気道表面粘膜糖濃度：あらたな呼吸器感染症標的？

Airway glucose homeostasis: a new target in the prevention and treatment of pulmonary infection
Emma H. Baker,  et al.
Author and Funding Information
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.05.031
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2633006

気道表面粘膜液(ASL)の血糖濃度 0.4 mM、下気道より１２倍ほど濃度が高い
気道上皮同士のtight junctionは、paracellular glucose movement: 傍細胞糖透過性を制限し、気道上皮細胞外ブドウ糖輸送および代謝によりASLよりブドウ糖が除去される。ASLブドウ糖濃度が低い状況は、感染に対して防御的で、細菌増殖を防ぐ意味でも重要である 

気道炎症は、tight junctionのブドウ糖透過性を亢進させ高血糖へする一方、経上皮ブドウ糖勾配を増加し、ASLのブドウ糖濃度増加となる。黄色ブドウ球菌、緑膿菌、グラム陰性菌を含む細菌が増殖のための炭水化物栄養源として利用。
慢性肺疾患急性増悪で重要、特に、糖尿病併発の場合に顕著 

メトホルミンなどのtight junctionの透過性減少する作用、ベータアゴニスト、インスリンなどの上皮細胞ブドウ糖輸送を促進する作用、ダパグリフロジンのような血糖降下作用で気道ブドウ糖ホメオスタシスを改善する可能性有り

細胞培養・動物モデルでのASLブドウ糖濃度減少と細胞増殖抑制は確認されている。
ヒト観察研究ではブドウ糖への影響を与える薬剤で慢性肺疾患急性増悪予防効果示されているが、ランダム化トライアルで検証可能なら必要。

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ヒトの検証に関しては

Philips BJ, Redman J, Brennan A, Wood D, Holliman R, Baines D, Baker EH. Glucose in bronchial aspirates increases the risk of respiratory mrsa in intubated patients. Thorax 2005;60:761-764

Alsayed S, Marzouk S, Mousa E, Ragab A. Bronchial aspirates glucose level as indicator for methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) in intubated mechanically ventilated patients. J Egypt Soc Parasitol 2014;44:381-388. 

バイオセンサーなどで簡単に測定できれば 良いのだが・・・
http://techon.nikkeibp.co.jp/article/FEATURE/20150218/404807/?ST=health&P=2

サプリメント・カルシウム摂取は冠動脈石灰化、心血管イベント悪化をもたらす

日本人の根底に「善玉」「悪玉」の二分割表現がすきらしい ・・・「善玉コレステロール」、「善玉菌」など客観性が必要な学問であるはずの「医学」の世界に入り込んだ衆愚概念。　

かくして　偏った考えが固着する

• ・善玉”A”という成分が入っている食物Bはきっとからだによいはず・・
• ・善玉”A”を効率的に摂取するにはサプリメントを購入し摂取すれば良いはず・・・

「高カルシウム血症」は比較的日常診療で遭遇し、ビタミンDやPTHなど測定しその原因精査をすることは珍しいことではない。そのときに「高カルシウム血症」を説明すると患者は当惑したように「カルシウムは高いことは悪いことなのですか」 と質問してくる。

事ほどさように、「カルシウム＝善玉」が世間に広まっているようで、困ったもの



合理的結論は、カルシウム高摂取したければ、サプリメントで取るよりカルシウム含有食品で摂取すること。

 From a cardiovascular perspective, dietary calcium intake by eating foods high in calcium appears safer than calcium loading with supplements.

「食品　　≠　サプリメント」



 Calcium supplementation and cardiovascular risk: A rising concern
Aurel Tanekeu ,et al.
JCH  First published: 2 May 2017Full publication history
DOI: 10.1111/jch.13010  View/save citation
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jch.13010/full


カルシウムサプリメントと心血管リスクの関連性
適切なカルシウム摂取は骨の健康やいくつかの生理学的機能にとって重要であることが言うまでも無いが、カルシウム・サプリメントの健康への影響は議論の余地があるところだ。

Xiao らの50−71歳38万8千名ほどの男女での前向きコホートではカルシウム 1000mg/日超投与で、12年感フォローアップ・心血管死亡 リスク増加（多変量相対リスク [RR] 1.20 , 95% CI 1.05, 1.36)、Yangらの13万3千ほどの前向き研究、17.5年間において男女合わせたときの全死亡ではリスク増加関連認めなかったが、男性において、カルシウムサプリメント1000mg/日超投与で全原因死亡率増加y (RR, 1.17; 95% CI, 1.03–1.33)、心血管特異的死亡率増加 (RR, 1.22; 95% CI, 0.99–1.51)。女性では総カルシウム摂取量と死亡率の逆相関。

カルシウム・サプリメントと冠動脈石灰化
寄与要素補正後5分位による冠動脈石灰化（CAC)発症相対リスクは、参照群を1として 0.95 (0.79–1.14)、1.02 (0.85–1.23)、 0.86 (0.69–1.05)、 0.73 (0.57–0.93)。総カルシウム摂取量は長期フォロ−アップでは動脈硬化リスクを減少するのかもしれない。一方、サプリメントとしてのカルシウムに関してはCAC発生を22％増加する　 (RR, 1.22; 95% CI, 1.07–1.39)

 Anderson JJ, Kruszka B, Delaney JA, et al. Calcium intake from diet and supplements and the risk of coronary artery calcification and its progression among older adults: 10-year follow-up of the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J Am Heart Assoc. 2016;10:5(10).
 

