アメリカリウマチ協会（ACR) 痛風ガイドライン

ACR：the American College of Rheumatologyの年次総会

痛風ガイドライン発表

2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia

Arthritis Care & Research Volume 64, Issue 10, pages 1431–1446, October 2012
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21772/abstract;jsessionid=4977D29D3951521D9894CDD3FB882DA2.d03t02


7名のリウマチ専門家、2名のプライマリケア医、腎臓専門家、1名患者代表からなるタスクフォース委員が２つのパートかなるACR痛風ガイドライン作成

Part I
高尿酸血症へのシステマティックな非薬物及び薬物治療アプローチへ焦点

• 食事、ライフスタイル選択、治療目標、合併する疾患管理に関する患者教育；食事上の促進、制限、回避すべき特異的事項推奨を含む
• アロプリノールのようなキサンチンオキシダーゼ阻害剤(XOI)治療を薬物的尿酸低下アプローチの第1選択とする
• 痛風症状改善のためには、患者の尿酸値は最小6mg/ｄL未満を推奨
• アロプリノールの初期投与は100mg/日を越えない、そして、慢性腎疾患（CKD)患者ではさらに少なく、維持投与量として漸増し、CKDでも300mgを越える場合も存在 
•  事前スクリーニングにてHLA-B*5801がある場合は、特に重度のアロプリノール副作用リスクが高い（e.g. 腎疾患 stage 3の韓国人、漢民族、タイ原住民）
• 目標値に達しない場合、XOI1種類と、1種類の尿酸排泄剤の併用；　標準適切な投与量ULT（尿酸低下治療）不応性では重度痛風疾患患者ではPEG化尿酸オキシダーゼのペグロチカーゼ

Part II
急性痛風性関節炎に対する治療・予防的抗炎症治療に関する項目

• 急性痛風発作発症24時間以内に薬物治療開始
• 急性痛風増悪期間中も、ULT治療継続、中断せず
• 急性痛風時、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDｓ)、コルチコステロイド、もしくは経口コルヒチンの一つを第1選択として使用、重症・不応性の場合これらの薬剤の組み合わせ
• 薬物禁忌がない、あるいは耐用性欠如でないかぎりULT開始時、経口コルヒチン、もしくは、低用量NSAIDｓ治療は、痛風発作予防の第1選択オプション 

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“日本人とHLA-B*5801”

日本人においても、HLA-B*5801 はリスク因子であることが示唆された。しかし相関の強度は白人と同程度であり、漢民族ほど強いものではなかった。一方、漢民族で、カルバマゼピン（及び芳 香族系抗てんかん薬）によるSJS/TEN発症との相関が報告されたHLA-B*1502は、7例のカルバマゼピン及び11例のその他の芳香族系抗てんか ん薬によるものを含め、全58症例で検出されなかった。これはもともと日本人におけるHLA-B*1502 の頻度が非常に低いためと推定され、日本人では、他のHLAタイプ等の遺伝要因がカルバマゼピンによる発症に関与していると考えられる。

 日本人におけるスティーブンス・ジョンソン症候群及び中毒性表皮壊死症と相関するHLAタイプの探索（第一報）
http://www.immunotox.org/immunotoxletter/encourage_award/encourage15.html

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日本の痛風ガイドラインはいんちき

高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン
http://www.uralyt.jp/doctor/treatment/pdf/pdf001.pdfhttp://www.tukaku.jp/tufu-GL2.pdf

　ガイドライン内（要約ｐ０３）に、“心血管系への尿酸の意義づけはっきりしない”、“尿酸への治療的介入により改善（回避）されたという報告はない”と書かれてるのに、無症候性高尿酸血症を病気と見なす詐欺が未だに放置されている。

　ACRと決定的に異なるのは、“痛風性関節炎無しでも高尿酸血症だけでも治療対象”ということ、生活指導を建前上行った上で薬物治療とはなってるが、日本では“高尿酸血症”を単独の病態と見なしている基本概念が根本的に異なる。抗酸化作用としての尿酸を無視している。


第1選択薬としてアロプリノール外の薬剤、ベンズブロマロンも並列的という部分も異なる。

発作時対応は、NSAIDｓ第1選択→無効・重症例で経口ステロイドで、前兆時コルヒチンはACRと同様と思われる。

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BeSafeRx ： FDA医薬品オンライン販売リスク警告

