てんかんと交通死亡事故

警察組織ってのは、疫学を全く理解しておらず、インチキ統計学・疑似科学を垂れ流すことを生業とする組織である(e.g. 血液型と交通事故、星座と交通事故・・・）。その組織が 生命に関わる予防介入措置の意思決定を牛耳っている。特定の身体・心身特性と運転免許資格の関係である。


 　京都軽ワゴン車突入人身事故に関してだが・・・この問題に触れたことがある。

参考：　てんかんと運転免許について思う・・・ 　2011年 04月 20日


昨夜、フジテレビの報道ワイドショーで、女医さんが｢突然意識障害を来すばかりがてんかんじゃない。意図的運転操作があったとしてもてんかん発作を否定出来ない｣・｢お薬をのんでても１００％発作をおさえられるケースだけではない｣と述べていた。
｢てんかんとは急に意識がなくなって、泡を吹いて倒れるもの、くすりをのんどけはすべて解決する｣という誤認識に基づく他報道やコメントの嵐の中、まともなコメントはこれだけだった。aura/prodomal、心因性非てんかん性発作 (Psychogenic. Non-Epileptic Seizure: PNES) A、てんかんの病型の多様性から考えて、症候だけで、果たして、てんかんだったかどうか判断は今後も困難。
この事件・事故は、純粋な医学的推測でなく、その他の要素で司法判断がなされ、所属記者クラブが、それを支持するような情報を拡散し、推移していくような気がする。


ところで、日本における重大事故比率は米国より多いのだろうか？

“てんかん発作が原因とみられる死亡事故は、ここ５年間で１８件起きた”（愛媛新聞　社説2012年04月16日（月）、
“　車運転時のてんかん発作による人身事故が、中国地方で昨年までの５年間に２２件発生したことが分かった”（中国新聞　２０１２年４月１５日　、信濃新聞Web　４月１４日）

“米国では、１９９５-９７年４４０２７名のドライバーが死亡し、うち、てんかんと関連した事故は８６名（０．２％、８２－９７）が死亡事故と関連”と米国事例での論文掲載がなされている。

Mortality in epilepsy
Driving fatalities vs other causes of death in patients with epilepsy  

Soham G. Sheth, et. al.
Neurology September 28, 2004 vol. 63 no. 6 1002-1007

てんかん発作関連死亡事故数が日本の方が多いというわけではなさそうだ。
ただ、日本のように１回で多数の被害者を起こす事故の比率はどうかは、上記論文ではわからなかった。


論文解説・・・

てんかんと関連した事故は８６名（０．２％、８２－９７）が死亡事故と関連。アルコールによる事故は、１５６倍以上。
若年者の事故はてんかん者の１２３倍以上。てんかんによる死亡事故は一般の２．６倍。
てんかん理由の事故は稀だが、アルコール、運転ミス、道路状況による事故は 稀でない。
てんかん患者の運転制限にはジレンマがつきもの。就業上・行動範囲制限を与えることと、患者自身の安全・公的安全性の問題があり、てんかん発作後の運転制限について、３ヶ月間運転制限と６-１２ヶ月間運転制限比較では同様の安全性、より短期制限の可能性も

Patient Page The risk of fatal car crashes in people with epilepsy
Karen C. Richards, MD
http://www.neurology.org/content/63/6/E12.full

日本では、免許申請・更新時のてんかん申告の厳正化と、科学的根拠に基づく発作後の運転制限期間設定に関する議論が必要。

ドイツのレビュー：

てんかんがある場合、運転を許可するかどうかは医師にとっても試練。法医学的不確実性の問題は専門医や産業医にとっても課題。

Review Article：Medicolegal Assessment of The Ability to Drive a Motor Vehicle in Persons With Epilepsy
Dtsch Arztebl Int. 2010 April; 107(13): 217–223.

