IPF:特発性肺線維症：スタチン使用により疾患関連アウトカム改善？

あくまで後顧的解析、ただ、今後前向き臨床トライアルする価値はある



Effect of statins on disease-related outcomes in patients with idiopathic pulmonary fibrosis
Thorax 2017;72:148-153 doi:10.1136/thoraxjnl-2016-208819

pirfenidone３つのトライアル(CAPACITY 004 と 006、 ASCEND) でのベースラインでのスタチン使用にてカテゴリー分け

１年間フォローアップの疾患進行、死亡率、入院、死亡・FVC10％低下・6分間歩行距離(6MWD) 50m以上低下組み合わせアウトカム


ベースライン：スタチン使用 276 (44%) vs 非スタチン使用 (56%)
両群群間差はほぼなし、例外はスタチン使用者は高齢で心血管疾患やリスク要素多い

多変量解析（ベースライン特性群間差補正）にて、スタチンでは以下低リスク　versus non-users

• 死亡 or 6MWD decline (HR 0.69; 95% CI 0.48 to 0.99, p=0.0465)
• 全原因入院 (HR 0.58; 95% CI 0.35 to 0.94, p=0.0289)
• 呼吸気管連入院 (HR 0.44; 95% CI 0.25 to 0.80, p=0.0063)
• IPF-related mortality (HR 0.36; 95% CI 0.14 to 0.95, p=0.0393) 

スタチン優位ながら有意差無し　versus non-users

• 疾患進行 (HR 0.75; 95% CI 0.52 to 1.07, p=0.1135)
• 全原因死亡 (HR 0.54; 95% CI 0.24 to 1.21, p=0.1369)
• 死亡 or FVC 低下 (HR 0.71; 95% CI 0.48 to 1.07, p=0.1032)

COPD退院ベースでのスパイロメトリー診断率？

現行のガイドラインではCOPD診断はスパイロメトリーに基づきなされてるはずなのだが、現実は、入院例ではスパイロメトリーをできない場合も多く、拡張剤後などなんらかの事情でできない場合も多い
そもそも、ICDコーディングもスパイロメトリー確認必須ではない

実態・現状として退院患者ベースでのCOPD診断の確からしさをまずは確認すべき

以下報告のVA医療システムは、メディケア・メディケイドに比べればめぐまれた条件とおもわれるのだが、
826の退院事例において、21％はスパイロメトリーされず、12％で呼吸maneuver正しく施行困難、正確な気道閉塞スパイロメトリー診断は56％、拡張剤後FEV1/FVC正常例 11%
高齢者ほどスパイロメトリー不能、記載なしが多い



Do patients hospitalized with COPD have airflow obstruction?
Huimin Wu, et. al.
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.01.003

FEV/FVC < 0.7というfixed valueでの評価は若年者でunderdiagnosis潜在リスクあり
FEV1/FVC>0.7でも慢性呼吸機能障害リスクあり、スパイロメトリー定義のみをGoldスタンダードとすることにも揺らぎがある
そのことを前提にする議論も必要であろう

気管支拡張：BROS、BCOS超過死亡率

気管支拡張について、リウマチ関連、COPD合併の２つを主に評価


[Bronchiectasis Rheumatoid overlap syndrome (BROS) is an independent risk factor for mortality in patients with bronchiectasis: A multicentre cohort study
Anthony De Soyza, et. al.
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2016.12.024



Bronchiectasis Severity Index (BSI)

以下分類

• BROS (those with RA and Bronchiectasis without interstitial lung disease) 
• idiopathic bronchiectasis, 
• Bronchiectasis-COPD overlap syndrome (BCOS) 
•   “other” BR aetiologies

欧州6センター・コホート、 1716名のBSI評価例
BROS　147例（コホート8.5％）

BROSと死亡率に相関、気管支拡張急性増悪率、気管支拡張関連入院とは相関認めず

• 平均48ヶ月間の死亡率は、特発性BR 9.3％、他要因BR 8.6%
• RAでは 18%、BCOSでは 28.5%

BROS、BCOSでは、他病因気管支拡張に比べ死亡率効率

BSIスコアは特発性BRに比べ、BROSで統計学的に増加するも、臨床的意義少ない
(BSI mean 7.7 vs. 7.1 , p  < 0.05)

