2018年2月2日金曜日

急性心筋梗塞予後因子:入院時血糖/HbA1c

入院時の血糖増加は急性心筋梗塞患者で観察されることが多い。独立した予後因子となるらしい。この急激な血糖増加が直接心筋障害へ影響を与え、直接予後に関係するのかは不明。causal linkについて、急性血糖増加とトロポニンIピーク値、、予後悪化は寄与要素補正後相関性有り

糖尿病無既往群では急性高血糖が、糖尿病既往群ではA/C glycemic ratioがプライマリアウトカム(入院死亡、急性肺水腫、心原性ショック)とより強く関連
true stress hyperglycemiaの良い指標だと著者等




Prognostic Value of the Acute-to-Chronic Glycemic Ratio at Admission in Acute Myocardial Infarction: A Prospective Study
Giancarlo Marenzi,  et al.
Diabetes Care 2018 Jan; dc171732. https://doi.org/10.2337/dc17-1732
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/01/29/dc17-1732

【目的】急性高血糖は急性心筋梗塞(AMI)の強力予後悪化要素。入院時のみの血糖値そのものより、急激に血糖増加したその変化が重要。急性・慢性血糖レベルの複合比較の方が入院時血糖単独より良い予後推定となるか検証

【研究デザイン・メソッド】前向き、入院時血糖と、推定平均慢性血糖値(mg/dL)として以下の公式採用 : [(28.7 3 glycosylated hemoglobin %) 2 46.7]し、  acute-to- chronic (A/C) glycemic ratioを計算、AMI連続患者 1553名(平均 ± 65 ± 13歳)
プライマリエンドポイントは、入院死亡率・急性肺水腫、心原性ショックの組み合わせ

【結果】プライマリエンドポイントは、A/C glycemic ratio3分位毎平行に増加 (5%, 8%,  20%, ; P for trend <0 .0001="" p="">troponin I ピーク値とパラレルに増加 (15 6 34 ng/mL, 34 6 66 ng/mL, and 68 6 131 ng/mL; P < 0.0001)
多変量解析にて、A/C glycemic ratioは、プライマリエンドポイント、troponin Iレベルと重要寄与要素補正後も独立因子として残存
再分類解析にて、A/C glycemic ratioは、入院時血糖値単独と比べ、プライマリエンドポイント推定強力最良検出性を示した  (net reclassification improvement 12% [95% CI 4–20%]; P = 0.003)、特に糖尿病患者において強力 (27% [95% CI 14–40%]; P < 0.0001)




【結論】糖尿病患者において、A/C血糖比は、院内合併症の予後推定として入院時血糖値より優秀




stress hyperglycemiaという名称
血中血糖増加が、酸化ストレス、炎症、血管内皮機能障害を生じ、凝固系活性化、虚血preconditionの増悪をもたらす
実験的にも急性高血糖は、myocardial salvage index(MRI測定)低下と関連するが詳細は不明。 



2018年2月1日木曜日

かぜウィルスもインフルエンザウィルスも、加湿すれば関連リスク減少するというものではない

雑感になるのだが、世の中、加湿器を感染予防のため使ってる人が多いようで、医療機関にも押し売りされているようで、誇らしげな記載も目立つ。


加湿器の中途半端な管理でレジオネラを振りまく状況になったとしたら・・・何のための加湿器なのだろう?
加湿器の「レジオネラ菌」に注意 高齢者施設で集団感染、死者も 厚労省、適切な手入れ呼び掛け
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180201-00010001-nishinpc-soci


以下、加湿というか、湿度、温度と感染に関する2つの報告を提示してみる。

ライノウィルスは、湿度・温度の複合的な変化により影響を受けること
インフルエンザは、温度にて、湿度と伝播性の影響複雑に変わること




横断研究だが、温度・湿度単独要素というより、その組み合わせの変化量が、かぜウィルス感染には重要


A Decrease in Temperature and Humidity Precedes Human Rhinovirus Infections in a Cold Climate
Tiina M. et al.
Viruses. 2016 Sep; 8(9): 244.
気温と湿度のヒトライノウィルス(HRV)感染リスクへの関与は単独因子独立にあるいは組み合わせで関与するのか?亜北極圏の地域でその関連性横断的検証。徴兵兵士(n=892)名呼吸器症状とHRV PCR検査で検討

ウィルス感染前の日平均気温は  −9.9 ± 4.9 °C、平均絶対湿度 AH  2.2 ± 0.9 g/m3
気温に関しては平均、最大共に、気温1℃減少毎8%ライノウィルス感染リスクを増加する  (オッズ比 (OR) 1.07 (95%信頼区間(CI) 1.00–1.15)、OR 1.08 (1.01–1.17))
絶対湿度に関して、平均、最大共に、0.5 g/m3減少毎に、13%、20%ウィルス感染リスク増加 (OR 1.20 (CI 1.03–1.40),OR 1.13 (CI 0.96–1.34))
潜行3日間平均気温高いと、ウィルス感染増加と正相関   (OR 1.07 (CI 1.00–1.15)).

