Look AHEAD: ライフスタイル強化介入追加により、糖尿病寛解増加

２型糖尿病患者へ、通常の糖尿病指導である、“糖尿病サポート・教育コントロール（diabetes support and education control condition (DSE)）だけじゃなく、より積極的に、ライフスタイル強化介入を行ったところ、やはり、糖尿病寛解は増加した。

ライフスタイル介入に関して解説してるところがあるので、ご参考に　→　 http://rockymuku.sakura.ne.jp/naibunnpitunaika/Look%20AHEAD%20trial.pdf
 

でも、寛解にいたる絶対数少なく、７％から１０％・・・　この病気の難しさを実感する。
大多数は、ライフスタイル介入だけでは、寛解導入はやはり困難。

要約を逐語訳してみた・・・

Association of an Intensive Lifestyle Intervention With Remission of Type 2 Diabetes  
Edward W. Gregg, et. al. for the Look AHEAD Research Group
JAMA. 2012;308(23):2489 doi:10.1001/jama.2012.67929

【序文】  ライフスタイル介入による2型糖尿病寛解導入の程度は明らかでない。

【目的】  2型糖尿病から長期減量介入と、2型糖尿病からのprediabetes or normoglycemia状態への寛解頻度の関連性研究

【デザイン、セッティング、登録者】 ４つのRCT（ベースライン受診、2001年8月から2004年4月）の 副次的観察研究（Ancillary observational）解析で、、“diabetes support and education control condition (DSE)”と、“intensive lifestyle intervention (ILI)”（ 4503 名のUS 成人、BMI　25以上、2型糖尿病）比較

【介入】IL1ランダム割り付け登録者は、最初の6ヶ月は、週毎のグループ、個別カウンセリングを行う、続く6ヶ月は月３回のセッション、そして２－４年間月２回の接触と定期的リフレッシュ化群シリーズ・キャンペーン施行(n=2241)

DSE( education control condition)、年毎の３つのグループセッションで、食事、運動、社会的サポート (n=2262)

【主要アウトカム測定】  部分、完全寛解
prediabetesあるいはnondiabetic levelの血糖に合致する状態への移行と定義　(血糖降下剤無使用　空腹時血糖＜ 126mg/dL　及び　HbA1ｃ＜ 6.5%）

【結果】 ライフスタイル強化介入群では、DSE登録者に比べ、有意に、以下変化
１年後体重減少　(net difference, −7.9%; 95% CI, −8.3% to −7.6%)
４年後体重減少　(−3.9%; 95% CI, −4.4% to −3.5%)

１年後フィットネス増加　(net difference, 15.4%; 95% CI, 13.7%-17.0%)
４年後フィットネス増加(6.4%; 95% CI, 4.7%-8.1%) (P < .001 for each)

 ILI （ライフスタイル強化介入）群では、寛解（部分・完全）経験が多い
１年目頻度　11.5% (95% CI, 10.1%-12.8%)
４年目頻度　7.3% (95% CI, 6.2%-8.4%)
ｖｓ　DSE群では両ポイントとも２．０％
(１年目　95% CIs, 1.4%-2.6% 、４年目 1.5%-2.7% at year 4) (P ＜ .001 for each)

ライフスタイル強化介入群のうち、寛解持続は、２年目　 9.2% (95% CI, 7.9%-10.4%)、　３年目　6.4% (95% CI, 5.3%-7.4%)、　４年目　3.5% (95% CI, 2.7%-4.3%)
ｖｓ　DSE群では２％未満　(２年目　1.7% [95% CI, 1.2%-2.3%];　３年目 1.3% [95% CI, 0.8%-1.7%]; ４年目 0.5% [95% CI, 0.2%-0.8%] )

【結論】  体重増加成人への上記研究解析にて、ライフスタイル強化介入は、糖尿病サポート・教育システムに比べ、２型糖尿病寛解尤度増加に有意に相関。
しかしながら、絶対的寛解はそれでも軽度である。

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Look AHEAD 研究：2型糖尿病肥満患者でのライフスタイル変容とmobility　２０１２/０３/２９ 

貿易センタービルテロ：発がん超過リスク

 2001年9月11日世界貿易機関（WTC)へのテロ攻撃により、ダスト、デブリ、建築資材微粉、一部毒性物の暴露が膨大に広がり、短期・中期的に健康への悪影響が懸念される。
 ダスト、煙、エロゾールは、揮発性化学物質やPM2.5、アスベスト・シリカ、ベンゼン、ポリ塩化ビフェニール、多環芳香族炭化水素（PAH)、揮発性誘起物質、無数の金属などを含む。
発がん物質の存在があり、将来のがんリスク増加が懸念されている。
Fire Department of the City of New York (FDNY)の9853名の男性消防士の研究で、19％ほどの超過リスクが報告されていた。