BCOSはBSIスコア有意に高く　(mean 10.4)、緑膿菌コロナイゼーション率高く (24%)、入院既往多い (58%)


<0 .05="" br=""> <0 .05="" br="">
<0 .05="" br="">

---

<0 .05="" br="">Bronchiectasis Severity Index (BSI)
<0 .05="" br="">http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201309-1575OC
<0 .05="" br="">
<0 .05="" br="">
Radiological severity of bronchiectasis was assessed using a modified Reiff score, which assesses the number of lobes involved (with the lingula considered to be a separate lobe) and the degree of dilatation (tubular = 1, varicose = 2, and cystic = 3). The maximum score is 18 and minimum score is 1.

---

びまん性汎細気管支炎、副鼻腔気管支症候群に関しては？

ACP/AAFP：６０歳以上高血圧ガイドライン

６０歳以上において

• 収縮期血圧 150mmHg以上は基本的に全員、150mmHg 未満を目標、死亡率、卒中、心血管イベントリスク減少示す
• 卒中やTIA既往の場合は、１４０mmHg未満目標として、卒中再発リスク減少
• 心血管リスク高い場合個別評価に基づき、１４０mmHg未満目標として、卒中・心イベントリスク減少

---

CLINICAL GUIDELINES |17 JANUARY 2017

Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians
Amir Qaseem, et. al.; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians and the Commission on Health of the Public and Science of the American Academy of Family Physician
http://annals.org/aim/article/2598413/pharmacologic-treatment-hypertension-adults-aged-60-years-older-higher-versus

対象：全臨床医を読者対象、６０歳以上高血圧成人全員をターゲット

Recommendation 1:

ACP and AAFP recommend that clinicians initiate treatment in adults aged 60 years or older with systolic blood pressure persistently at or above 150 mm Hg to achieve a target systolic blood pressure of less than 150 mm Hg to reduce the risk for mortality, stroke, and cardiac events. (Grade: strong recommendation, high-quality evidence).
ACP and AAFP recommend that clinicians select the treatment goals for adults aged 60 years or older based on a periodic discussion of the benefits and harms of specific blood pressure targets with the patient.

Recommendation 2:

ACP and AAFP recommend that clinicians consider initiating or intensifying pharmacologic treatment in adults aged 60 years or older with a history of stroke or transient ischemic attack to achieve a target systolic blood pressure of less than 140 mm Hg to reduce the risk for recurrent stroke. (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence).
ACP and AAFP recommend that clinicians select the treatment goals for adults aged 60 years or older based on a periodic discussion of the benefits and harms of specific blood pressure targets with the patient.

Recommendation 3:

ACP and AAFP recommend that clinicians consider initiating or intensifying pharmacologic treatment in some adults aged 60 years or older at high cardiovascular risk, based on individualized assessment, to achieve a target systolic blood pressure of less than 140 mm Hg to reduce the risk for stroke or cardiac events. (Grade: weak recommendation, low-quality evidence).
ACP and AAFP recommend that clinicians select the treatment goals for adults aged 60 years or older based on a periodic discussion of the benefits and harms of specific blood pressure targets with the patient.

喘息誤診はかなり多い ・・・ というJAMA誌の報告

　喘息はその病態上症状・所見出現と消失を繰り返すので、安定時、特に、症状jのない昼間の診察室で診断をするのは困難。一方的に「誤診」と騒がれると、困った事態に陥るだろう。そもそも診断基準なるものが存在しないわけで・・・。ただ、気流制限や可逆性のエビデンスを客観的に提示する必要はある。気流制限などメカニクス上正常で、無症状の緩解期継続する症例に対し、継続加療するのは薬剤過剰投与ともなる


　ここでの誤診とは、「 no evidence of acute worsening of asthma symptoms, reversible airflow obstruction, or bronchial hyperresponsiveness after having all asthma medications tapered off and after a study pulmonologist established an alternative diagnosis. 」であり、通常の誤診とはちょっと違う気がする。