感染全数日の気温低下・湿度低下そのものより、気温・湿度減少の程度が、寒冷期ヒトライノウィルス感染に重要


 Onset of a human rhinovirus (HRV) infection (n = 146) and its association with mean values and declines in temperature (per 1 °C) and humidity (0.5 g/m3).
Parameter OR (95% CI) 1 Adjusted OR (95% CI) 2
Absolute humidity (AH)        
mean of three prior days 0.94 (0.86-1.03) 0.97 (0.80-1.16)
maximum change during three prior days 1. (0.96-1.24) 1.20 (1.03-1.40)
mean change during three prior days 1. (0.91-1.21) 1. (0.96-1.34)
Temperature (°C)        
mean of three prior days 0.96 (0.92-1.00) 1. (1.00-1.15)
maximum change during three prior days 1. (0.98-1.10) 1. (1.01-1.17)
mean change during three prior days 1. (0.97-1.11) 1. (1.01-1.17)
1 The odds ratios (OR, 95% confidence interval) were calculated per 1 °C temperature and per 0.5 g/m3 absolute humidity decreases;
2 Adjusted for the initial level of the temperature and AH. The adjusted mean temperature and AH take into account seasonal variation, whereas the adjusted change in these parameters also considers that the potential for change in temperature and humidity depends on the level of the parameters. CI: confidence interval.
-->



インフルエンザに関するモルモットのインフルエンザ伝播性研究

Roles of Humidity and Temperature in Shaping Influenza Seasonality
Anice C. Lowen et al.
J. Virol. July 2014 vol. 88 no. 14 7692-7695







高温下(30℃)の時は、相対湿度、絶対湿度低下するほど、伝播性低下
だが、20度程度だと、相対湿度では一筋縄ではいかない
-5度だと、相対湿度高い場合でも一定以上は減少しない



 絶対湿度と相対湿度の関連は以下の如く


気温、絶対湿度(乾燥空気1キログラムあたりの水のグラム数)、空気中相対湿度の関連
外気温 -8℃、湿度100% (A) → 室内温度 20℃となる相対湿度は15%となる
気温 15℃、絶対的湿度 5.5g/1kg(水グラム/乾燥空気キログラム) → 18℃となると相対湿度は40%







国内外の行政パンフにはばらつきがある

カビ繁殖防止が主眼で、30%〜60%という環境基準<職場環境>
“ The EPA recommends maintaining indoor relative humidity between 30 and 60% to reduce mold growth ”
https://www.cdc.gov/niosh/topics/indoorenv/temperature.html


相対湿度 50%と決め打ちなど・・・
https://www.cdc.gov/niosh/topics/indoorenv/hvac.html




オルメサルタン:るいそうや下痢・消化吸収不良の副作用に注意!

薬物管理上重要かもしれない
1千人年当たり2程度の話で、レアな副作用なのだろうが、特に高齢者で、オルメサルタン及びその配合剤使用患者、薬剤処方量が多い患者で、るいそうや下痢・消化吸収不良を疑う患者では留意が必要だろう




Use of olmesartan and enteropathy outcomes: a multi-database study
Y.-H. Dong, et al.
Alimentary Pharmacology and Therapeutics
DOI: 10.1111/apt.14518  View/save citation
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.14518/abstract

データソースは、"ARB initiators in 5 US claims databases representing different health insurance programmes"で、米国の健康保険プログラムでのクレームデータベースでARB治療開始患者

1,928,469登録患者
非補正発生率は、1000人年当たり、セリアック病(coeliac disease)、吸収不良、下痢・体重減少付随的診断、非感染性腸疾患  0.82, 1.41, 1.66 ,29.20
他のARBと比べたときのオルメサルタンのPS補正後のハザード比は、各々、 1.21 (95% CI, 1.05-1.40), 1.00 (95% CI, 0.88-1.13), 1.22 (95% CI, 1.10-1.36), 1.04 (95% CI, 1.01-1.07)
ハザード比は、65歳以上にかなり多い (eg for coeliac disease, 1.57 [95% CI, 1.20-2.05])
加療1年以内 (1.62 [95% CI, 1.24-2.12])、オルメサルタン累積するほど多い (1.78 [95% CI, 1.33-2.37])



心房細動無し心不全に低用量アスピリンは無益?

