胸水量簡易CT判断法

胸水が軽度なのか、中等度なのか、大量なのか、迅速に、判断するには鎖骨線上での最大長を４分割して判断すれば良い・・・とのこと。

救急外来とかかなり便利だろう・・・


A New Simple Method for Estimating Pleural Effusion Size on Computed TomographyMatthew P. Moy1, et. al.
CHEST. 2012 doi:10.1378/chest.12-1292

CTによる軽度、中等、大量胸水分類は、鎖骨中央線での前後(AP)四分位と最大AP深度長での評価がベスト。
意思決定ルールに従うとすると、第1AP四分位なら軽度、第2AP四分位なら中等度、第3・第4四分位なら大量と判断すればよい

ボーダーラインの場合、AP深度長の軽度・中等度区分上限はそれぞれ3cm、10cm

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定量評価項目

(1) 圧迫性無気肺の程度(無、亜区域、区域、多区域、葉、多葉)
“葉性"圧迫性無気肺には、複数の葉の区域性無気肺の組み合わせも含み、この場合は“葉性"圧迫性無気肺と同等とする

(2)最大AP(前後)四分位、 胸水の見られる前方最大四分位として測定
(図 1)胸水最大量部位片側横隔膜側の上方軸性イメージ

(3)解剖学的ランドマーク利用最大頭尾長(同側下部肺静脈、横行右肺動脈、気管分岐部、大動脈弓、肺尖部)
(4)major fissureの胸水 (5) 縦隔シフト、 (6) 主たる肺底部位置

定量特性

(1) 完全無気肺区域数
(2) 頭尾部長(cm)
(3) 片側横隔膜上方軸性イメージで、最大AP深度長(cm)図3
; (a) 鎖骨中央線、 (b) 最大AP dimension

血圧； コーヒーの影響についてのシステマティック・レビュー＆メタアナリシス

 カフェインの急性の影響はあるが、長期的影響のエビデンスは存在しないらしい


最近、コーヒーを健康面で肯定的に捉える方向性が目立つ

コーヒー：飲料で総死亡減少・各原因死亡減少　；喫煙にて効果消去　2012/3/17

カフェインの短期的昇圧反応への危惧がもたげるわけで、コーヒー関連業者には援軍となる報告になる　・・・　でも、報告検討数が少なく、眉につばつける必要がありそう


The effect of coffee on blood pressure and cardiovascular disease in hypertensive individuals: a systematic review and meta-analysis
Arthur Eumann Mesas, et. al.
Am J Clin Nutr October 2011 vol. 94 no. 4 1113-1126

急性の影響（http://ajcn.nutrition.org/content/94/4/1113/T1.expansion.html）として、カフェイン200-300mgで、平均的に、収縮期 8.1mmHg(95% CI, 5.7 - 10.6mmHg)、拡張期 5.7 mmHg (95% CI, 4.1 - 7.4 mmHg)増加

3時間以上継続する



2週間での長期研究では、脱カフェインコーヒーと比較しても増加は認めない

収縮期血圧への影響


拡張期血圧への影響



【結論】
高血圧患者において、カフェイン摂取は急性の血圧増加反応（3時間以上）を認める
しかし、コーヒー長期摂取と血圧増加の関連性、習慣性コーヒー摂取と心血管疾患リスク増加の関連性いずれのエビデンスもそれを支持しない。

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カフェインとエストロゲンの関係　；人種的差　；緑茶は人種横断的にエストロゲン増加へ 2012/01/27

労作性呼吸苦：中枢性オピオイドの効果？ 末梢性オピオイド否定研究

オピオイド受容体は、広く、中枢神経（CNS)系及び、細気管支・肺胞壁を含む末梢性感覚神経終末に広く発現する。
息切れ時、内在性オピオイドにより中枢性、末梢性へ調整的影響を与えるかは不明。
βエンドルフィンの血中増加が息切れに影響を与えるか、気道系の末梢性オピオイド受容体結合の推定的効果を検討したもの

