医療系勉強日記

2016年12月12日月曜日

M. massiliense治療：初期治療２週間→経口マクロライド療法継続

呼吸器内科してないと興味ない話だろうが・・・

M. abscessusの治療は、入院治療せざる得ない治療コンパートメント
http://www.kekkaku.gr.jp/pub/Vol.85(2010)/Vol85_No1/Vol85No1P1-6.pdf

M. abscessusとM. massilienseの鑑別法の開発

従来M. abscessus症はきわめて予後の悪い非結核性抗酸菌症とされてきたが、近年M. abscessusが分子遺伝学的に狭義のM. abscessusとM. massilienseに分類でき、M. massiliense症はM. abscessus症に比べて予後が良好であることが報告された。

従来、M. abscessusとされたなかに、M. massilienseがあり

そのM. massilienseの治療プロトコールに関する知見

Oral Macrolide Therapy Following Short-term Combination Antibiotic Treatment of Mycobacterium massiliense Lung Disease
Won-Jung Koh, et. al.
Chest. 2016;150(6):1211-1221. doi:10.1016/j.chest.2016.05.003
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2522560

Oral Macrolide Therapy Following Short-term Combination Antibiotic Treatment of Mycobacterium massiliense Lung Disease
Won-Jung Koh, et. al.
Chest. 2016;150(6):1211-1221. doi:10.1016/j.chest.2016.05.003
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2522560

71名経口マクロライド

４週(n=28)初期治療、２週間 (n=43) IV アミカシンとセフォキシチン（イミペネム）治療
２４ヶ月(4週間 IV群) or 最低12ヶ月以上治療

Seventy-one patients received oral macrolides, along with an initial 4-week (n = 28) or 2-week (n = 43) IV amikacin and cefoxitin (or imipenem) treatment. These patients were treated for 24 months (4-week IV group) or for at least 12 months after negative sputum culture conversion (2-week IV group).
初期治療4週間（n = 28） or 2週間（n = 43）のIVアミカシンおよびセフォキシチン（またはイミペネム）治療とともに、71人の患者に経口マクロライド投与。
24ヶ月間（4週間IV群）もしくは喀痰培養陰性後（2週間IV群）最低12ヶ月間治療

総治療期間は4週間IV群（中央値23.9ヶ月）が2週間IV群（15.2ヶ月; P <.001）より長期

４週間IV群では、１２ヶ月間治療奏功率は、症状で８９％、CTスキャンで７９％、喀痰培養陰性１００％
２週間IV群では、それぞれ100％（P = 0.057）、91％（P = .177）、91％（P = .147）
2週間IV群でマクロライド耐性獲得２名
喀痰培養陰転不能例及び治療成功後培養陽転化例の分離試料genotyping解析で、M massilienseの異なるgenotypeの再感染の結果であることが判明

2016年12月9日金曜日

インフルエンザ入院患者：クラリスロマイシン・ナプロキセン・抗ウィルス薬併用にて死亡率など改善

2015年2月〜4月：入院インフルエンザ患者に対する治療
オセルタミビルに併用としてクラリス・ナプロキセンとプラセボ比較

Efficacy of clarithromycin-naproxen-oseltamivir combination in the treatment of patients hospitalized for influenza A(H3N2) infection: an open-label, randomized controlled, phase 2b/3 trial
Ivan FN. Hung, et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.11.012
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2589092

H3N2インフルエンザA患者　217名登録、107名を併用割り付け

3剤併用： clarithromycin 500mg、naproxen 200mg、oseltamivir 75mg twice daily for 2 days, followed by 3 days of oseltamivir 75mg twice daily
oseltamivir 75mg twice daily for 5

年齢中央値　80歳、男性 56%、副事象まれ
30日間フォローアップで、10名死亡
併用療法は30日死亡率低下と相関 (P=0.01)、ICU/HDU入室回数減少(P<0 .001="" p="">ウィルス抗体、PSI (day 1-3; P<0 .01="" 5="" nasopharyngeal-aspirate="" nbsp="" p="" quasi-species="" serial="">多変量解析にて、併用治療は30日死亡率低下と独立した相関性の要素　 (オッズ比:0.06; 95%,信頼区間 0.004-0.94;P=0.04)

