STOP ACEi Trial研究：eGFR高度低下CKDにおいてACE阻害剤・ARB中止の影響はなさそう

advanced CKD、すなわち eGFR 30ml/mi./1.73m²の状態でRAAS阻害剤中断・中止の影響はどうか？　中止を支持する報告(impact of stopping inhibitors of the renin–angiotensin system in patients with advanced chronic kidney disease | Nephrology Dialysis Transplantation | Oxford Academic (oup.com))もかつてあった。

今回の解説記事：Study Sheds New Light on RAS Inhibitors' Role for Advanced CKD (medscape.com)

レニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害剤による治療は、慢性腎臓病（CKD）の進行を遅らせるための標準治療として広く受け入れられていますが、推定糸球体濾過量（eGFR）が30mL/min/1.73m2未満と定義される高度CKDになった患者がRAS阻害剤を継続するメリットがあるかについては、これまで一貫してデータが得られていない。今回、411名の患者さんを対象とした新たな多施設共同無作為化試験「STOP ACEi」において、進行性CKDの成人患者さんにおいてRAS阻害剤による治療を継続しても、治療を中止した場合と比較して、腎機能、あるいは長期にわたる腎機能の低下率に臨床的に適切な変化が生じないことが確認された。RAS阻害剤治療を継続した人は、治療を中止した人と比較して、全体でも、事前に特定したいくつかのサブグループでも、試験の主要評価項目であるeGFRの有意な低下や臨床的な関連性は認められなかったと、米国腎臓学会主催のKidney Week 2022でポスター発表したSunil Bhandari, MBChB, PhD, and associatesは述べている。Bhandari氏はMedscape Medical Newsに対し、「これらの結果によって、進行したCKD患者において、ACE阻害薬またはARBを継続することが臨床家に安心感を与えることを願っている」と述べ、「心血管に有益な効果があることが知られている」と語った。

この結果は、同時にNew England Journal of Medicine誌に掲載された。

以下本文

Renin–Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease

Sunil Bhandari.et al. for the STOP ACEi Trial Investigators

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2210639

概要

背景 アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）などのレニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬は、軽度または中等度の慢性腎臓病の進行を遅らせる効果がある。しかし、いくつかの研究結果から、進行した慢性腎臓病患者におけるRAS阻害剤の中止は、推定糸球体濾過量（eGFR）を増加させるか、逆に、その減少を遅らせる可能性が示唆されている。

方法 この多施設共同非盲検試験において，進行性の慢性腎臓病患者（eGFRが体表面積1.73m2あたり30ml/分未満）を，RAS阻害剤による治療を中止または継続する群に無作為に割り付けた。主要転帰は 3 年後の eGFR とし，腎代替療法開始後に得られた eGFR 値は除外した．副次的転帰には，末期腎不全（ESKD）の発症，eGFR の 50%以上の低下または ESKD を含む腎代替療法の開始の複合，入院，血圧，運動能力，QOL（生活の質）が含まれた．年齢，eGFR，糖尿病のタイプ，平均動脈圧，蛋白尿の有無により，事前に特定したサブグループを定義した。

結果 3年後の時点で，登録された411例のうち，最小二乗平均（±SE）のeGFRは，中止群で12.6±0.7ml/分/1.73m2，継続群で13.3±0.6ml/1.73m2（差，-0.7，95％信頼区間［CI］：-2.5～1.0，P＝0.42），継続群で負の数値が有利であった．事前に規定したサブグループによる転帰の異質性は観察されなかった．ESKD または腎代替療法の開始は，中止群では 128 例（62%）に，継続群では 115 例（56%）に認められた（ハザード比，1.28；95% CI，0.99 ～ 1.65）．有害事象は、心血管イベント（108例対88例）および死亡（20例対22例）に関して、中止群と継続群で同様であった。

結論 進行性の慢性腎臓病患者において，RAS阻害薬の中止は，長期的なeGFRの低下率に有意な群間差を認めなかった。(Funded by the National Institute for Health Research and the Medical Research Council; STOP ACEi EudraCT number, 2013-003798-82. opens in new tab; ISTRCTN number, 62869767.)