外傷リスクによる産業医学上の痙攣性疾患分類

Classification of convulsive disorders in occupational medicine by the risk of injury
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2855176/table/T1/

ｍGPS：切除不能肺非小細胞癌生存率指標

ｍGPSは、簡単な検査値だけで計算できる。多くの悪性腫瘍で検討されている指標。

 pre-therapeutic mGPS was calculated as follows:

・　 CRP高値　(>10 mg/L) 及び低アルブミン血症 (<35 g/L)　→　２
・　低アルブミン血症無しCRP高値　→　１
・　正常CRP±低アルブミン　→　０

Clinical Utility of the Pretreatment Glasgow Prognostic Score in Patients with Advanced Inoperable Non-small Cell Lung Cancer
Journal of Thoracic Oncology: April 2012 - Volume 7 - Issue 4 - p 655–662

modified Glasgow prognostic score (mGPS)を261名の切除不能肺非小細胞癌で検討

多変量解析にて、年齢（P=0.001)、ECOG-PS（P<0.05)、ｍGPS（ｐ＜０．０００１）、腫瘍病期（P<0.0001)が独立してがん特異的死亡率と関連。

５年がん特異的死亡率をエンドポイントとしてAU・ROCは、ｍGPS　０．７３５（９５％CI、０．５６６－０．９０３、ｐ＝０．０２４）、ECOG-PSでは、０．６６９（９５％CI　０．４８９－０．８４８、ｐ＝０．１０６）、腫瘍・リンパ節転移病期では０．６２２（９５％CI　０．４３７－０．８０７、Ｐ＝０．２４０）

ｍGPSの増加患者は、ECOG-PS不良（ｐ＜０．０５）、白血球数増加（ｐ＜０．０５）、緩和治療を受けている人が多い（ｐ＜０．０５）。 　　　　　　

ｍGPSは、切除不能非小細胞癌においても、Performance status (PS)との共役関係が気になるが、有益で重要な生存指標

ガイドライン：Incentive Spirometry

“Incentive Spirometry：主として外科手術後の肺合併症の予防と治療を目的に，長い深呼吸を持続させるために「ため息」をさせる呼吸訓練器具の総称”
http://27.50.112.176/test/search/docs/103304001.pdf








AHRQ：Guideline Summary
http://guidelines.gov/content.aspx?f=rss&id=34793

Incentive spirometry: 2011.
Restrepo RD, Wettstein R, Wittnebel L, Tracy M. AARC clinical practice guideline: incentive spirometry: 2011. Respir Care 2011 Oct;56(10):1600-4. 


適応・禁忌をみると、Incentive spirometryは、深呼吸技術、直接的咳嗽、早期離床、適切な麻酔とともに使用することで、術後合併症予防に役立つかもしれない。ただ、単独使用のみは意味が無い。一定程度以上の肺活量、吸気を阻害する痛みや横隔膜機能障害がないこと、適切な麻酔が前提である。

【適応】

• Preoperative screening of patients at risk for post-operative complications to obtain baseline flow or volume (Agostini et al., 2008; Kips, 1997; Larson et al., 2009).
• Respiratory therapy that includes daily sessions of incentive spirometry plus deep breathing exercises, directed coughing, early ambulation, and optimal analgesia may lower the incidence of postoperative pulmonary complications.
• Presence of pulmonary atelectasis or conditions predisposing to the development of pulmonary atelectasis when used with:
  • Upper-abdominal or thoracic surgery (Westwood et al., 2007)
  • Lower-abdominal surgery (Pappachen et al., 2006)
  • Prolonged bed rest
  • Surgery in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
  • Lack of pain control (Bellet et al., 1995)
  • Presence of thoracic or abdominal binders
  • Restrictive lung defect associated with a dysfunctional diaphragm or involving the respiratory musculature
    • Patients with inspiratory capacity 2.5 L (Weindler & Kiefer, 2001)
    • Patients with neuromuscular disease
    • Patients with spinal cord injury (Chureemas & Kovindha, 1992)
• Incentive spirometry may prevent atelectasis associated with the acute chest syndrome in patients with sickle cell disease (Bellet et al., 1995; Hsu, Batts, & Rau, 2005).
• In patients undergoing coronary artery bypass graft (Yánez-Brage et al., 2009)
  • Incentive spirometry and positive airway pressure therapy may improve pulmonary function and 6-minute walk distance and reduce the incidence of postoperative complications (Haeffener et al., 2008; Ferreira et al., 2010). 

