USPSTFアップデート原案 ：あらためて無症状者へのCOPD検診推奨しない

COPD診療していると、「無自覚≠無症状」 を日常実感する
果たして、このUSPSTF推奨および推奨原案は正しいのだろうか？
無自覚COPD患者の掘り起こしは重要だと思うのだが・・・

 
さらに、日本独特と言えるだろう、通常リスクの場合の｢人間ドックや職場検診でのスパイロメトリ｣、ユニバーサルには非常にこの取り扱い難しい。

USPSTFステートメント原案でも、無症状COPD検診あらためて非推奨としているようだ。

The USPSTF concludes with moderate certainty that screening for COPD in asymptomatic persons has no net benefit. Thus, screening is not recommended in persons who do not have symptoms suggestive of COPD.


Draft Recommendation Statement
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Screening
This opportunity for public comment expires on September 14, 2015
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/draft-recommendation-statement159/chronic-obstructive-pulmonary-disease-screening

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厚労省2010年｢慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）の予防・早期発見に関する検討会｣議事録でもUSPSTFの非推奨記事触れられている

AAFP解説
http://www.aafp.org/news/health-of-the-public/20150825copdscreening.html
「COPD治療とは、症状のコントロール目的であり、患者の機能改善目的である」キリっと言い放ってるが、


無自覚・肺機能低下例の存在をこいつらに知らしめる必要がある

HIV予防効果100％？

Pre-exposure prophylaxis（PrEP)としての‘Truvada‘の予防効果は以前の報告では約86％あるは92％との報告だった

同性愛性交男性高リスク対象者600名を超える登録時健康状態の良い対象者への投与にて100％HIV感染なし


Keeping Our Eyes on the Prize: No New HIV Infections with Increased Use of HIV Pre-exposure Prophylaxis
Kimberly A.Koester et. al.
Clin Infect Dis. (2015) doi: 10.1093/cid/civ783
http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2015/09/01/cid.civ783.full.pdf

医師個人所有病院は「患者選別、ケアの質、コスト、支払い」など他所有形態病院と大差ない

米国内病院での所有権は、医師個人所有の病院はごく少数、NPOや投資利益追求（For-Profit)、行政オーナーの準に多いようだ。
http://www.aha.org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml

For-Profitの状況が興味深いが、個人所有の病院への風当たりが強いようで、多勢に無勢で「悪いのは個人病院」というスタンスでその所有形態が根絶されつつあるとのこと

それに反する論文が、米国外の雑誌であるBMJ誌に掲載・・・どこの国もいろいろありそうだ・・・


Access, quality, and costs of care at physician owned hospitals in the United States: observational study
Daniel M Blumenthal,et. al.
BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h4466 (Published 02 September 2015)

physician owned hospitals (POHs)、すなわち、医師がオーナーの病院は、250余り米国内にあり、エビデンス上、非POHに比べ、健康状態の良い患者を治療し、エスニックや人 種的にマイナーなグループやメディケイドを避け、サービス利用増加を図る。「Provisions in the Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 」でPOH中止され、劇的にPHOの成長が止まった。

今回の調査で、PHOはやはり健康状態よりよい患者を治療するが、統計学的には、メディケイドやマイノリティを避けるのは統計学的には証明できず。さらに、ケアの総コスト、ケア支払い、ケアの質は、POHと非POHで差が無かった。

「医師個人所有の米国内病院全てが悪である」とした施策は見直されなければならない。

解説：http://khn.org/news/doctor-owned-hospitals-are-not-cherry-picking-patients-study-finds/

英国：知的障害への向精神薬処方動向

知的障害： intellectual disabilityでの向精神薬剤治療比率が、メンタル疾患での治療比率より多い




Mental illness, challenging behaviour, and psychotropic drug prescribing in people with intellectual disability: UK population based cohort study
Rory Sheehan, et. al.
BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h4326
(Published 01 September 2015) Cite this as: BMJ 2015;351:h4326

コホートの21% (7065) で、研究登録時メンタル疾患記録有り

challenging behaviour（挑戦的行動）記録　25% (8300)
向精神薬処方記録　49% (16 242)



フォローアップ期間中、コホート登録時病歴のない者のうち
メンタル疾患新規症例率　 262 (95%信頼区間　254 to 271) /10 000 人年
challenging behaviou　 239 (231 to 247) /10 000 人年

向精神薬処方歴無しの者のうちの新規向精神薬処方率　518 (503 to 533) /10 000 人年


重度メンタル疾患新規処方率は　 5% (95%信頼区間　3% to 7%) /年 (P ＜ 0.001)
抗精神薬新規処方は1999年から2013年4％ (3% to 5%) /年 P ＜ 0.001)減少



新規抗精神薬処方率は、住民統計指標要素・合併症補正後も、challenging behaviourで有意に高率　 (発生頻度比率　2.08, 95%信頼区間 1.90 to 2.27; P ＜ 0.001)、同様に自閉症　 (1.79, 1.56 to 2.04; P ＜ 0.001)、認知症　(1.42, 1.12 to 1.81; P ＜ 0.003) 、高齢者で多い