AETHER：特発性肺線維症への間葉系幹細胞治療

間葉系幹細胞、MSCs、 mesenchymal stem cellsによる、特発性肺線維症への治療可能性

9名のIPF症例を、若年無関係男性ドナーからの骨髄由来間葉系幹細胞　20, 100, or 200 x 10⁶割り付け

治療関連緊急重症副事象認めず
2例のIPF進行による無治療関連死亡（疾患悪化、急性増悪）
60週後、FVC予測値比率減少　3.0%、平均 %DLCO減少平均 5.4%

Allogeneic human mesenchymal stem cells in patients with idiopathic pulmonary fibrosis via intravenous delivery (AETHER): a phase I, safety, clinical trial
Marilyn K. Glassberg, et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.10.061
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2589087

安全性がプライマリエンドポイントのP1研究

セカンダリエンドポイントとしてのFVC, DLCO減少として期待抱けそう・・・

閉塞型無呼吸治療　CAPAP：口鼻ルートは経鼻ルートと同等？

pneumatic splint(空気副え木)である、CPAP(持続気道陽圧療法）はoronasal(口・鼻）が一般に耐用性良好。経鼻ルートが耐用性不能のためできない場合多くがoronasalルートを好むケースが多くなっている。観察研究やシステマティック・レビューで oronasalルートの効果が劣るという報告有り、今回検証とのこと

閉塞型無呼吸においてゴールドスタンダード治療はCPAPで、経鼻適応が主と考えられてきたが、経鼻ルートと経口・経鼻、経口投与に変えて急性効果比較

対象18名、44±9,歳、BMI 33.8± 4.7、AHI 49.0±39.1
経鼻CPAP(14.8 ± 4.1 cｍ水柱)にて安定

閉塞イベント増加は、経口・経鼻 12(66.7%)、経口 14(87.5%)

経鼻ルートの安定呼吸と比較して、経口・経鼻および経口ルートの場合、喉頭蓋と舌根の距離、喉頭蓋後方面積は有意にかつ進行性に減少する

Impact of Acute Changes in CPAP Flow Route in Sleep Apnea Treatment
Rafaela G.S. et. al.
Chest. 2016;150(6):1194-1201. doi:10.1016/j.chest.2016.04.017
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2520656

2016年12月6日火曜日

長期酸素療法：軽度・中等度低酸素のみではアウトカム改善せず

1970年代の２つのトライアルで、COPD身・安静時重度低酸素患者において酸素投与の死亡率軽減効果が示され、SpO2 89%未満で測定した場合酸素投与が推奨継続中である。

Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980;93:391-398

Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema: report of the Medical Research Council Working Party Lancet 1981;1:681-686

1990年代、昼間の軽度〜中等度低酸素血症COPD患者での酸素投与2つのトライアルで死亡率ベネフィット示せなかったが、両トライアルとも検証パワー不足であった。

Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med 2011;155:179-191

Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:347-365

酸素投与による、入院、運動パフォーマンス、QOLへの効果は不明であった

対象は
「stable COPD and moderate resting desaturation (Spo2, 89 to 93%) or moderate exercise-induced desaturation (during the 6-minute walk test, Spo2 ≥80% for ≥5 minutes and <90 89-93="" for="" p="" po2="" seconds="">

安静時中等度低酸素COPD患者に対し
・supplemental oxygen投与 vs 非投与

7ヶ月後34名ランダム化

1：1比率割り付け

long-term supplemental oxygen (supplemental-oxygen group) ：安静時酸素飽和度低下例では24時間酸素投与処方、運動時のみ酸素飽和度低下では運動時・睡眠時酸素投与
no long-term supplemental oxygen (no-supplemental-oxygen group)

