人口の約80％が天然痘の予防接種を受けていた。現在では、その数は30％に近づいています。

また、旅行や貿易の増加、人口の増加により、ヒトがウイルスを保有する動物に接触する機会も増えている。サル痘はネズミや人間以外の霊長類に感染する可能性があるが、どの動物が自然保菌者であるかはまだ専門家にも分かっていない。リモワによれば、感染したヒトが他の人に感染させることもあるが、これはあまり一般的ではない。

このように様々な要因が重なることで、「これまでにない新しい疾病パターンが生まれるのです」とリモワンは言う。 

 感染に関する疑問

CDCのRao氏は、5月上旬に英国で、最近ナイジェリアに旅行した人がサル痘の患者と診断されたと聞いたとき、心配はしたが驚きはしなかったと述べた。近年のサル痘の感染者数を考えると、専門家は散発的な症例が少なからずあると予想しています。

それから約1週間後、英国でさらに6人の患者が確認されました。「その時、我々は警戒を強めた。そのような感染は見られなかったからだ」とラオは言った。

5月23日現在、米国で確認されたサル痘の症例は1件だが、さらに4人がオルソポックスウイルスに陽性反応を示していると、CDCのマッキストンは述べた。CDCは、このウイルスがサル痘であるかどうかを調査している。

WHOによれば、これまでに確認された症例の多くは、男性とセックスをする男性であると認識されている人々から見つかっているとのことだ。しかし、サル痘が性感染症であるというのは不正確である、とDavid Heymann, MD, DTM&Hはインタビューで語っている。ヘイマン、医学疫学者、ロンドン衛生熱帯医学大学院教授、CDC から切り離された WHO のディレクターと公共健康イングランド会長として務めたことがある、と述べた。

「感染経路について早まった結論を出したくないのは確かです」とラオは言う。「それは調査にとって有害なだけでなく、現在影響を受けている地域社会にとっても有害です。

利用できるツール

CDCは、感染者や被ばくした患者のために、いくつかの重要な手段を利用できるように努めています。

米国では、成人向けに2種類のワクチンが限定的に提供されています。

ACAM2000は、2007年に天然痘の予防接種として承認されました。ACAM2000は天然痘の予防接種用として2007年に承認されました。ACAM2000は生ワクシニアウイルスを含み、拡大アクセス治験薬プロトコールの下で使用すれば、サル痘に曝露した人にも使用することが可能です。

JYNNEOSは、非複製の生ワクシニアウイルスワクチンであり、天然痘およびサル痘の予防薬として、2019年に米国食品医薬品局から承認されました。

現在、米国ではACAM2000が1億回分、JYNNEOSワクチンが1000回分販売されているとマッキストンは述べています。しかし、ACAM2000にはいくつかの重大な副作用の可能性がある。しかし、ACAM2000には重大な副作用の可能性があり、「これを広く使用するという決定には、その背後に真剣な議論が必要であろう」と彼女は説明会で述べた。

ラオ氏は、サル痘に感染した人の身近な人にはワクチン接種が行われている、と述べた。ラオ氏は、「サル痘に感染した人の身近な人にワクチンを接種することは、世界の他の地域では誰もやっていないことですが、考えるべきことでしょう」と述べた。

天然痘ワクチンは、今現在、一般には入手できない。供給が限られている以上、リスクを軽減するための個々の対策、たとえば性的パートナーに性器病変があるかどうかに注意を払うことが最良のアプローチであるとヘイマン氏は言う。

専門家によれば、曝露後にワクチンを投与することで、病気を予防したり、重症度を軽減したりすることができるそうです。CDCは様々な暴露に対するガイドラインを用意しており、適格な患者や医療従事者にはワクチンが提供されます。

 発生範囲

ラオによれば、現在の主な焦点は、すべての症例を確認することです。医師にとって、それは、患者が、他の診断の可能性がより高いと思われる場合でも、時に真ん中に亀裂のある固い丸い病変を特徴とする発疹を有する場合、猿痘を疑うことを意味すると、彼女は言った。

医師は、感染した患者がいると思われる場合、地元の保健所に連絡する必要があるとラオは言う。地元の保健所は、CDCと連絡を取ることができます。CDCは、患者や身近な人にワクチンが届くように取り組んでいます。

CDCのマッコラムによれば、サル痘患者やその疑いのある患者は陰圧室に入れられ、医療従事者は標準的な飛沫予防策をとって治療しなければならないとのことです。

「我々はこの事態を収拾するための手段を手にしている」とマッコラムは言う。「しかし、私は患者数の増加を懸念しています。これは、かなり重大な罹患率と死亡率を引き起こす可能性のある病気です。"