日本の薬品オンライン販売推進旗頭の企業は英語にも堪能とか聞いている。


 当然、この程度の英語の翻訳なんてかんたんなはず。

“The Food and Drug Administration is warning U.S. consumers that the vast majority of Internet pharmacies are fraudulent and likely are selling counterfeit drugs that could harm them.”
（FDA warns of risks of online pharmacies
http://usatoday30.usatoday.com/money/business/story/2012/09/28/fda-warns-of-risks-of-online-pharmacies/57851120/1?csp=34news　）


他にも英語教材を提示してあげよう　

・　FDA launches campaign against fake Internet pharmacies
http://thechart.blogs.cnn.com/2012/09/28/fda-launches-campaign-against-fake-internet-pharmacies/



・　AP News
FDA warning public of risks of online pharmacies
http://www.businessweek.com/ap/2012-09-28/fda-warning-public-of-risks-of-online-pharmacies


 米国では違法薬局（薬剤師免許、ボード違反）が流布し、さらには、対がん薬すら販売されている無法化している。

 英語堪能なはずのある企業のトップは、都合の良いときだけ、田舎の利便性を持ち出す。いなかでも、かかりつけの薬局は存在し、置き薬の世界もいまでも存在する。OTCネット販売なんて欺瞞の論理。なぜごりおししようとすか、それは、かれらの目標は、オンライン処方箋交付がねらいと考えれば合点がいく。

 住民各位は、薬品のネット販売危険性を十分理解しておく必要がある。もちろん、薬局OTCがすべて安全とは言わないが・・・

BeSafeRx
http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/BuyingUsingMedicineSafely/BuyingMedicinesOvertheInternet/BeSafeRxKnowYourOnlinePharmacy/ucm292967.htm

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英国MHRA：コデイン・ジヒドロコデインＯＴＣ販売規制　・・・　日本でも強化が必要では？　 2009年 09月 05日

小児の心血管リスク：BMIとの関連性

小児の肥満の定義をどこにするか・・・

アウトカムを心血管疾患アウトカムと関連するパラメータ、血圧、脂質特性、血糖、インスリン抵抗性パラメータとすれば、正常・異常値を再設定する必要性が出現する。

システマティックレビュー・メタアナリシス

正常範囲外のBMIは有意に心血管疾患リスクと関連するパラメータ悪化させる。この影響は、過体重状態でも存在し、肥満増加し、以前考えられていたより大きな影響である。
体重考慮無しの、認容されるカットオフ値がリスク測定として信頼できるかどうか、また、この研究で用いた方法や報告が妥当かどうか、確立する必要がある。


Cardiovascular disease risk in healthy children and its association with body mass index: systematic review and meta-analysis
BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e4759 (Published 25 September 2012)

６３研究、４９２２２０名の子供、心血管リスクパラメータ悪化報告

収縮期血圧は　正常体重に比べ、体重過多の子供の場合、4.54 mm Hg (99% 信頼区間 2.44 ～ 6.64; n=12 169, 8研究) 、肥満の場合　7.49 mm Hg (3.36 ～ 11.62; n=8074, 15 研究)

拡張期、24時間持続血圧でも同様な相関。

肥満はすべての脂質濃度と不利益に関与し、肥満児童では総コレステロール　0.15 mmol/L (0.04 ～ 0.25, n=5072) 、トリグリセリド　0.26 mmol/L (0.13 to 0.39, n=5138)高い。
空腹時インスリン・インスリン抵抗性は肥満者で有意に高いが、過体重では高くない。
肥満児童は有意に左室容積　19.12 g (12.66 to 25.59, n=223)対照より重量がある

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小児メタボリック・シンドロームって、“ウエスト周囲径８０ｃｍ以上”。
果たして、ほんとに意義があるのだろうか・・・臨床的証見を示して欲しい。空想上の疾患概念であるメタボをさらに拡大解釈しつづける一部の方々・・・


小児の体型と成人の体型の違いがあるのはあきらかで、腹部周囲径による判定がその後の心血管疾患の臨床的予測に役立つかどうか・・・疑問

体内でそのうち消える電子デバイス

A Physically Transient Form of Silicon Electronics
Science 28 September 2012:Vol. 337 no. 6102 pp. 1640-1644 DOI: 10.1126/science.1226325
Suk-Won Hwang1, et. al.
Department of Materials Science and Engineering, Beckman Institute for Advanced Science and Technology, and Frederick Seitz Materials Research Laboratory, University of Illinois at Urbana–Champaign, Urbana, IL 61801, USA.


