内科開業医のお勉強日記

2015年9月9日水曜日

下肢痛にとって体脂肪量が体重・BMIより重要

「ヒトは太ってるから膝が痛くなるのか？膝が痛いから太るのか」ではなく、「脂肪量が多いから足が痛くなる」？

The association of fat mass and adipokines with foot pain in a community cohort Tom P. Walsh, et. al.
Arthritis Care Res 2015; DOI: 10.1002/acr.22719.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.22719/abstract

目的: fat mass index (FMI)、fat-free mass index (FFMI)、血中adipokine、TNFｰα、IL-6がStage 2下肢痛と関連するか、将来のStage 3下肢痛の予測要素となるか？

研究方法: 50歳以上のThe North West Adelaide Health Studyサブセット　(n=1462)を検討。この住民コホートに、もし「foot pain、 aching、stiffness」のいずれかがあれば、Stage 2（2004-2006）、Stage 3（2008-2010）を質問。

Stage 2において、血中adipokines と anthropometry 測定、体組成はDEXAで評価。

これらの変数は、合併症・社会歴とともにロジスティック回帰分析でFMI、FFMI、血中adipokineと下肢痛の相関性検討

結果: 現行、将来下肢痛はそれぞれ　20.2％、　36.4％

多変量モデリング後、Stage 2下肢痛は、FMI単位増加で　8％増加　(odds ratio (OR) 1.08 [95% 信頼区間 (95% CI) 1.04–1.12]

一方将来Stage3下肢痛オッズ比は、Stage 2疼痛時点でのFMI単位増加で　6％増加　(OR 1.06, 95% CI 1.02-1.11)

TNF-α、 IL-6 、 FFMI に疼痛との相関性認めず

結論:BMIやFFMIやTNFα、IL-6ではなく、 FMI増加が現行下肢痛・将来下肢痛と関連する
結論としては、下肢痛にとって体脂肪が体重より重要。他のadipokineの検討は将来必要。

認知症・MCI同定インスツルメント比較

Mini-Mental State Examination (MMSE) 以外の認知症検出インスツルメント比較

Cognitive Tests to Detect DementiaA Systematic Review and Meta-analysis
Kelvin K. F. Tsoi, et. al.
JAMA Intern Med. 2015;175(9):1450-1458. doi:10.1001/jamainternmed.2015.2152.

11のスクリーニングテストを149研究・4万9千名超のなかから同定
多くはMMSE 　(n = 102) で、10 263名の認知症を含む

認知症検出感度・特異性は、　0.81 (95% CI, 0.78-0.84) 、 0.89 (95% CI, 0.87-0.91)

他の10の検出テストのうち、　Mini-Cog test 、 Addenbrooke’s Cognitive Examination–Revised (ACE-R)が最良の診断パフォーマンスを示し、MMSEと同等
それぞれ　Mini-Cog　感度　0.91、特異度　0.86、　ACE-R　感度　0.92、特異度　0.89

サブグループ解析にて、 Montreal Cognitive Assessmentのみが、MCI（軽度認知障害）検出において、MMSEと同等のパフォーマンスで、感度　0.89、特異度　0.75

MCIにおけるMMSE検査でのカットオフ値は？
24／25、26／27？
Amnestic MCIでは？

2015年9月8日火曜日

尿酸代謝と排泄調整

Regulation of uric acid metabolism and excretion
Jessica Maiuolo, et. al.
2015 Aug 14. pii: S0167-5273(15)30342-9.
full free : http://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273%2815%2930342-9/fulltext

尿酸値増加は多くの病態と関連、痛風、関節性変性疾患、血管炎症、動脈硬化など
尿酸合成と排泄のバランスは、いくつかの酵素経路で起動され、遺伝的なアイソフォームとともに、代謝物質やフリーラジカル種を含めた病態生理要素などで高度に調整される。
XOR は、尿酸過剰産生多くの病態経路と関与し、高尿酸血症関連血管及び非血管性疾患治療を含めた薬物的アプローチとしてより良好な方法を与える可能性がある

呼吸器学会：65 歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方・・・国内治験の有無だけで評価

PPSV23の国内トライアルって、小規模単一施設のあれで、エビデンスレベル上Poor。
デモ、PCV13に関しては「、合同委員会としては、現時点では 65 歳以上の成人における PCV13 を含む肺炎球菌ワクチンのエビデンスに基づく指針を提示することは困難と判断した。」と、今の段階で、国内治験の結果がないということを盾にPCV13を鬼っ子扱いする呼吸器学会

http://www.jrs.or.jp/uploads/uploads/files/information/haienkyukin_intro2.pdf

不飽和脂肪酸（ω3、ω9）：Gタンパク質共役受容体GPR20を介して肥満誘導インスリン感受性を改善する

マウスモデルだが、食事由来のω３とω９脂肪酸の肥満・メタボリックへの防御的影響の報告

GPR20、GPR40 といった２つGタンパク質共役受容体がクリティカルな働きをして、肥満誘導インスリン抵抗性を改善する

登場脂肪酸

リノレン酸（C18：３）；αはω３、γはω６
EPA（C20：５）
DHA（C22：6）
オレイン酸（C18；1）：1価不飽和脂肪酸

Diets containing alpha-linolenic (omega 3) or oleic (omega 9) fatty acids rescues obese mice from insulin resistance
V Oliveiraa,b, et. al.
Endocrinology, First Published Online: August 17, 2015
http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/en.2014-1880

