特発性肺線維症自然史：大気汚染の影響

特発性肺線維症は病因不明で環境要素の関与が示唆されている。喫煙、金属・木材埃なども具体的に候補としてあげられている。一方、大気汚染は気道疾患一般にその関与が示唆され、喘息コントロール、肺機能の成長、COPD頻度、COPD急性増悪、呼吸器関連死亡率との関連など。
韓国の特発性肺線維症コホートからオゾン、NO2の急性増悪前６週間での関与が報告されている。フランスでの国内長軸前向きコホート検証報告



Role of atmospheric pollution on the natural history of idiopathic pulmonary fibrosis
Lucile Sesé , et al.
Sesé L, et al. Thorax 2017;0:1–6.
doi:10.1136/thoraxjnl-2017-209967



前向きコホート：French cohort COhorte FIbrose (COFI)

急性増悪(AEs)発症は、発症前6週間の平均オゾン濃度増加に関連 (HR 1.47 , 95%信頼区間:CI , 1.13 - 1.92 / 10 μg/m³) p=0.005



PM₁₀、PM_2.5の暴露累積レベルはWHO推奨値を34％、100％超過。

死亡率は有意にPM₁₀/10μ/m₃あたり　HR=2.01, 95% CI 1.07 to 3.77、PM_2.5/10μ/m₃あたり　HR=7.93, 95% CI 2.93 to 21.33　で増加

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COPD治験：FULFIL Trial: triple therapy vs ICS/LABA

FULFIL (Lung Function and Quality of Life Assessment in Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Closed Triple Therapy) trial

ランダム化二重盲検2重ダミー研究、24週間

• once-daily triple therapy (fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol 100 μg/62.5 μg/25 μg; ELLIPTA inhaler) 
• twice-daily ICS/LABA therapy (budesonide/formoterol 400 μg/12 μg; Turbuhaler)

サブグループ解析として52週間までブラインド治療を継続


Co–primary endpoint：ベースラインから24週めのトラフ値FEV1、SGRQ(St. George’s Respiratory Questionnaire ）総合スコア変化



FULFIL Trial: Once-Daily Triple Therapy for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
David A. Lipson , et. al.
https://doi.org/10.1164/rccm.201703-0449OC       PubMed: 28375647
Received: March 01, 2017 Accepted: April 04, 2017
AJRCCM Issues  Vol. 196, No. 4 | Aug 15, 2017
http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201703-0449OC


24週目ITT群(n=1810)、triple therapy ( n=911) vs ICS/LABA ( n=899)

ベースラインから24週目の差平均：  142 ml (95% 信頼区間[CI] 126 to 158)  vs −29 ml (95% CI, −46 to −13)
SGRQスコアの差平均：   −6.6 units (95% CI, −7.4 to −5.7) vs −4.3 units (95% CI, −5.2 to −3.4)

エンドポイント両者にて群間差統計学的有意 p ＜ 0.001

中等度/重症急性増悪率統計学的有意差 35% 減少; 95% CI, 14–51; P = 0.002)

triple therapy安全性特性は成分由来の既知範囲内であった。

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標準療法としてLAMA単独あるいはLABA/LAMA製剤を比較対照としなかったのはなぜか？・・・皆、思うはず



この論文の序文には、「UKでの実態として、長時間持続型気管支拡張剤使用46％、IS/LABA治療の39%が2年後のICS/LABA/LAMA併用となっている。また、米国のLAMA、LABA、ICS、PDE-4阻害剤の1剤以上使用中のCOPDで2年内にtriple therapyにいたったのは 25.5%で、実態上triple therapyが広がっているため、ICS/LABAと比較検討した」という概要だが・・・

納得できる？・・・私にはできない。

INSPIREトライアルの呪縛？でできたトライアルなのかしら？

胸部レントゲン所見無しCT同定肺炎の臨床的意義

通常の胸部レントゲン（CXR)では正常で CTのみ同定可能な肺炎の臨床的意義

病原、臨床像、アウトカムまで同等という結論


Community-acquired Pneumonia Visualized on Computed Tomography but Not Chest X-Ray: Pathogens, Severity, and Clinical Outcomes
Cameron P. Upchurch,  et. al.,
CHEST PII: S0012-3692(17)31392-2
Reference: CHEST 1243 To appear in: CHEST Received Date: 4 May 2
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2017.07.035
http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)31392-2/pdf

市中肺炎（CAP）入院成人の多施設前向きサーベイランス

CT視覚化・CXR非視覚化肺炎と、CXR視覚化肺炎の比較

2251名CAP成人
CXR視覚化肺炎　2185名 (97%) 、　CT視覚化・CXR非視覚化肺炎 66(3%)