今回の報告では、世界貿易センタービル登録者は、ニューヨーク州居住者比較で、2007-200年において、結局は有意な関連は認められないのだが、超過リスクとしてあげられているのは、前立腺癌、甲状腺癌、骨髄腫。


Association Between World Trade Center Exposure and Excess Cancer Risk  
Jiehui Li, et. al.
JAMA. 2012;308(23):2479 doi:10.1001/jama.2012.110980

Table 3. Standardized Incidence Ratio (SIR) Adjusted for Age, Race/Ethnicity, and Sex and 2007-2008 Rate Difference of First Primary Cancer Site Among Rescue/Recovery Workers With Known Race/Ethnicity Using the New York State Population Rate as Reference (n = 21218)

アスピリン10年間以上定期服用で、加齢黄斑変性リスク 軽度減少

発症前5年前のアスピリン使用と加齢黄斑変性（AMD）発症の関連はないが、10年以上アスピリン定期服用者は統計学的に有意なAMD発症、血管新生型AMDのリスク増加と影響程度は少ないものの有意。

Long-term Use of Aspirin and Age-Related Macular Degeneration  
Barbara E. K. Klein, et. al.
JAMA. 2012;308(23):2469-2478. doi:10.1001/jama.2012.65406

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10年以上 アスピリンを飲み続けられる人の他の社会生活上の寄与要素ってべつにあるのじゃ？

体重減少のためには好気的運動がやはり理想的

体重減少のためには、好気的運動がやはり適切

ただし、除脂肪量（すなわち、骨と筋肉の量） を増やすためにはレジスタンス・トレーニング分を増やさないといけないという常識的に思える話を証明

 

Effects of aerobic and/or resistance training on body mass and fat mass in overweight or obese adults
Leslie Willis, et. al.
Journal of Applied Physiology December 15, 2012 vol. 113 no. 12 1831-1837

119名の運動不足、過体重・肥満成人を３つの運動プロトコール割り付け
1) RT: resistance training　：レジスタンス・トレーニング 

2) AT: aerobic training ：好気的運動

3) AT/RT: aerobic and resistance training (combination of AT and RT) ：好気的運動＋レジスタンス・トレーニング

プライマリアウトカムは総体重、脂肪体重、除脂肪体重

ATとAT/RT群は、RTより、総体重と脂肪体重　減少（ｐ＜０．０５）
しかし、他はさ無し

RTとAT/RTは、ATより、除脂肪体重増加（ｐ＜０．０５）

経過観察期間を2倍すると、ATとRTの組み合わせプログラムはAT単独に比べ脂肪量・総体重量に関して有意差認めなくなる。

健康ベネフィットとしての必要経過期間のバランスをとれば、ATが脂肪量・総体重減少に最も適切な運動と考えられ、RTを含むプログラムは中年、過体重/肥満者にとって、除脂肪体重増加のために必要な運動と考えられる。

アメリカ小児科学会：チメロサールは防腐剤であるチメロサールの有害性否定のWHO要求を承認

AAP Endorses WHO Statement on Thimerosal in Vaccines
12/17/2012 For Release:  December 17, 2012
http://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/Pages/AAP-Endorses-WHO-Statement-on-Thimerosal-in-Vaccines.aspx

“Global Vaccine Recommendations and Thimerosal”


“Ban on Thimerosal in Draft Treaty on Mercury: Why the American Academy of Pediatrics (AAP) Position in 2012 Is So Important”


  “Global Justice and the Proposed Ban on Thimerosal-Containing Vaccines”

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水銀含有防腐剤はワクチン成分として中止すべきでないというアメリカの小児科学会だが、1999年チメロサールのため自閉症や他の神経発達障害に関わる可能性のためAAPはその除去を要請していた。そのときはエビデンスのない要求であった。
2004年の独立U.S. Institute of Medicine安全性レビューで、チメロサール含有ワクチンの自閉症原因としてのエビデンス無しとした。2010年連邦防疫センター（Centers for Disease Control and Prevention ）も同様の結論を出した。

現在、インフルエンザワクチンの一部を除いて、米国内では、単回投与剤型としては、チメロサールは含有されてない。複数回用のバイアルは安価で製造容易であるが、細菌や真菌のコンタミネーションのリスクが高いため使用されているとのこと。

チメロサールの代替を進めたが、結果的には安全性を担保できず、商品とならないものが出てきた。有益性及び無害性にかかわらず、まだ、United Nations Environment Programの中止すべきリストに名を連ねている。子供の生命を守るためこのリスト除外はすばらしいことと述べてるが、チメロサール代替が進む米国内には影響少なく、世界のワクチンへの影響の方が大きいと書かれてる。

“高齢医師を監視下に！”