ゲンダイのシリコン電子工学では、物理的な不変性、半永久となり、体内吸収されないデバイスの開発が主。だが、この特性は体内の回路としては不利益。体内で消失することで役立つ植え込みデバイスも多く存在する。

silicon-based complementary metal oxide semiconductor (CMOS) technologyだが、一過性の素材としてはたらくデバイス

実験では、コンピュータチップのようなデバイスを熱産生する様デザインされた装置
一週間以上働き、３週間後は消失した。
術後感染対策としての戦略としてのデバイスらしいが、機能を果たし、見事に消えたというもの

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Scientists make tiny medical devices that dissolve in mice
http://www.cbsnews.com/8301-204_162-57521928/scientists-make-tiny-medical-devices-that-dissolve-in-mice/


様々な利用法、たとえば、モニター、薬剤体内遊離放出システム、骨折治療促進効果を有する電子回路などが考えられるらしい。

思春期肥満への加糖飲料制限の効果 ・・・ おもったほど効果はない；NEJMの姿勢に疑問

加糖飲料制限群と対照群に思ったほどの差が認められなかった・・・さて、どういう言い訳をするかに興味の方向性が移る、今一つクリアカット出ない報告。

均一な食行動、多様なサンプル、被験者停滞率が高かったこと、身体運動・テレビ視聴との関連性も調査されたという調査は優秀だったものの、多因子が関与してるわけで、わずか２００名程度では、挟雑因子の影響が大きくて結論だすのは難しいと思う。
多面的研究を狙った割には、サンプル数が少なすぎると結論でも記載されている。
食事も運動も自己報告に頼りすぎてること、不正確なBIAを体組成検査としてつかったこと、肥満関連リスク要素データの不備、バイオマーカーがないことなど、この調査の問題点である。

この程度でクリアカットな結論がだされるなら逆に信頼性に疑問が生じる位で、そもそもこの程度の結論の論文がNEJMに記載されるってことの意義は、論文の結果では無く話題性に媚びすぎてるんじゃないかと・・・


社会経済的・行動的要素の影響が大きいという証拠としてのヒスパニック系でのBMI減少結果があげられている。


A Randomized Trial of Sugar-Sweetened Beverages and Adolescent Body Weight
Cara B. Ebbeling,  et. al.
NEJM Sep. 21, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1203388

224名の過体重・肥満思春期少年少女を割り付け

滞留率１年で９７％、２年で９３％

加糖飲料報告量はベースラインでは、実験群、対照群同等　(1.7 サービング/日)
実験群では１年でほぼゼロ、２年時点でも実験群では飲料量報告低下のまま

プライマリアウトカムである、２年時点でのBMIの変化は２群に有意差認めず　(対照群と実験群の差　, −0.3; P=0.46)


１年時点では有意にBMI (−0.57, P=0.045)、体重(−1.9 kg, P=0.04)に差を認めた。


１年時点 (P=0.04)、２年時点 (P=0.01)での民族差による影響のエビデンスを見いだした
民族毎の事前層別化解析、ヒスパニック登録者（実験群　２７、対照群　１９）では、有意に１年時BMI変化(−1.79, P=0.007) 、２年時BMI変化(−2.35, P=0.01)あり、しかし、非ヒスパニック系では有意差無し (P>0.35 at years 1 and 2)

総体重比率体脂肪の変化は２年時点で有意差認めず　(−0.5%, P=0.40)

被験者関連の副事象認めず

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bioelectrical impedance analysis (BIA) を疫学調査とは言え、採用し、NEJMに論文アクセプトされる時代。
といいつつ、不正確性との記載を要求するNEJM側・・・この態度に非常に矛盾を感じる。

オムロンだけじゃ無く、タニタとやらが、BIAの不正確性を無視して、マスメディアにでしゃばる暗黒時代・・・日本の大衆だけじゃなくて、一流と言われているジャーナルでも汚染が・・・

新しいSARS様ウィルス： London1_novel CoV 2012

結果的には、WHOを信じれば、大騒ぎするほどのことでは無かった・・・ということに。

New virus not spreading easily between people: WHO（9月29日追記）
http://www.reuters.com/article/2012/09/28/us-virus-who-idUSBRE88R0F220120928