二次資料となるが、Medpageの記事
https://www.medpagetoday.com/cardiology/chf/70840


一次ソース:この時点で確認できず・・・


心房細動(AF)なしの心不全患者において、低用量アスピリン治療は、死亡・入院リスク減少に繋がらないと、propensity-matched studyの結果
"Low-dose aspirin in heart failure not complicated by atrial fibrillation"
Madelaire C, et al.
JACC: Heart Fail 2018; DOI: 10.1016/j.jchf.2017.09.021.

エディトリアル: "Physicians addicted to prescribing aspirin-a disordered of cardiologists (PAPA-DOC) syndrome"
 Cleveland JGF
 JACC: Heart Fail 2018; DOI:10.1016/j.jchf. 2017.11.014.

この新しい後顧的レジストリベースコホート研究、新規発症心不全 12,300
低用量アスピリン 5,450名治療、このうち3,840名を非アスピリン使用者propensityマッチ化し、1:1にてpropensity-matched Coxモデルを用い複合アウトカム(全死亡率、心筋梗塞、卒中:以上一次アウトカム、追加出血・心不全入院を二次アウトカム)として検証
複合アウトカム:アスピリン群 40.5% vs  非アスピリン群 41.8% 、アスピリン使用は複合アウトカムリスクへ影響を与えない (HR 0.98; 95% CI 0.91-1.05)

アスピリン使用は、心筋梗塞リスクを高める  (HR 1.34; 95% CI 1.08-1.67)、しかし全死亡率、卒中では差を認めない
心不全再入院リスク増加軽度存在  (HR 1.25; 95% CI 1.17-1.33)、しかし、出血に差は認めない

サブグループ解析にて、虚血精神疾患既往患者でも同様の所見





この知見は以下の2014年公表の報告と異なる

Aspirin Use In Heart Failure: Is Low Dose Therapy Associated With Mortality And Morbidity Benefits In A Large Community Population?
 https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.113.000132
 http://circheartfailure.ahajournals.org/content/early/2014/02/03/CIRCHEARTFAILURE.113.000132

 著者等は、2014年のトライアル群の患者特性に問題があり、心房細動群が大部分を占めていたことが大きいと

2018年1月30日火曜日

COPD高炭酸ガス血症へのNasal High Flow

目新しい知見はなさそうだが、実証的検討か?


Effectiveness of nasal highflow in hypercapnic COPD patients is flow and leakage dependent
Jens Bräunlich et al.
BMC Pulmonary MedicineBMC series – open, inclusive and trusted201818:14
https://doi.org/10.1186/s12890-018-0576-x
https://bmcpulmmed.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12890-018-0576-x

【背景】Nasal Highflow (NHF) により加湿・加温気流を鼻カニューラで供給する。現行データでは低酸素血症呼吸不全患者にNHFの有効はエビデンス提示されている。予備的データでは、NHFは高炭酸ガス血症性呼吸不全の高炭酸ガス血症減少も示唆。
この研究はNHFを介したCOPD患者でのPCO2減少のメカニズムを評価する目的

【方法】36名のCOPD患者(PCO2 > 45 mmHG)、高炭酸ガス血症をA〜Dの4条件下(flow rateと leakage程度: A = 20 L/min, low leakage, two prongs, both inside; B = 40 L/min, low leakage, two prongs, both inside; C = 40 L/min, high leakage, two prongs, one outside and open; D = 40 L/min, high leakage, two prongs, one outside and closed)でのNHF呼吸後1時間毛細血管ガスサンプルで評価
10名の患者では、一定条件下で、平均気道内圧を下咽頭で測定

【結果】高炭酸ガス血症は全患者で減少
PCO2  > 55 mmHg (n=26)患者において、低leakage/flow rate条件に比べ、高leakage and/or flow rateでは有意に付加的にPCO2低下  (A = 94.2 ± 8.2%; B = 93.5 ± 4.4%; C = 90.5 ± 7.2%; D = 86.8 ± 3.8%)
平均気道内圧最大なのはcondition B  (2.3 ± 1.6 mbar; p < 0.05)

【結論】この研究で、COPD高炭酸ガス安定期患者でのNHF療法の有効性が示された。
この効果は、平均気道内圧増加により補正されず、leakageやairflow増加により補正される。このことは、気道のwash out、機能的死腔減少が重要なメカニズムとなっていること示唆。
結果、高炭酸ガス血症COPD患者の治療にNHF治療を考慮するなら有益な方法となることを示唆



stable:安定と記載している如く、COPD急性増悪期へのNPPV完全代用は不可
さらに、FiO2近く設定するとなると、酸素流量多く、長期使用となった場合、コストの問題が制限因子となる。