【禁忌】

• Patients who cannot be instructed or supervised to assure appropriate use of the device
• Patients in whom cooperation is absent or patients unable to understand or demonstrate proper use of the device
  • Very young patients and others with developmental delays
  • Patients who are confused or delirious
  • Patients who are heavily sedated or comatose
• Incentive spirometry is contraindicated in patients unable to deep breathe effectively due to pain, diaphragmatic dysfunction, or opiate analgesia. (Wilkins, 2005)
• Patients unable to generate adequate inspiration with a vital capacity <10 mL/kg or an inspiratory capacity <33% of predicted normal (Wilkins, 2005) 

【ハザード・合併症】

• Ineffective unless performed as instructed
• Hyperventilation/respiratory alkalosis
• Hypoxemia secondary to interruption of prescribed oxygen therapy
• Fatigue
• Pain
  • Ineffective unless performed as instructed
  • Hyperventilation/respiratory alkalosis
  • Hypoxemia secondary to interruption of prescribed oxygen therapy
  • Fatigue
  • Pain 

 【評価・アウトカム評価】
１）incentive spirometry単独でのルーチン使用は、術前・術後の肺合併症予防のための使用として推奨しない（１B)

２）深呼吸技術、直接的咳嗽、早期離床、適切な麻酔とともに、incentive spirometryを使用することは、 術後肺合併症予防に対して推奨される。（１A)

３）術後合併症予防のため、術前・術後、深呼吸運動は、incentive spirometry使用と同様のベネフィットをみとめる。（２C)


４）上腹部手術のための、無気肺予防のためのincentive spirometryルーチン使用は推奨しない（１B)

５）冠動脈疾患バイパス術後のincentive spirometryルーチン使用は推奨しない（１A)

６）incentive spirometryデバイスとしてvolume-oriented deviceを選択すること（２B)

新技術による中国漢方有害・違法物質検出法 ・・・ ＆ あらためて思う、エフェドラ放置の日本

エフェドラ含有されたままの日本のOTC/処方漢方、東アジア以外の諸外国からどう思われているのだろう？


中国漢方中の成分を最新技術で検査した結果、様々な有害物質、違法的成分検出。

Chinese herbal medicines contained toxic mix
Ingredents from poisonous plants, endangered animals and allergens detected in products
CBC News
Posted: Apr 13, 2012 2:19 PM ET
http://www.cbc.ca/news/health/story/2012/04/13/chinese-medicine-traditional-hazards.html

Deep Sequencing of Plant and Animal DNA Contained within Traditional Chinese Medicines Reveals Legality Issues and Health Safety Concerns
Coghlan ML, Haile J, Houston J, Murray DC, White NE, et al. (2012)
PLoS Genet 8(4): e1002657. doi:10.1371/journal.pgen.1002657


オーストラリアの研究者は最新のDNAシーケンシング技術を用いて、中国漢方中の植物・動物成分を調べた。

腎障害（バルカン腎症など）との関連や発がん性示唆されるアリストロキア酸や、有害性ハーブであるエフェドラを検出。

アレルギーを引き起こす可能性のある、ナッツ、大豆など成分表示の無いものも検出

4種の動物、６８種の植物を検出。

漢方の考えは様々な成分の組み合わせを肯定的に評価するのが基本で、 様々な成分が含まれる可能性がある。

上記以外にも、ツキノワグマやサイガアンテロープといった絶滅危惧種動物まで、検疫上・保護取引上問題ある成分も含まれる。

正しく、種レベルまで成分を調べる方法としてのDNAシーケンシングを活用することが、この報告で提案されている。　

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日本の医療の不思議の一つは、“漢方”

特に、エフェドラである“麻黄”に関する有害性認識が欠如している、日本の医師たちや厚労省などの行政担当者達。

“The analysis revealed a plant ingredient called aristolochic acid, which is known to cause cancer and damage to the liver. They also found the potentially poisonous herb ephedra.”

欧米の医師たちから見れば、 “麻黄”なんて、腎障害作用のある“アリストロキア酸”と同様の認識なのである。


 処方薬剤どころか、OTCなどに多く含まれる“麻黄”