 Liらの報告だと、11年間フォローアップにて、カルシウムサプリメント使用は統計学的有意に心筋梗塞リスク増加　(HR, 1.86; 95% CI, 1.17–2.96)、サプリメントのみ強く関与　 (HR, 2.39; 95% CI, 1.12–5.12).

 Li K, Kaaks R, Linseisen J, Rohrmann S. Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg). Heart Br Card Soc. 2012;98:920-925.

米国糖尿病学会のSNS封殺

医学総会などの学会で会員原則とは言いながら多数の前で公開された発表の内容に関し、広く医学的議論を行うようソーシャルメディアに公開することってそんなに問題なのだろうか？

確かに、著作権上の問題はあるが、医学上の議論は、それ以上の公益性があると思うのだが・・・


ADAからのTwitter警告文

"Thanks for joining us at #2017ADA! Photography isn't allowed during presentations — we'd appreciate it if you would delete this tweet," reads a typical Twitter response from the ADA's official handle, @AmDiabetesAssn.

これが議論になっている

http://www.medscape.com/viewarticle/881418

文中のDr. Gibson

"The refusal of the American Diabetes Association to allow sharing of publicly presented content is out of step with the policy of other medical societies that have embraced social media to the benefit of both patients and healthcare providers alike," 

患者・医療関係者へのベネフィットを阻害するものである

NEJMなどの雑誌は、medical conventionからのtweetを勧め、NEJMガイドラインでは

 "Online posting of an audio or video recording of an oral presentation at a medical meeting, with selected slides from the presentation, is not considered prior publication."

ADAはデータや教育的方向性を独占維持使用とする非倫理的権威主義的姿勢だと、多くから批判されている

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日本糖尿病関連学会だけじゃなくあまねく医学関連学会全般にガイドライン作成など見ると独善的に感じますけどね。形上一般の意見を募集するが無視がデフォルトだし・・・

Pokémon GO と若者の身体活動性亢進

Pokémon GO は既に若者からは飽きられているという情報

ポケモンGOの熱の中心は、当初の若年層から中高年層に移っているのは明らかhttps://mantan-web.jp/2017/06/02/20170601dog00m200074000c.html

以下若者とポケモンGoは、up to dateとは言えない状況・・・



An Initial Evaluation of the Impact of Pokémon GO on Physical Activity
Ying Xian,  et al.
https://doi.org/10.1161/JAHA.116.005341
Journal of the American Heart Association. 2017;6:e005341

http://jaha.ahajournals.org/content/6/5/e005341.short

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pubmed検索すると、”Pokémon GO "に関する報告多数ある

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pok%C3%A9mon+GO

中高齢者で検討すべきですね・・・　代謝指標や心血管イベントなどを含め・・・

CANVAS: 下肢切断リスク増加

カナグリフロジン（商品名：カナグル）存亡の危機？

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心血管高リスク・2型糖尿病患者対象の２つのトライアル

総数10,142名の高心血管リスク2型糖尿病


ランダムにカナグリフロジン vs プラシーボ
平均188.2週間フォローアップ


Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes
Bruce Neal, et al. , for the CANVAS Program Collaborative Group
June 12, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1611925
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611925



下肢切断リスクと心血管イベント減少効果ベネフィット

プライマリアウトカム＜心血管死亡・非致死性MI、非致死性卒中＞
1000人年 26.9 vs 31.5 ;ハザード比 0.86 ; 95% 信頼区間 [CI], 0.75 to 0.97