　筆者であるAaronは、１回喘息可能性あるとされる症例のうち、少なくとも２０％程度はその症状は消失すると述べている。もう一つは、検証期間中に気道閉塞証拠を一度も示せない症例を誤診の範疇となりゅ。さらに、「咳喘息」の存在は薬剤メーカーの啓発活動のせいかかなり普及し、咳嗽継続というだけで喘息と辛酸されている症例に多く遭遇する。ここでは「咳喘息」も誤診と判断されている可能性がある

・・・そういう問題を具有する報告でもある。

閉塞型無呼吸： 術後酸素投与にて無呼吸改善

術前PSG無呼吸低呼吸指数:AHI 5/時間超過症例において、酸素投与と酸素非投与群比較

プライマリアウトカムはPSGにおける酸素飽和度、睡眠時呼吸イベント、PaCO値(PtcCO2)： night 1-3


Postoperative Oxygen Therapy in Patients with Obstructive Sleep Apnea: A Randomized Controlled Trial
Pu Liao, et. al.
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2016.12.005
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2594630

123名をランダム化:酸素群　62、対照群　61
night-3 酸素群 vs 対照群比較:
平均SaO2　 95.2±3% vs. 91.4±4% (p<0 .001="" nbsp="" p="">oxygen desaturation index: 2.3(0.2, 13.8) vs. 18.5(8.2, 45.9) events/h [median (25th,75th percentile), p<0 .0001="" p="">
酸素群ではAHI減少  8.0(2.1, 19.9) vs, 15.6(9.5, 45.8) (p=0.016)
hypopnea index (p<0 .001="" apnea="" central="" index="" p="">無呼吸/低呼吸時間短縮　(p=0.002)

術後 night 1、2、3のPtcCO2-CT55 ≥ 10%比率　11.4%だが、群間差認めず

---

閉塞型無呼吸のメカニズム上、無意識・睡眠時の努力換気が実はその病態を悪化させている・・・そのメカニズムが分かってないと酸素投与の意義が分からない

ABCD： Adiposity-based Chronic Disease：肥満は慢性疾患として対応すべき

肥満は慢性疾患として対応すべき

良質なリソース・エビデンスを含むガイドラインとなっているとのこと

特定の食品を推奨するようなものでもなく、単なるカロリー量を絞ることを推奨しているわけでもない



American Association of Clinical Endocrinologists と American College of Endocrinologyからposition statementの“posiiton statement”報告

ABCD： Adiposity-based Chronic Disease


AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY COMPREHENSIVE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY
W. Timothy Garvey, et. al.
ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 3) July 2016 1
http://journals.aace.com/doi/pdf/10.4158/EP161365.GL



このパラダイム骨幹概念はすでに出版済み

Advanced Framework for a New Diagnosis of Obesity as a Chronic Disease
https://www.aace.com/files/2014-advanced-framework-for-a-new-diagnosis-of-obesity-as-a-chronic-disease.pdf 

2014 Consensus Conference on Obesity
AACE/ACE Guidelines AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY
COMPREHENSIVE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR
MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY
http://journals.aace.com/doi/pdf/10.4158/EP161365.GL?code=aace-site

---

改めてだが・・・
日本のウェスト径基準は、WHOのアジア人基準に比べても乖離甚だしい

Q6. Is lifestyle/behavioral therapy effective to treat overweight and obesity, and what components of lifestyle therapy are associated with efficacy?

• R64. A structured lifestyle intervention program designed for weight loss (lifestyle therapy) and consisting of a healthy meal plan, physical activity, and behavioral interventions should be available to patients who are being treated for overweight or obesity (Grade A; BEL 1).

Q6.1. Reduced-calorie meal plan and macronutrient composition.
• R65. Reducing total energy (caloric) intake should be the main component of any weight-loss intervention (Grade A; BEL 1)

• R66. Even though the macronutrient composition of meals has less impact on weight loss than adherence rates in most patients, in certain patient populations, modifying macronutrient composition may be considered to optimize adherence, eating patterns, weight loss, metabolic profiles, risk factor reduction, and and/or clinical outcomes (Grade A; BEL 1)