閉経後hot flash:サフラン効果

閉経期症状への対応、なにかと夾雑物が多い漢方に頼る必要は無いのかもしれない。






ホルモン補充療法による心血管イベント、血栓塞栓リスク、乳がんなどの一部リスク増加など考慮すれば、閉経に伴うvasomotor symptomへの対応は限られている。うつ疾患合併時にSSRI、SNRIなどのトライアルも行われているが、口渇、便秘、吐き気、食欲低下など副作用など懸念
ハーブ治療として、 Anise (Pimpinella anisum)、licorice (Glycyrrhiza glabra)、 soy、black cohosh、 red clover、 evening Primrose,、 axseed、 Salvia o cinalis,、St. John’s wort (Hypericum perforatum)、 valerianなどがその例。
伝統医学上、Crocus sativus L.が用いられて、成分として、crocin、picrocrocin、 safranalなど。


Efficacy of Crocus sativus (saffron) in treatment of major depressive disorder associated with post-menopausal hot flashes: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial
Ladan Kashani ,et al.
Archives of Gynecology and Obstetrics pp 1–8 

saffron capsule (Sa roMood®, Green Plant Life, containing 15 mg of sa ron extract) vs プラシーボ
6週間

完遂56名

Hot Flash-Related Daily Interference Scale (HFRDIS)
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)

一般線形モデル(GLM)にて、時間x治療介入効果は有意
HFRDISスコア [F(3, 162)=104.i, p= 0.0001
HDRSスコア[F(3, 162) = 5.48 , p = 0.001)




副事象イベントは有意差無し





我らが大豆イソフラボンなんてホルモン製剤に比較して効果有りだもんなあ



Quantitative efficacy of soy isoflavones on menopausal hot flashes
Br J Clin Pharmacol. 2015 Apr; 79(4): 593–604.
Published online 2014 Oct 15. doi:  10.1111/bcp.12533
PMCID: PMC4386944
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4386944/

2型糖尿病:メトホルミンに追加する経口血糖薬剤は?

台湾国内コホート観察研究

メトホルミンが2型糖尿病の標準第一選択である(注意、日本以外)。しかし、セカンドラインの経口抗糖尿病薬は不明。



SU剤を対照に比較
グリニド系はSU剤と同様に忌避されるべきなのかもしれない


ピオグリタゾンなどのチアゾリジジン系薬剤は、いろいろ権謀術数?によりメジャーになりきれなかったが、メトホルミンとの併用は有効なようだ


一方、αGIも同様評価されている
αグルコシダーゼ阻害剤:アジア人・非アジア人メタアナリシス・クリティカルレビュー
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdi.12711/full

Asian Non-Asian
Variables                 Difference 95% CI P-value
Number of
studies
Number
of subjects
WMD from baseline 95% CI Number of
studies
Number of subjects WMD from baseline 95% CI  
HbAlc (%)                      
Acarbose 5 214/212 -0.58* -0.74, -0.42 26 1417/1461 -0.73* -0.81, -0.65 --0.10 -0.76, 0.55 0.751
Miglitol 2 159/153 -0.55* -0.79, -0.31 7 824/636 -0.66* -0.82, -0.50 0. -1.04, 1.02 0.983
Voglibose 2 211/135 -0.50* -0.62, -0.38 / / / / / / /
Total 9 584/500 -0.55* -0.64, -0.45 33 2241/2097 -0.71* -0.79, -0.64 0.097 -0.42, 0.62 0.709




Cheng-Wei Chan, et al.
Cardiovascular Diabetology201817:20
https://doi.org/10.1186/s12933-018-0663-6
https://cardiab.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12933-018-0663-6?site=cardiab.biomedcentral.com

総数 26,742名、メトホルミン処方に
SU (n = 24,277)
glinides (n = 962)
TZD (n = 581)
AGI (n = 808)
DPP‐4I (n = 114)


平均フォローアップ 6.6± 3.4年間、MACE 4775

SU剤(参照)と比較し、以下では有意にMACE減少
TZD+metformin (adjusted HR: 0.66; 95% CI 0.50–0.88, p = 0.004)
AGI+metformin (adjusted HR: 0.74; 95% CI 0.59–0.94, p = 0.01)












この時点では、DPP4阻害剤は評価不十分、SGLT2関連は検討されてない



noteへ実験的移行

禁煙はお早めに! 米国における人種・民族・性別による喫煙・禁煙での死亡率相違|Makisey|note 日常生活内の小さな身体活動の積み重ねが健康ベネフィットをもたらす:VILPA|Makisey|note