CXR同定可能肺炎 vs CTのみ同定肺炎とも同様の臨床的特性
併存症
バイタルサイン
入院期間
ウィルス検出 (30% vs 26%)
細菌検出(12% vs 14%)
ICU入室(23% vs 21%)
人工換気  (6% vs 5%)
敗血症性ショック (5% vs 4%)
院内死亡率 (0 vs 2%)

結論：CTのみ同定肺炎は、通常の胸部レントゲン異常肺炎と同様の臨床像で、病原、疾患重症度、アウトカム同様。CXR肺炎とCTのみ同定肺炎のマネージメントは同等とすべきと考えられる

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病原性検出

Table 3. Pathogens detected.
Pathogens Detected, n (%)	CT-only pneumonia (n=66)	CXR pneumonia (n=2185)
Any pathogen	27 (40.9)	822 (37.6)	0.59
Co-detection of > 1 pathogen	2 (3.0)	108 (4.9)	0.48
Any Bacteria	8 (12.1)	297 (13.6)	0.86
Streptococcus pneumoniae	3 (4.6)	111 (5.1)	1.00
Group A Streptococcus	0 (0)	7 (0.32)	0.65
Viridans group Streptococci	0 (0)	8 (0.37)	0.62
Other Streptococci species	0 (0)	8 (0.4)	0.62
Staphylococcus aureus	0 (0)	37 (1.7)	0.63
Haemophilus influenzae	0 (0)	13 (0.6)	1.00
Escherichia coli	1 (1.5)	16 (0.7)	0.47
Pseudomonas aeruginosa	1 (1.5)	7 (0.3)	0.11
Klebsiella pneumoniae	2 (3.0)	10 (0.5)	0.01
Mycoplasma pneumoniae	0 (0)	43 (2.0)	0.64
Chlamydia pneumoniae	1 (1.5)	8 (0.4)	0.24
Legionella pneumophila	0 (0)	32 (1.5)	0.62
Other bacteria *	0	9 (0.4)	0.60
Any Virus	20 (30.3)	570 (26.1)	0.44
Influenza	4 (6.1)	126 (5.8)	0.92
Parainfluenza virus	1 (1.5)	66 (3.0)	0.72
Coronavirus	0 (0)	53 (2.4)	0.41
Human metapneumovirus	4 (6.1)	84 (3.8)	0.36
Respiratory syncytial virus	0 (0)	68 (3.1)	0.26
Human rhinovirus	11 (16.7)	182 (8.3)	0.02
Adenovirus	1 (1.5)	31 (1.4)	0.62
* Other bacteria included: Fusobacteria (3), Enterobacter (2), Neisseria, Bacteroides, Pasteurella,
Proteus.
Abbreviations: n number; CT computed tomography; CXR chest x-ray CTのみ肺炎症例数が少ないため なんともいえないが、咳嗽・喀痰、呼吸困難を訴える発熱患者では胸部レントゲン所見無しでもCTせざるえない 医療経済的な問題、放射線被曝とともに議論すべきだろうが・・・

CAAMトライアル： 院外心肺蘇生 バッグマスクは気管内挿管に比べ安全とは言えない

Adnet F, "Airway Management During Cardiopulmonary Resuscitation: Tracheal intubation versus bag valve mask ventilation" ESC 2017.

CAAMトライアル：前向きランダム化対照化多施設トライアル　院外心停止患者への健常脳機能生存への影響：バッグマスク換気(BMV)と気管内挿管換気(ETI)比較


院外心停止2043名、フランス１５施設・ベルギー５施設
比較： BMV or ETI
プライマリエンドポイント：神経機能良好定義：　Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories (CPC) ２以下（ 28 日）

２群比較： BMV 4.2% vs ETI 4.3%

しかし、技術上の失敗　BMV 6.7% vs ETI 2.1%
逆流・誤嚥 : BVV 15.2% vs ETI 7.5%


“院外心停止患者において、BMVはETIに比べ安全上より問題あり。ゆえに、ESCとしてはBMVを院外心停止症例への換気方法の標準手技として推奨するわけにはいかない"


Bag-mask ventilation fails to improve on endotracheal intubation in cardiac arrest (CAAM)
https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/bag-mask-ventilation-fails-to-improve-on-endotracheal-intubation-in-cardiac-arrest





Tracheal Intubation vs. Bag-valve-mask Ventilation in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest _ CAAM STUDY (CAAM)
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT02327026

森林浴による降圧効果

 群馬大学からの報告と思われる

２０トライアル、７３１名のシステマティック・レビュー/メタアナリシス

Blood pressure-lowering effect of Shinrin-yoku (Forest bathing): a systematic review and meta-analysis
Yuki IdenoEmai, et al.
BMC Complementary and Alternative MedicineBMC series – open, inclusive and trusted201717:409
https://doi.org/10.1186/s12906-017-1912-z