情報は限られているが、ヒト・ヒト感染の可能性は低い
EUのモニター機関である、 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)は、この2名に関しては、接触から発症期間から考え動物から直接感染した事例と考えられ、人畜感染と考えている。

デンマーク人の事例はSARS否定（9月27日報道、9月29日追記）

Denmark patients not suffering 'SARS'
Updated: 14:11, Thursday September 27, 2012
http://www.skynews.com.au/health/article.aspx?id=799701

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全般的に、前回のSARS（２００３年）騒動の時より、医療系ジャーナルの動き緩慢な気がする。

現時点で、お膝元のthe Lancet(http://www.thelancet.com/, http://www.thelancet.com/journals/laninf/issue/current)でも動き無し。前回大活躍だったNEJM(http://www.nejm.org/)も動き無し。


 ウィルス同定に関しては、今月、中東でスタートしたSARS様ウィルスは公的機関で確認され、２００３年のSARSウィルスの時とは劇的に異なる対応がなされたとのこと。２００３年の時は中国の隠蔽性のため遅れたという側面もあるし、技術発達のおかげでもあるだろう。SARSは２００２年１１月から２００３年６月まで８０９８名が感染し、７７４名が死亡。２００３年中に新規発症消失した。

　WHOによれば、症例のカタール人は、９月３日SARS症状、９月７日カタールのICU
英国へ４時間後搬送、Health Protechtion AgencyにてSARSに類似した未発見のコロナウィルスを同定

　サウジアラビアで１人死亡し、UKで入院した患者で、SARS様の症状
遺伝子シークエンシングの結果、SARSそのものでも、今までのコロナウィルスでもない、新種のウィルス両者から同定。９９．５％同一と判明。
　２５日にBritain's Health Protection Agencyが遺伝子シークエンシング部分的に同定。新種と同定、新しく命名された。
　このウィルスはこうもりのウィルスに類似し、SARSとは異なるものであると Ralph Baric　（ 　University of North Carolina ；Chapel Hill）は述べている。

SARS様ウィルス:London1_novel CoV 2012

http://www.npr.org/blogs/health/2012/09/25/161770135/scientists-go-deep-on-genes-of-sars-like-virus



他.情報ソース
http://www.hpa.org.uk/NewsCentre/NationalPressReleases/2012PressReleases/120923acuterespiratoryillnessidentified/

この感染症は、封じ込めに失敗し、欧州での症例報告されてるが、調査が不充分なだけなのかもしれないが、カタール近隣諸国では同様の感染認められてないという不思議な状況にある。


逆に言えば、２００２年の中国でのSARS出現（２００３年急激拡大）とはことなり、急激な伝播がないということなのかも？
中国SARSの場合は、WHOがコンタクトするまで、３ヶ月かかり、すでに数百名の感染者がいたため、伝播した後だった。故に、今回も同様な広がりの可能性は有り、早期封じ込めが期待される。

日本の外務省は今日も国連行事に集中らしく、渡航注意も促されてない。
http://www.mofa.go.jp/mofaj/index.html
感染症情報：http://www2.anzen.mofa.go.jp/kaian_search/pcinfectioninfo.asp#widearea
カタール：http://www.mofa.go.jp/mofaj/area/quatar/index.html
サウジアラビア：http://www.mofa.go.jp/mofaj/area/saudi/

厚労省も平和
http://www.mhlw.go.jp/

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医師会経由で27日以下の情報伝達があったとのこと（28日追記）

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【WHO】



　全般的に、情報少ない(初回・執筆時点）

Global Alert and Response (GAR)
Coronavirus infections
http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/index.html

・　Novel coronavirus infection in the United Kingdom

23 SEPTEMBER 2012 - On 22 September 2012, the United Kingdom (UK) informed WHO of a case of acute respiratory syndrome with renal failure with travel history to Saudi Arabia and Qatar.

http://www.who.int/csr/don/2012_09_23/en/index.html


・Novel coronavirus infection - update

25 SEPTEMBER 2012 - As of 25 September 2012, no additional cases of acute respiratory syndrome with renal failure due to infection with a novel coronavirus have been reported to WHO. WHO is continuing investigations into two recently confirmed infections identified as a novel coronavirus. Today WHO issued an interim case definition to help countries strengthen health protection measures against the new virus.