このことが分かってなかったから・・・最初何のことかと思った

ケトコナゾールはコルチゾール合成抑制する。この薬剤のHPA系抑制効果は、HPA系を活性化し、corticotrophin-releasing hormoneは、POMC遊離刺激する視床下部から分泌される。POMC-由来ペプチドは、βエンドルフィンやACTHの血中分泌を促すよう、その機能を貫く。さらに、ケトコナゾールによる視床下部ニューロンからCNSへの内因性オピオイド遊離はされない。

中枢性と末梢性オピオイド刺激を区分け出来る薬理作用を利用した実験とのこと


Effect of Increased Blood Levels of Beta-endorphin on Perception of Breathlessness
Donald A. Mahler1, et. al.
CHEST. 2012 doi:10.1378/chest.12-1541

COPD20名で、βエンドルフィン、ACTH測定

ケトコナゾールとプラシーボを経口投与し、吸気付加抵抗（ resistive load breathing 　：LB）を加えたときの毎分息切れ程度を評価。

コルチゾール合成阻害することで、ケトコナゾールは有意にβエンドルフィン、ACTH増加をもたらした。
RLB中の息切れ強度・不快度数、耐容時間数の介入群差は認めず

内在性オピオイドに影響を与えない、ケトコナゾールによる末梢性オピオイド活性化では、労作性呼吸困難軽減効果認めない。このことは、オピオイドの呼吸困難軽減効果は、中枢性オピオイドの作用が主と考える。ただ、末梢性オピオイドへ与える影響が、この程度のオピオイドの変化量では起きなかった可能性もある。

特保ペプシ：科学的根拠が薄いのに日本国行政が認め推奨したと全米が驚いた

Pepsi Unleashes So-Called ‘Fat Blocking’ Soda on Japan
by Steve Williams
November 18, 2012


Read more: http://www.care2.com/causes/pepsi-unleashes-so-called-fat-blocking-soda-on-japan.html#ixzz2CeZJ3rjS



 There’s just one problem. Most of Pepsi Special’s reported benefits aren’t backed up by science.

難消化性食物線維は脂肪の体内取り込みを阻害せず、遅れるだけ・・・

体重減少に関して効果がある？　・・・　あったとしてもわずか。

サントリーはこの新しいペプシに糖・コーンシロップの正確な含有量を公表してない。それ相応の量が含有されていることが想定される。

“飲まない場合より、糖の取り込みが減ってなければ、健康に良いとは言えない”はずなのに、糖などが付加されても、健康に良いと、メーカーが言い張り、政府がそれに“トクホ”と消費促進を勧める。

“不健康な食品に人工物を加えただけ”で、 “putting lipstick on a pig.”（豚に口紅をつけて化粧したようなもの）と、Dr. Melina Jampolis（physician nutrition specialist / CCNhealth expert)は手厳しい。

確かに、自然食品のオート麦、大麦、アブラナ科野菜、種子類、リンゴの皮などはコレステロール吸収抑制効果があるが、 合成繊維成分ではそのエビデンスは存在しないと述べている。

　

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トクホとは・・・日本のいんちき行政の象徴　このいんちきを指摘しない消費者庁も税金の無駄遣い省庁

注）　なお、タイトルの全米が・・・は、トクホなみに大げさです。個人の感想であり、個人の経験で有り、実際の感想とは違う場合があります。

夜中のPC/iPad操作、テレビ視聴・・・ ipRGCを介し、うつ、学習能力低下、ストレス増加・・・

テレビが一番悪いと思うのだが・・・　iPadがやり玉に挙がってる・・・


Aberrant light directly impairs mood and learning through melanopsin-expressing neurons
Tara A. LeGates, et. al.
Nature(2012)doi:10.1038/nature11673 Received 04 April 2011 Accepted 11 October 2012 Published online 14 November 2012 

