APPAC II；合併症のない急性虫垂炎への抗生剤投与の対虫垂切除非劣性再確認するも、最適レジメン不明

covid-19流行下にとって重要な研究結果ともなるのかもしれない。

合併症のない急性虫垂炎を管理するために抗生剤は、虫垂切除術の効果的かつ安全な代替手段であることを再確認したが、最適な抗生物質レジメンは不明

 

抗生物質療法は、コンピューター断層撮影（CT）で確認された、短期および長期のフォローアップでの合併症のない急性虫垂炎の患者にとって、虫垂切除術に代わる安全で効率的、実行可能、かつ費用効果の高い方法

The World Society of Emergency Surgery 2020 guideline では、“虫垂炎を伴わない合併症のない急性虫垂炎の手術の安全な代替手段として抗生物質について議論することを推奨”している (high quality of evidence; strong recommendation)。

COVID-19流行下、これは American College of Surgeons (COVID-19 Guideline for Triage of Emergency General Surgery Patientsでも認識されている

先行したAPPAC試験では、5年間の追跡調査で、最初に合併症のない急性虫垂炎を呈した256人の患者の61％が抗生物質による治療に成功し、最終的に再発性虫垂炎を発症した患者は、虫垂切除の遅延に関連する有害な結果はなかった

無作為化臨床多施設共同 Appendicitis Acuta II（APPAC II）試験は、CTで確認された合併症を伴わない急性虫垂炎の管理において、経口抗生物質単剤療法と同種の抗生物質の静脈内投与後に経口抗生物質を併用する方法を比較することを目的としている。

虫垂炎の非手術療法は現在、いくつかの臨床試験の結果に基づいて確立されていることから、本試験の主な目的は、(1)急性虫垂炎を管理するための経口抗生物質単独療法の能力と、(2)経口抗生物質の非劣性を静脈内抗生物質に続いて経口抗生物質を併用した場合と比較して実証することであった。

 

合併症のない急性付属器炎の治療のための経口モキシフロキサシン対静脈内エルタペネムプラス経口レボフロキサシンの効果APPACIIランダム化臨床試験

Effect of Oral Moxifloxacin vs Intravenous Ertapenem Plus Oral Levofloxacin for Treatment of Uncomplicated Acute AppendicitisThe APPAC II Randomized Clinical Trial
Suvi Sippola,  et al.
JAMA. 2021;325(4):353-362. doi:10.1001/jama.2020.23525
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775227

目的:

コンピューター断層撮影で確認された合併症のない急性虫垂炎の管理において、経口抗生物質を静脈内抗生物質とその後の経口抗生物質の併用と比較すること。

設計、設定、および参加者

虫垂炎アクタ(APPAC)II多施設、非盲検、非劣性ランダム化臨床試験が、2017年4月から2018年11月までフィンランドの9つの病院で実施されました。コンピューター断層撮影で確認された合併症のない急性虫垂炎の18歳から60歳の合計599人の患者が試験に登録されました。フォローアップの最終日は2019年11月29日でした。

介入

経口単剤療法を受けるようにランダム化された患者(n = 295)は、7日間経口モキシフロキサシン(400mg /日)を受けました。抗生物質の静脈内投与に続いて経口抗生物質(n = 288)を投与するように無作為化された患者は、エルタペネム(1 g / d)を2日間静脈内投与され、続いてレボフロキサシン(500 mg / d)とメトロニダゾール(500 mgを3回/ d)を5日間投与されました。 。

主な結果と対策

主なエンドポイントは、両方のグループの治療の成功(65%以上)であり、1年間のフォローアップ中に手術なしで退院し、虫垂炎が再発しなかったこと、および経口抗生物質のみが静脈内投与に劣っていないかどうかを判断することでした。経口抗生物質、差は6%のマージン。

結果

ランダム化された599人の患者(平均[SD]年齢、36 [12]歳; 263 [44%]女性)のうち、581人(99.7%)が1年間の追跡調査に利用できた。 1年後の治療成功率は、経口抗生物質で治療された患者で70.2%(片側95%CI、65.8%から∞)、静脈内で治療された患者で73.8%(片側95%CI、69.5%から∞)でした。続いて経口抗生物質。差は-3.6%([片側95%CI、-9.7%から∞];非劣性の場合はP = .26)であり、信頼限界は非劣性マージンを超えていました。

結論と関連性

合併症のない急性虫垂炎の成人では、7日間の経口モキシフロキサシンによる治療と2日間の静脈内エルタペネムとそれに続く5日間のレボフロキサシンおよびメトロニダゾールによる治療は、両方のグループで65%を超える治療成功率をもたらしましたが、静脈内抗生物質とそれに続く経口抗生物質と比較した経口抗生物質の治療成功について非劣性を示すことはできませんでした

Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03236961; EudraCT Identifier: 2015-003633-10