下肢切断リスク
1000人年 6.3 vs 3.4   ;ハザード比 1.97 ; 95% 信頼区間 [CI], 1.41 to 2.75

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Table 2. Adverse Events.*
Event	Canagliflozin	Placebo	P Value}-
	event rate per 1000 patient-yr
All serious adverse events	104.	120.0	0.04
Adverse events leading to discontinuation	36.	33.	0.07
Serious and nonserious adverse events of interest recorded in the CANVAS Program
Acute pancreatitis (adjudicated)	0.5	0.4	0.63
Cancer
Renal cell	0.6	0.2	0.17
Bladder	1.0	1.	0.74
Breast	3.	3.	0.65
Photosensitivity	1.0	0.3	0.07
Diabetic ketoacidosis (adjudicated)	0.6	0.3	0.14
Amputation	6.	3.	<0 .001="" font="">
Fracture (adjudicated)*
All	15.	12.	0.02
Low-trauma	12.	9.	0.06
Venous thromboembolic events	2.	2.	0.63
Infection of male genitaliaS	35.	11.	<0 .001="" font="">
Serious and nonserious adverse events of interest collected in CANVAS alone
Osmotic diuresis	35.	13.	<0 .001="" font="">
Volume depletion	26.0	19.	0.009
Hypoglycemia	50.0	46.	0.20
Acute kidney injury	3.0	4.	0.33
Hyperkalemia	7.	4.	0.10
Urinary tract infection	40.0	37.0	0.38
Mycotic genital infection in women	69.	18.	<0 .001="" font="">
Severe hypersensitivity or cutaneous reaction	9.	6.	0.17
Hepatic injury	7.	9.	0.35
Renal-related (including acute kidney injury)	20.	17.	0.32

* Analyses were performed on data from the on-treatment data set (patients who had a safety outcome while they were  receiving canagliflozin or placebo or within 30 days after discontinuation of the drug or placebo), except for fracture,  amputation, cancer, and diabetic ketoacidosis outcomes, which included all events at any time point in all patients who  underwent randomization and received at least one dose of canagliflozin or placebo. P values were estimated from Cox regression models.

記事：
http://www.medpagetoday.com/mastery-of-medicine/mastery-in-diabetes-management/65973

非インスリン投与2型糖尿病でのSMBG（自己血糖測定）は、血糖コントロールに役だたない

第７7回ADA、同時オンライン出版文献

Glucose Self-monitoring in Non–Insulin-Treated Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care Settings A Randomized Trial
Laura A. Young, et al.; for the Monitor Trial Group
JAMA Intern Med. Published online June 10, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1233




非インスリン投与2型糖尿病へのSMBGに関して議論あり、ベネフィット有りという報告もあり、一方無しとの報告もある。
HbA1ｃ改善、ひいては、健康関連QOL指標へベネフィットもたらすかの検討



3群

• SMBG無し: no SMBG
• 1日１回SMBG
• １日１回SMBG＋患者フィードバック：SMBG+messaging

総数450名をランダム化、最終受診まで完遂418名(92.9%)

3群間 HbA1ｃ有意差なし 　(P = .74; 推定補正平均A_1c 差 、SMBG + messaging vs no SMBG, −0.09%; 95% CI, −0.31% to 0.14%; SMBG vs no SMBG, −0.05%; 95% CI, −0.27% to 0.17%)

 HRQOLについても有意差無し

 低血糖頻度、医療機関利用、インスリン開始という鍵となる副事象イベントについても明確な差は無い

6ヶ月、9ヶ月では、HbA1ｃ改善効果ありそうだが・・・

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実際、同じADAでも・・・

Session 3-CT-OR07 - Where Is Glucose Monitoring Taking Us?
61-OR / 61 - A Randomised Controlled Trial of Self-Monitoring of Blood Glucose in Noninsulin-Treated Type 2 Diabetes: The SMBG Study
http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4297/presentation/45395


被検者447名で、SMBG１にてHbA1c
G1: 対照：通常ケア  8.3 (sd: 1.31)
G2：SMBG　構造化SMBG＋臨床レビュー  7.4 (1.22 )

G3：SMBG　構造化SMBG＋月毎の電話ケア 7.3 (0.89 )


群間差 (G1 vs G2 , 3 p＜ 0.001)

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CANVASトライアルの結果発表は？
http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4297/sessions/CANVAS/1

SGLT-2阻害剤の糖尿病ケトアシドーシスリスク

欧米では1型糖尿病が多く、DKAリスクが高いと・・・聞いたことがあるが、日本でも緩徐進行1型糖尿病（SPIDDM）など鑑別してから治療開始する程度の留意は必要だろう。
保険者の馬鹿がいろいろ査定しまくるから初期検査もままならない現状も、国や行政も知ってほしいものだ.　血中・尿中Cペプチド、GAD抗体など目の敵のように査定しまくる狂った保険者が存在する。

SGLT-2阻害剤開始時はDPP4阻害剤開始に比べ、糖尿病性ケトアシドーシスは2倍ほどのリスク増加 (HR 2.2, 95% CI 1.4 to 3.6)と関連

非補正データでは、糖尿病性ケトアシドーシス入院（180日以内）は約2倍 (4.9 イベント/ 1,000 人年 versus 2.3 イベント/ 1,000 人年; HR 2.1, 95% CI 1.5 to 2.9)

Risk of diabetic ketoacidosis after initiation of an SGLT2 inhibitor
Fralick M, et al
N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056/NEJMc1701990.

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