照明の概日リズムを不規則とした場合、コルチコステロン濃度が全体的に増加し、うつ様症状や、海馬などの機能低下をもたらす


解説：
http://www.sciencedaily.com/releases/2012/11/121114133921.htm


マウスの実験で、典型的な２１世紀型生活である、夜間の照明、コンピュータやiPadなどからの光の影響で、うつや学習障害が生じる危険性が示唆された。

Hattarらのチームは、齧歯類に3.5時間光を当て、3.5時間暗所と繰り返し、動物モデルうつ症状を示した。砂糖・遊び探求動作などの減少。タスク達成時間の延長など。
学習問題場面での、コーチゾル増加し、ストレスの存在が示唆された。

神経節細胞の1-3％に存在する、視交叉上核への直接投射. 経路を有する ipRGCs（intrinsically photosensitive retinal ganglion cells）が光線により活性化し、気分、記憶、学習に関与する脳の部位に影響を与えることが分かった。
この部分はマウスと人はほぼ類似しており、人間にも即この知見は適応されると・・・

呼吸器系吸入薬剤営業：“医師は、製薬会社のパートタイム営業マンであってはならない”

喘息と診断しながら、テオフィリン徐放錠と長時間作用性β刺激剤単独吸入剤“ オーキシス”処方された患者を診たときには口あんぐり・・・スパイロメトリーされたことなく診断根拠もはっきりしないまま、新薬発売時から処方されていたとのこと・・・　オーキシスはCOPDにしか適応無く、なんらかの勘違いで処方され続けていたと思われる。この事例は医師の無知が主原因だろうが、製薬会社のプロモーションにも問題は無いのだろうか？


COPD、喘息・・・　増え続ける疾患患者数、それに伴い、製薬会社の営業は盛んになる一方・・・商業主義がすべて悪いわけではないが、情報の非対称性があることを医師たちは認識しなければならない。


呼吸器系吸入剤に関し、さまざまな疑念が生じている・・・どこもまともに取り上げず、呼吸器系学会の連中もほぼスルー状態・・・


オンブレス（インダカテロール吸入）の用法設定の不思議さ（2011/10/21）
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/11/12lab.html



アストラゼネカ・あすてらす製薬が推奨するシムビコートのSMART療法は、患者の気分次第で吸入量を決定するというもので、この療法の根拠論文は重症者が多いにもかかわらず、日本で承認された用法用量をみると“軽症・中等症”のみしか使用できない

そういう矛盾に答えない製薬会社

喘息：アクションプランなしのケアは臨床的アウトカム、医師患者関係の質悪化につながる 2012/11/09
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/11/blog-post_9.html





吸入ステロイド・LABA（長時間作用性β刺激薬）合剤の適正使用に関する懸念の記事がMedpageに記載されている。

Advair: How Safe Is This Drug? By MedPage Today Staff
Published: November 18, 2012
http://www.medpagetoday.com/AllergyImmunology/Asthma/36000
&
http://www.jsonline.com/watchdog/watchdogreports/advair-boomed-amid-health-risks-264ct6q-179834881.html

批判の対象は、日本では“アドエア”として使用している"Advair"・・・
成分開発にさほど金かけず、合剤として、金のなる木を作ったGSK

2001年米国で発売、2007年には毎年40億米ドル超の売り上げ
だが、小児に関する懸念、過剰投与に関する危惧そういうものがわき上がっている。

FDAに報告された副作用解析データでは、長時間作用型β刺激剤は、2004年から2011年まで1900の喘息死と関連しているという。しかも製薬会社からの報告のため、過小報告の可能性がある。

潜在的リスクの可能性がおおっぴらになったのは、 Journal Sentinel/MedPage Today のレビュー

2011年英国の喘息ガイドラインではLABA使用時は、必ず固定容量ICS/LABA吸入としている（http://thorax.bmj.com/content/early/2012/11/12/thoraxjnl-2012-202483.extract）。これは、不安定喘息でICS併用すること無く使用されることを懸念してのもので、喘息死リスク増加と直結する可能性があったため。