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森林環境（森林歩行、座位、探索）による、ストレス・ホルモン値減少、心拍数低下、自律神経系を反映する尿中アドレナリン・ノルアドレナリンレベル、心拍数の効果など以前から報告有り。

メカニズムは不明

今回の介入時間は分〜時間単位が主で、日数単位は少数
急性暴露といったほうが良いのかもしれない

収縮期血圧 130 mmHg以上のほうが未満よりより有効で、より高齢の方が効果

血液検査でCOPD鑑別できるか：TNFR2

無症状COPDと喫煙者を、TNFR2:tumor necrosis factor-α 受容体血中濃度による鑑別



Tumor necrosis factor receptor 2 as a possible marker of COPD in smokers and ex-smokers
Caram L, et al.
International Journal of COPD   Accepted for publication 23 May 2017
Published 7 July 2017 Volume 2017:12 Pages 2015—2021
DOI https://doi.org/10.2147/COPD.S138558
free full text : https://www.dovepress.com/tumor-necrosis-factor-receptor-2-as-a-possible-marker-of-copd-in-smoke-peer-reviewed-fulltext-article-COPD


序文: 喫煙者、COPD患者で酸化ストレスと全身性炎症亢進し、マーカーとしてCOPD診断されてない患者と喫煙者との差を同定できるか？
tumor necrosis factor-α 受容体(TNFR)とsoluble form of the receptor for advanced glycation end products (sRAGE) が無症状患者のCOPD指標となるかの検証
患者・方法：32名の喫煙者(10 pack-years超)、軽症/中等症COPD 32名(現行、既往喫煙）、32名の非喫煙者
CRP、IL-6、TNFR1、TNFR2、AGEs、sRAGE血中値測定
結果：CRP、AGEsは喫煙者・COPDで対照比較増加　(P<0 .001="" and="" p="0.01)するも、喫煙者とCOPD間の統計学的差認めず</p">
TNFR2 は喫煙者よりCOPDで高値 (p=0.004)、対照より高値(P=0.004)
COPDの存在 (P=0.02) 、CRP (P=0.001)はTNFR2と正の相関
喫煙 (P=0.04)、CRP (P=0.03)、IK-６(P=0.03) とAGEｓも正の相関

交互作用項 (交差項) ：interaction variable (smoking × COPD) がIL-6と正相関


結論：TNFR2が無症状喫煙者/喫煙既往者でのCOPDの存在可能性マーカーとなりえるかも
全身炎症マーカー(e.g. CRP)増加、酸化ストレス(AGEsによる測定）亢進が喫煙者と早期COPD患者で見られ、COPDとの鑑別には役立たない

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br>示唆的な報告だと思うが、コストを考えれば、実験室内の話

呼吸数２０回って正しいのか？

呼吸回数は心拍と違って観察者が資格確認前提のため客観的正確性に問題が残る。その反面、quick Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (qSOFA)などでは呼吸回数22という２分割評価されるなど予後評価として用いられることが多い。


不正確な呼吸回数測定は、患者のその後に影響を与えるため、改めて訓練なり、客観的測定導入を検討すべきと思う


Is everyone really breathing 20 times a minute? Assessing epidemiology and variation in recorded respiratory rate in hospitalised adults
Jack Badawy , et al.
http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2017/07/23/bmjqs-2017-006671

６病院の連続入院患者の最大呼吸回数と、心拍分布評価
変動係数： coefficient of variation (CV=SD/mean)評価


36,966の入院、記録呼吸回数(RR)は正規分布せず ( P ＜ 0.001 )、右へ歪度 (歪度：skewness 3.99)、１８と２０に値クラスター分泌（尖度　kurtosis 23.9)

対照的に、心拍（HR）は正規分布

心肺診断、低酸素患者ではvariation比較的分布 (CV 増加 2% - 6%)

1318名の患者で、病棟からICUへ移送(n=1318)のうち、 移送前日RR variationは入室時のそれと同様(CV 0.24 vs 0.26)で、呼吸不全移送のそれでさえ同様(CV 0.25)

結論：観察パターンとしては、RRは不正確、心肺障害の患者でさえ不正確で、"正常"とされる 18と20回という数値で表現される。
スポット推定値は、臨床的安定性を示唆するには適当かもしれないが、不正確なRR値が、一方では疾患重症度の分類ミス、ひいては患者の安全性を脅かすこととなるかも知れない。病院職員各位のトレーニングを強化することで正確なRRをもたらすことを推奨する。