UKでの知的障害成人：新規メンタル疾患・問題行動発生頻度タイムトレンド







対し、抗精神薬、不安緩和・睡眠薬、抗鬱、気分安定剤などの処方トレンド

PATHWAY2：治療抵抗性高血圧への4剤目の治療選択は スピロノラクトン？

治療抵抗性高血圧への4剤目の治療選択は？



PATHWAYトライアル
http://www.clinpharm.medschl.cam.ac.uk/research/clinicalresearch.html




PATHWAY 2: Optimal treatment of drug-resistant hypertension


Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm-based therapy (PATHWAY) number 2: protocol for a randomised crossover trial to determine optimal treatment for drug-resistant hypertension
BMJ Open 2015;5:e008951 doi:10.1136/bmjopen-2015-008951

標準3剤併用(A：ACE阻害剤/ARB+C：CCB+D：利尿剤) への、４ｔｈライン治療トライアル
標準3剤で治療目標到達しなかった18−79歳の患者（収縮期血圧　140以上；糖尿病では135以上）、家庭内血圧（HBPM) 　収縮期血圧平均　130以上の3ヶ月以上治療・ACD治療歳代投与量後、12週治療割り付け；α遮断剤、β遮断剤、スピロノラクトン、プラシーボ

ESC: Diuretic Is PATHWAY to Resistant HTN Control
Trial shows better results than with other antihypertensives
Medpage


PATHWAY2トライアルで、スピロノラクトンが治療抵抗性高血圧の多くに良好な治療効果を示したという記事


家庭内収縮期血圧にて、スピロノラクトンはプラシーボ比較　8.70 mmHg低下、ドキサゾシン、ビソプロロールに対して　4.03、4.48 mmHg低下

• Primary Source

  European Society of Cardiology

  Source Reference: Williams B, et al "The principal results of the Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based therapY (PATHWAY) - Optimal treatment of drug resistant hypertension - PATHWAY 2" ESC 2015.

• Secondary Source

  European Society of Cardiology

  Source Reference: Brown M, et al "Principal results from Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based therapY (PATHWAY): comparison of single and combination diuretics in essential hypertension - PATHWAY-3" ESC 2015.

骨髄増殖性腫瘍関連骨髄線維症への有望治療薬

骨髄増殖性腫瘍関連骨髄線維症
https://www.mpn-info.net/m_about/index01.html


染色体テロメラーゼ酵素ターゲット治療


Imetelstatは、 13-mer lipid-conjugated oligonucleotideで、ヒトテロメラーゼreverse transcriptaseのRNA templateをターゲットとする

18例中16例の血液学的完全寛解
JAK2　V617 F　変異患者では特に、分子学的治療効果あり
66％もの遺伝子Allele burdenの減少効果



A Pilot Study of the Telomerase Inhibitor Imetelstat for Myelofibrosis
Ayalew Tefferi, et. al.
N Engl J Med 2015; 373:908-919September 3, 2015
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1310523

JAK抑制を含め薬剤により寛解・部分寛解効果示されてない。
Imetelstatは、骨髄線維症患者にActiveであり、臨床的骨髄抑制を示す。

 年齢中央値67歳、33名の登録クライテリア
JAK抑制治療先行48％

48% で JAK inhibitor therapy先行投与

CR/PR　7名
CRまでの期間中央値　18ヶ月(13から20ヶ月超)
PRまでの期間中央値　10ヶ月　


 CR4例全例で骨髄線維化可逆。3／4で、分子学的反応。

奏功率は、JAK2変異 27% vs 変異無し　0％
ASXL1変異なし　32％、変異有り　0％　(P=0.07)


SF3B1 or U2AF1変異あり　38％、変異無し　4％　　(P=0.04)


奏功率は、ベースラインのテロメア長に相関せず



治療関連副事象イベントは、Grade 4の血小板減少、　Grade　４の好中球減少、　Grade　3の貧血、　Grade 1あるいは2の総ビリルビン増加・・・

心不全：CHA2DS2スコア：心房細動あろうがなかろうが心不全では卒中・血栓塞栓・死亡予測性高い

本来は心房細動患者の抗凝固療法判断根拠
CHA₂DS₂-VASc score
e.g. http://www.xarelto.jp/ja/home/medical-care-calculator/chadsvas/


心不全患者では、心房細動あろうがなかろうが、CHA₂DS₂-VASc scoreは、その後の虚血性卒中、血栓塞栓、死亡イベント予測性高い

むしろ、血栓塞栓合併症では、心房細動ない方が予測性高い。
ただし、正確性は中等度で、そのまんま臨床応用するには検討が必要。


Assessment of the CHA2DS2-VASc Score in Predicting Ischemic Stroke, Thromboembolism, and Death in Patients With Heart Failure With and Without Atrial Fibrillation
Line Melgaard, et. al.
JAMA. Published online August 30, 2015. doi:10.1001/jama.2015.10725