マスクされてない比較

結果としては、安定COPDで安静時/労作時中等程度酸素飽和度低下では、死亡・初回入院までの期間、死亡までの期間、初回入院までの期間、初回COPD急性増悪までの期間、COPD急性増悪入院までの期間に影響を与えなかった。

A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation
The Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group
N Engl J Med 2016; 375:1617-1627October 27, 2016
DOI: 10.1056/NEJMoa1604344

日本の在宅酸素療法は歪みまくってる

・濃縮酸素第一選択ってこと自体がおかしい・・・身体活動性増加を目指すなら液体酸素をまずは試みるべき、POC（携帯型酸素濃縮器）もトライすべき

いつまでも濃縮酸素+ボンベ（ボンベも業者が勝手に本数制限してくる）では身体活動アップなんてできるはずもない

関係学会の無作為・・・腹立たしい

2016年12月1日木曜日

遺伝子variant研究：心血管疾患抑制効果：スタチンとPCSK9阻害剤はLDL減少効果に応じた治療効果として同等？

スタチンによるLDLコレステロール減少による臨床的効果は、PCSK9 inhibitorshadによるLDL減少による臨床効果は同等だろうと予測される genetic variantの検討

来年、PCSK9阻害剤大規模臨床トライアル結果でるようだが、それに期待のかかる間接的証拠？

"PCSK9"と、 "3-hydroxy-3-methylglutaryl–coenzyme A reductase (スタチンの治療ターゲット：HMGCR) "をエンコードする遺伝子variationについて、LDLコレステロール減少とそのアウトカムを検討した報告

Variation in PCSK9 and HMGCR and Risk of Cardiovascular Disease and Diabetes
Brian A. Ference, et. al.
N Engl J Med 2016; 375:2144-2153December 1, 2016
DOI: 10.1056/NEJMoa1604304
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1604304

proprotein convertase subtilisin–kexin type 9 (PCSK9)の薬物的阻害剤についての心血管・糖尿病リスクについて
14研究、112,772名のランダム割り付け被検者のPCSK9、HMGCRエンコードするgenetic variantスコア、心血管イベント 14,120、糖尿病 10,635

PCSK9とHMGCRのvariationは、LDLコレステロール 10mg/dL低下毎心血管疾患リスク減少予防作用と相関が観察される　: PCSK9　0.81 (95% 信頼区間 [CI], 0.74 to 0.89) 、HMGCR　0.81 (95% CI, 0.72 to 0.90)

両遺伝子variantは共に同様に、LDLコレステロール10mg/dL増加毎糖尿病リスクに影響を与える
　: PCSK9　1.11 (95% CI, 1.04 to 1.19) 、HMGCR　1.13 (95% CI, 1.06 to 1.20)

このリスク増加は、空腹時血糖異常に限定的影響で、心血管イベント予防効果より影響は少ない

両者の存在は、心血管イベントと糖尿病へ付加的影響を与える

スポーツは種類により死亡率減少効果異なる：水泳・エアロビクス・ラケットスポーツは優秀、ランニングは・・・

スコットランド・英国住民基本コホートに基づくスポーツ/運動種類と心血管イベント関連研究

Associations of specific types of sports and exercise with all-cause and cardiovascular-disease mortality: a cohort study of 80 306 British adults
Pekka Oja, et. al
Br J Sports Med doi:10.1136/bjsports-2016-096822

全原因死亡率減少有意にみられたのは

サイクリング (HR=0.85, 95% CI 0.76 to 0.95)
スイミング (HR=0.72, 95% CI 0.65 to 0.80),
ラケット・スポーツ (HR=0.53, 95% CI 0.40 to 0.69)
エアロビクス (HR=0.73, 95% CI 0.63 to 0.85)

有意でないのは

フットボール
ランニング

CVD死亡率有意減少は

スイミング (HR=0.59, 95% CI 0.46 to 0.75)
ラケット・スポーツ (HR=0.44, 95% CI 0.24 to 0.83)
エアロビクス (HR=0.64, 95% CI 0.45 to 0.92)