http://www.who.int/csr/don/2012_09_25/en/index.html

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　［ロンドン　２４日　ロイター］　

世界保健機関（ＷＨＯ）は２４日、ＳＡＲＳ（重症急性呼吸器症候群）ウイルスに似た新型ウイルスに感染したカタール人男性（４９）が重体であることを明らかにした。　男性は新規コロナウイルスに感染しており、現在は英国の病院で集中治療室に入っている。ＷＨＯのスポークスマンは、「国際的な懸案事項だ」とし、男性が危険な状態にあると話した。 　この男性は最近サウジアラビアを訪問しており、同国ではすでに、同じとみられるウイルスに感染した男性１人が死亡している。 　来月には、世界中から数百万人のイスラム教徒がサウジアラビアのメッカに巡礼に訪れることになっており、新型ウイルスと同国に何らかの関係があれば、感染拡大の懸念も高まることになる。

http://www.asahi.com/international/reuters/RTR201209250075.html

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SARS-like virus confirmed on Qatari man

http://www.catholic.org/health/story.php?id=47755

By Catholic Online (NEWS CONSORTIUM) 9/25/2012
Catholic Online (www.catholic.org)

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新型ウィルスの疑いで５人隔離＝SARSに似た症状　デンマーク

【コペンハーゲンAFP＝時事】

デンマークのオーデンセ大学病院は２６日、新型肺炎（SARS)ウィルスと同じ仲間の新型ウィルスによる呼吸器疾患の症状のある患者５人を病院内に隔離したと明らかにした。２人は５歳未満という。
　病院によると、5人は発熱やせき、インフルエンザのような症状が現れている。うち４人は家族で父親がサウジアラビアへの渡航歴が有り、もう１人はカタールへの渡航歴がある。同日中にもサンプル検査の結果が判明する見込みという。（２０１２/０９/２６-２１：１２）

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ＳＡＲＳからの教訓2007年 03月 19日

http://intmed.exblog.jp/5256094/

SARSは２００３年、８００名死亡、病院が疾患の広がりに大きく係わったことを重要視すべきで、治療に係わった医療関係者が“super-spreading”としての働きをした。（ＷＨＯ　、ＣＤＣ、厚労省ＳＡＲＳ関連情報）

基本的な感染防止策である手洗いやガウンなどを交換することを行うことを怠ったことも大きな要因であり、反省点とすべきであると述べている。

小児扁桃摘出術周術期デキサメサゾン投与：軽度出血リスク否定出来ないが、中等度以上の出血は増加しない

扁桃腺切除児へのステロイド周術投与は、術後の吐気・嘔吐を減少させるため用いられている。しかし、その周術リスクや術後リスクはどうなっているのか？


level II以上の出血イベントは増加させないが、level I程度の出血増加は否定出来ない。


Perioperative Dexamethasone Administration and Risk of Bleeding Following Tonsillectomy in Children:  A Randomized Controlled Trial  
LCDR Thomas Q. Gallagher, et. al.
JAMA. 2012;308(12):1221 doi:10.1001/2012.jama.11575

デキサメサゾン単回投与（0.5 mg/kg;最大投与量 20mg)　ｖｓ　同等量の生理食塩水0.9％（プラシーボ）

157名（年齢　中央値[中間4分位]、6[4-8]）

出血イベント　デキサメサゾン群　17（10.8％）　ｖｓ　プラシーボ　13（8.2％）

ITT分析では、level I  出血発生率　デキサメサゾン群 7.0%(n=11) vs プラシーボ 4.5%(n=7) (difference, 2.6%; upper limit 97.5% CI, 7.7%; P for noninferiority = .17);
level II　出血発生率　デキサメサゾン群　1.9％(n=3) ｖｓ　プラシーボ　3.2%(n=5) (difference, −1.3%; upper limit 97.5% CI, 2.2%; P for noninferiority < .001);

level III 出血発生率 1.9% (n = 3) ｖｓ　プラシーボ 0.6% (n = 1)(difference, 1.3%; upper limit 97.5% CI, 3.8%; P for noninferiority = .002)

結論：　小児扁桃摘出中の周術デキサメサゾン投与は、超過、臨床的に重要レベルII、IIIといった出血イベントに関し非劣性閾値5%を横切らず相関しない。
しかし、level Iの出血イベントは、デキサメサゾンにより非劣性閾値5％を横切るためその増加可能性は除外出来ない。