米国では、メジャーリーガーの死亡以降、 エフェドラOTC禁止処置がなされている。

日本では、厚労省はわざわざ“エフェドラ情報”をウェブ記載しながら、規制の動きが見えない。

なんらかの圧力があるのだろうか？

国は、ナイシトールなどの麻黄含有製品を放置し続けるつもりか？ 2008年 07月 16日

非劣性試験のサンプル数：麻黄湯の記事にもとづいて疑似計算してみた 2009年 05月 23日

インフルエンザ：あぁ・・・薬害啓発軍団・メディア・医師・・・・・このステレオタイプな動き 2007年 12月 11日

“薬害”を声高に叫ぶ団体はなぜか漢方の害に関する問題提起はしないようだが・・・

ニコチンパッチ：禁煙治療失敗例後喫煙再発予防効果あり

ニコチンパッチは禁煙の試み失敗後、禁煙成功の手助けになるかもしれない。


禁煙の試みをしながらも、再開してしまうことが多い。喫煙回帰しないための介入が必要。
ニコチンパッチがこの再開阻害効果があるという報告があり、その検証を行ったとのこと。

Continuing to wear nicotine patches after smoking lapses promotes recovery of abstinence
Addiction
Stuart G. Ferguson , et. al.

Addiction  Article first published online: 22 MAR 2012

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1360-0443.2012.03801.x/abstract

8米国地域臨床トライアル

509名、介入群(21mgニコチンパッチ ) 240名、 プラシーボ 269名

3-5週間治療期間、ランダム化二重盲検プラシーボ対照化研究


activete介入群のニコチンパッチ vs プラシーボ

6週後 8.3% vs 0.8% 相対リスク 11.0 P<0.001

10週後 9.6% vs 2.6% 相対リスク 3.7 P<0.001

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“チャンピックス”の運転事故へのインパクト検証されないまま、車社会の田舎では、“チャンピックス”治療困難となっている。
愚痴はさておいて、ニコチン補充療法も使いようで、初期禁煙介入としては必ずしも評価の高い代物では無かったが、喫煙再開阻害としては存在感があるようだ。

Nature: 中国の幹細胞治療に警鐘

英科学誌:中国の幹細胞治療に警鐘　「効果期待できず」 毎日新聞　2012年04月14日
http://mainichi.jp/select/news/20120414k0000m040118000c.html

 　胎児のへその緒などから採取した幹細胞を使い、高額で未承認の難病治療を行うクリニックが、中国各地に広がっているとの報告を、１２日付の英科学誌ネイ チャーが掲載した。一部のクリニックは幹細胞の注射でアルツハイマー病や自閉症の症状が改善したと宣伝するが、同誌は「治療効果が期待できないだけでな く、深刻な副作用の恐れもある」との専門家の見方を紹介し注意を呼び掛けている。

"日本の事例も報道"が気にかかる。

今のところ、 原文には、日本の事例報道記載が見当たらないようだが・・・

Nature News
China’s stem-cell rules go unheeded
Health ministry’s attempt at regulation has had little effect.
David Cyranoski 　11 April 2012
http://www.nature.com/news/china-s-stem-cell-rules-go-unheeded-1.10410

医薬品・化粧品に含まれるフタル酸：２型糖尿病発症リスク増加？

Circulating Levels of Phthalate Metabolites Are Associated With Prevalent Diabetes in the Elderly
P. Monica Lind (Uppsala University), et. al.
Diabetes Care April 12, 2012 


スウェーデンの研究者たちが高齢者の２型糖尿病発症リスクとフタル酸代謝物の関連性を示した。
 
性別補正で、糖尿病は有意に、モノエチルフタル酸（MEP:noethyl phthalate)の存在は、オッズ比　１．３０（　９５％CI　１－１．６９，　P=０．０４９)、モノイソブチルフタル酸（MiBP： monoisobutyl phthalate)の存在は、　オッズ比　１．２５（　９５％CI　１．０７－１．４６、P=０．００６）と相関すると報告。
さらに、コレステロール、TG、BMI、喫煙、運動、教育レベル補正にて、有意差に相関性残存





フタル酸は、化粧品、薬剤にも含まれ、核内PPARを介し、脂肪・脂質のホメオスターシスに影響をあたえることが考察されている。

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”添付文書情報”で、“フタル酸エステル”を検索すると、５０種以上検索される。

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Polychlorinated Biphenyls and Organochlorine Pesticides in Plasma Predict Development of Type 2 Diabetes in the Elderly:
The Prospective Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors (PIVUS) study
Duk-Hee Lee et. al.
Diabetes Care August 2011 34:1778-1784; published ahead of print June 23, 2011, doi:10.2337/dc10-2116 ...PIVUS) study

著者は、ポリ塩化ビフェニールや有機塩素化合物と2型糖尿病の関連性を報告している。