だが、ICS/LABA合剤は安全といえるか？
合剤での死亡リスク増加のエビデンスは認めないことになっているが、

本来、アドエア合剤や類似合剤は、重症の治療反応性の悪い症例に、限定されるべきものだが、2010年の時点で、初回治療での治療は、併用が2/3を占める状況にある。

2010年大規模安全性トライアル承認時、数千のうち数十人をリスク状態にさらすようなトライアルアー非倫理的とした委員もいた。個人の自己判断不能な子供では特に倫理的に危険と述べている。具体的には、4-11歳6200名の小児トライアルが含まれる。本体は、12歳以上の46800名の研究で、2017年までは完遂不能とされている。

いずれにせよ、安全性担保無き、ICS/LABA合剤ということになる。FDAは適正使用時のみ、合剤はそのベネフィットがうわまわるとFDAのLiscinskyは述べている。


Advairを含む薬剤販売促進に関し30億ドルの支払い合意となった裁判資料で、GSKは処方決定へ不適切な方針や活動を行っているという。
軽症喘息に対しても第1選択としての主張をプッシュしていることも含まれている。
行政に影響をもつ地位をもつ医師たちとの金銭関係などが明らかにされている。

“医師は、製薬会社のパートタイム営業マンであってはならない”
"Physicians should not be part-time drug salesmen," Campbell said.
（ハーバード医学スクール、准教授）

利益相反に関わる豊富な利益提供があると述べている。

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日本では、ホクナリンテープをLABAと称して宣伝するパートタイム営業マンがいるようだが・・・

ビタミンD濃度と心血管疾患リスク： 血中濃度に閾値存在 ２５（OH）D濃度測定が必要・・・

閉経後女性骨折予防防止のためのカルシウム・ビタミンDサプリメント使用しないよう推奨へ・・・ 2012/06/13

このUSPSTFの推奨は、過剰投与の存在・危険性が念頭にある。


“閾値効果”、すなわち、特定の値を超すと心血管リスクが逆方向となる可能性・・・ビタミンDに関するメタアナリシスでそのことが示された。

やはり、ビタミンD補充するにしても、血中濃度測定が望ましいと思われる。

Circulating 25-hydroxy-vitamin d and risk of cardiovascular disease. A meta-analysis of prospective studies.
Wang L, Song Y, Manson JE, et al.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.112.967604.

【背景】
ビタミンD濃度は心血管疾患（CVD)リスクと関連している。しかし、心血管健康ベネフィットの２５OHビタミンD（25[OH]-vitD)濃度至適値に関しては不明

【方法・結果】
1966-2012年の、２５（OH)VitD濃度とCVDリスク比較の前向き研究 、MEDLINE・EMBASEから調査
クライテリア該当24文献、独立19研究、6123のCVD症例/65994被験者 メタアナリシス

最低・最高２５（OH)VitD濃度カテゴリー比較プール化相対リスク 　

総CVDイベント　1.52（95％信頼区間、1.30-1.77）
CVD死亡率　1.42（95％信頼区間　1.19-1.71）
冠動脈疾患　1.38（95％信頼区間　1.21-1.57）
卒中　1.64（95％信頼区間　1.27-2.10）

 ベースラインCVDありの患者を除外したものに限定された時、そして、季節性補正・共役要素補正の時に、有意で、強力な関連性を示した。

fractional polynomial spline regression analysis（おそらくMFP解析）で、ビタミンD濃度とCVDの連続性の関連性が示された。

単相性に２５（OH)ビタミンD濃度６０ nmol/Lまでは、濃度減少と共に、CVDリスク増加
25nmol/L減少毎に相対リスク1.03（1.00-1.06）

【結論】-
メタアナリシスにより、２５（OH)ビタミンD濃度が低いほど、20-60nmol/Lの間は、線形に、CVDリスク増加と関連
60 nmol/L超のときの関連性を今後調査する必要がある。

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 VITAL研究：ビタミンＤサプリメント大規模研究 2010年 12月 28日


メタアナリシス：　ビタミンＤ±カルシウムサプリメント：癌・骨折予防 2011年 12月 26日

ビタミンDは20～60 mmol/Lあたりまで線形に関連し、 60 nmol/Lを超過すると心血管リスク増加の可能性。