解説記事：http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Diabetes/53408
ω3 (C18:3、C20:5、C22:6) 、ω9 (C18:1) 脂肪酸

炎症性マシーンの様々なコンポーネントをターゲット課することでメタボリック表現型を改善することができるかもしれないという報告。

最近の研究ではGPR40、GPR41、GPR43、GPR84、GPR120といった5つのorphan GPR 受容体が、遊離脂肪酸により活性化し、抗炎症性シグナルをもたらすことが判明した。
記載では、細胞培養や数少ないがin vivoの研究で、GPR120が、ω3(C18:3 、C20:5 、C22:6）やω9(C18:1 )脂肪酸のisomerにより活性化され、これらはいくつかの古典的抗炎症性活性に関与が明確であった。治療アベニューがこの報告で開かれたという楽観的とらえ方の一方、ω３、ω9のベネフィットの背景メカニズムはまだ十分明らかでない。

亜麻仁油（あまにゆ、リンシードオイル、フラックスシードオイル）（FS）やオリーブオイルといった食事由来のαリノレン酸(C18:3) とオレイン酸 (C18:1)は、炎症カスケードの中断を示す。雄4週齢マウスを標準餌（CT)と高脂肪（飽和脂肪酸36.6％）（HF)として8週間投与。追加8週間で、CT食は、食事変更無し投与継続。2回目8週間トライアル中、HF食マウスを3群に分ける: HF maintenance, HF w/10% flax seed oil (FS), or HF w/10% olive oil (OL)。独立実験で、12時間断食後肥満マウスで食事の好みを検証、同時３つのコンテナーの同量の３つの異なる食事投与。

一連の実験において、FSとOL代用群では体重増加減少、肥満減少、糖ホメオスタシス改善、インスリン作用改善、食事由来炎症、肝脂肪成分変化。

FSもしくはオリーブオイルでは肝臓の外観大幅に変化

FS、オリーブオイルではGRP120 Signalingカスケード活性化評価した結果、肥満マウスにおいて、肝臓・骨格筋、脂肪組織でGRP120は活性化し、炎症改善、インスリン抵抗性改善を示した。

GPR40を介する活性化も新しいメカニズムとして報告。

USPSTFアップデート原案：あらためて無症状者へのCOPD検診推奨しない

COPD診療していると、「無自覚≠無症状」を日常実感する
果たして、このUSPSTF推奨および推奨原案は正しいのだろうか？
無自覚COPD患者の掘り起こしは重要だと思うのだが・・・

さらに、日本独特と言えるだろう、通常リスクの場合の｢人間ドックや職場検診でのスパイロメトリ｣、ユニバーサルには非常にこの取り扱い難しい。

USPSTFステートメント原案でも、無症状COPD検診あらためて非推奨としているようだ。

The USPSTF concludes with moderate certainty that screening for COPD in asymptomatic persons has no net benefit. Thus, screening is not recommended in persons who do not have symptoms suggestive of COPD.

Draft Recommendation Statement
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Screening
This opportunity for public comment expires on September 14, 2015
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/draft-recommendation-statement159/chronic-obstructive-pulmonary-disease-screening

厚労省2010年｢慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）の予防・早期発見に関する検討会｣議事録でもUSPSTFの非推奨記事触れられている

AAFP解説
http://www.aafp.org/news/health-of-the-public/20150825copdscreening.html
「COPD治療とは、症状のコントロール目的であり、患者の機能改善目的である」キリっと言い放ってるが、

無自覚・肺機能低下例の存在をこいつらに知らしめる必要がある

2015年9月5日土曜日

HIV予防効果100％？

Pre-exposure prophylaxis（PrEP)としての‘Truvada‘の予防効果は以前の報告では約86％あるは92％との報告だった

同性愛性交男性高リスク対象者600名を超える登録時健康状態の良い対象者への投与にて100％HIV感染なし

Keeping Our Eyes on the Prize: No New HIV Infections with Increased Use of HIV Pre-exposure Prophylaxis
Kimberly A.Koester et. al.
Clin Infect Dis. (2015) doi: 10.1093/cid/civ783
http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2015/09/01/cid.civ783.full.pdf

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