米国ドラマ“ER”にもかつての名医が認知症と発覚、自覚し引退を示唆する場面があったと思う。

冒頭、アメリカの日野原先生と言えるのだろう、引退を考えてない101歳の“Dr. Ephraim Engleman”を紹介している。趣味の音楽に積極的に生きる、心身ともに丈夫な超高齢医師。

中身は、“高齢医師を監視下に！”という、医師側にとってショッキングな話題。

Aging Doctors Come Under Greater Scrutiny
By MedPage Today Staff
Published: December 16, 2012
http://www.medpagetoday.com/Surgery/GeneralSurgery/36476

AMANDAによると、100万名いる米国医師のうち、55歳超　42％、65歳超　21％。
2006年は、それぞれ35％、18％であった。
64歳超の年齢階層の実務就業増加が、個人的・経済的理由からも増大している。

だが、パイロットは45歳から定期的身体検査、65歳で引退、FBIの引退平均年齢は57歳

医師たちも定期的な健康状態、適正能力がモニターされていると一般に思われているが、そんなものは米国でも存在しない。

Narcossは、100から150名の医師を評価・推定し、約8千名の医師たちが完全に認知症になってると推定。
（米国では、一般的には65歳超では3-11％に認知症）

日本人でも、60-65歳以上で3-8％程度と考えて良いと思う。
http://www.mhlw.go.jp/kokoro/speciality/detail_recog.html

H22　http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/10/dl/kekka_1.pdf

就業状態にある医師のうち、60-69歳　33217名、70歳以上で26649名　合計59866名
認知症　1800名から4800名程度と考えられる。脳リザーブ理論から考えればこれより低率になる可能性はもちろんあるが・・・

さらに、Narcossは、聴覚・視力・共調運動、認知機能などに問題を有しても、医師の１／３は主治医を持ってない状況にあると述べている。



維持フィットネス能力を2年毎チェック、診療権投与という病院側の取り組み紹介。
一方、知的・身体的能力に疑いも無く、102歳まで医師を続けてるEpharaim Englemanのケースの紹介。彼の母校、スタンフォードは75歳超の医師たちに試験を要求していることにうれしくないようだが、反対もしないという意見を示している。

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脂肪摂取量制限による体重減少効果確認

マスコミなどが極端な低炭水化物ダイエットを勧めるのを見聞きすることがある。結果的に、総脂肪量増加の可能性がある。

DIRECT研究：　低炭水化物食　ｖｓ　バランスのとれたダイエット食　ｖｓ　低脂肪食　2012/10/05

低炭水化物・高蛋白食は心血管疾患リスク増加をもたらす 2012/06/28

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長年リスク状態にある人を含め健康状態に関わらず、総脂肪制限することはあきらかに体重減少と関連することが高品質エビデンスとして存在する。 総脂肪摂取量を低下することで、程度は少ないが、統計学的に有意な体重減少を成人にもたらす。

このケースは成人脂肪摂取量ベースラインでエネルギー摂取量の28％-43％の6ヶ月から8年間の研究 。小児でも不充分だがエビデンス存在。


Effect of reducing total fat intake on body weight: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e7666 (Published 6 December 2012) Cite this as: BMJ 2012;345:e7666

　先進国データがすべてで、33　RCT（73589名）、10　コホートを含む
メタアナリシスから、総脂肪量低減食は、相対的に体重減少と相関 　(by 1.6 kg, 95%信頼区間 −2.0 to −1.2 kg, I²=75%,　被験者 57 735)

　対照群比較で脂肪低減群で体重増加が少ないことは、トライアル横断的な現象だが、影響にばらつきがある。
  メタ回帰にて、総脂肪摂取量減少大きいほど、ベースラインの脂肪摂取少ないほど、体重減少効果相対的に大きく、これによって、結果のばらつきの多くは説明可能。

 低脂肪の体重への有意な影響は、感度分析で消失せず　（観察期間のながいもの、低脂肪群でのトライアルを除いても・・・)。

　低脂肪総摂取量制限は、BMI低下と関連し  (−0.51 kg/m², 95% 信頼区間 −0.76 to −0.26,９トライアル, I²=77%)、同様に、ウェスト径  (by 0.3 cm, 95% 信頼区間 −0.58 to −0.02,　女性 15 671名, １トライアル)
　心血管疾患リスク要素への負の影響は示唆されない  （脂質、血圧)

　GRADE assessment にて、総死亡摂取量と体重の相関に関する高品質エビデンスの存在が示唆された。

　一つのRCT、３つのコホート研究で、小児・若年においてのみだが、総脂肪摂取量と体重増加の正相関性が示された。 

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There is high quality, consistent evidence that reduction of total fat intake has been achieved in large numbers of both healthy and at risk trial participants over many years. Lower total fat intake leads to small but statistically significant and clinically meaningful, sustained reductions in body weight in adults in studies with baseline fat intakes of 28-43% of energy intake and durations from six months to over eight years. Evidence supports a similar effect in children and young people.