過体重は寿命は長いかもしれないが、不健康寿命長く、健康コスト高まる可能性

寿命という物差しだと、過体重では、正常BMIに比べさほど悪くないというか、むしろ長いという報告もある
だが、心血管疾患など有病状態での寿命が長く、健康寿命から考えればやはり過体重も大問題という話




フリーテキストなので原著にて、ご自身で解釈を！




Association of Body Mass Index With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease and Compression of Morbidity
Sadiya S. Khan,  et al.
JAMA Cardiol. Published online February 28, 2018. doi:10.1001/jamacardio.2018.0022
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2673289

【序文】 過体重では正常BMIに比べ、全原因死亡率リスク減少するという今までの報告があるが、心血管疾患による重大な荷重コストにおいても当てはまるか？

【目的】  CVD発症率とそのサブタイプの生涯リスクを計算、体重状況によりCVD有無生存期間推定

【デザイン、セッティング、被検者】住民ベース研究、個別データ：10の大規模米国前向きコホート横断的データ：成人(ベースライン年齢, 20-39、40-59、 60-79歳）、1964−2015年の 320万人年
全被検者はベースラインで臨床的CVDなし、BMI指数、CVDアウトカムデータ利用可能な対象者
Data were analyzed from October 2016 to July 2017.

【暴露】  World Health Organization–standardized BMI categories.

【主要アウトカム・測定】  全CVD、CVDサブタイプ、致死性・非致死性冠動脈疾患、うっ血性心不全、他のCVD死を含む
身長・体重は被検者直接測定、BMIは計算

(1) modified Kaplan-Meier analysis にて生涯リスクを推定
(2) CVDもしくは非心血管系死の結合累積リスクを補正施行Coxモデルで推定
(3) CVD無しもしくは存在下推定生存期間をIrwin restricted mean survival timeにて推定


【結果】   190,672のin-person調査
平均(SD)年齢、男性 46.0 (15.0)、女性 58.7 (12.9)、女性は140,835(73.9%)

正常BMI( 18.5 - 24.9)に比べ、過体重、肥満中年成人で、CVD発生生涯リスク高い

正常体重に比べ、CVD発生ハザード(男性、女性）
過体重 (BMI, 25.0-29.9) 1.21 (95% CI, 1.14-1.28) 、1.32 (95% CI, 1.24-1.40)
肥満  (BMI, 30.0-39.9)   1.67 (95% CI, 1.55-1.79) 、 1.85 (95% CI, 1.72-1.99)
病的肥満 morbid obesity (BMI, ≥40.0) 3.14 (95% CI, 2.48-3.97) 、 2.53 (95% CI, 2.20-2.91)

BMI高値ほど、CVDサブタイプにおいて心不全発生において強い相関

中年期肥満・過体重において、正常BMI群に比較して、CVD罹病下平均年数が長い。

若年、高齢成人でも同様傾向見られる


【結論と知見】  肥満は、生存率短縮と相関し、心血管合併・死亡率リスクを正常BMIに比べ有意に増加させる。正常BMIにくらべ同様な寿命としても、過体重は早期年齢でCVD発症リスク有意に高く、結果CVD合併状態下生存確率高まる。

人工呼吸下ネブライザー：on demandで良い

ICUや病棟でネブライザーを四六時中行って、ゴロゴロさせているような管理を昔見かけたものだが、今はさすがに変わってきているのだろう。



粘液閉塞が合併症・死亡率と関連するだろうが、粘液線毛クリアランスは気管内挿管チューブのため阻害される。人工換気により比較的乾いた空気も粘膜の乾燥をもたらし、気道粘液産生を逆に増加する可能性がある。去痰（粘液溶解）薬の使用は侵襲的人工呼吸にベネフィットをもたらすかはエビデンス不足。却って気道抵抗増加をもたらす可能性もあり、気管支拡張剤との併用がなされる場合もある。



この報告では、アセチルシステインの気管支拡張剤との混合により、粘液クリアランスの改善、末梢気道径の改善をもたらすかの検討



24時間以内に抜管見込めない侵襲的人工呼吸922名ICU入室患者
比較 : on-demand vs routine ネブライザー　（アセチルシステイン＋サルブタモール）
プライマリ・アウトカム：28病日人工呼吸不要日数で、非劣性境界 -0.5日
セカンダリ・アウトカム：滞在日数、死亡率、肺合併症頻度、副事象イベント


on-demand群では 187名 41%でネブライザーを受け、 ルーチン群では 463名(99%)でネブライザーを受けた


Effect of On-Demand vs Routine Nebulization of Acetylcysteine With Salbutamol on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Receiving Invasive Ventilation
A Randomized Clinical Trial
David M. P. van Meenen, et al.
JAMA. Published online February 27, 2018. doi:10.1001/jama.2018.0949

922名(女性 34%; 年齢中央値 66 (IQR , 54-75歳）：登録・フォローアップ完遂
28病日人工呼吸不要患者： on-demand群 21 (IQR, 0-26) vs ルーチン 20 (IQR, 0-26) （片側 95% CI, -0.00003 to 無限）

滞在期間、死亡率、肺合併症発症比率に有意差無し 

副事象イベント 13.8% vs 29.3% ; 差 , -15.5%  [95% CI, −20.7% to −10.3%]; P＜ .001)
内容は、頻拍性不整脈  (12.5% vs 25.9%; difference, −13.4% [95% CI, −18.4% to −8.4%]; P ＜ .001) 、興奮 agitation (0.2% vs 4.3%; difference, −4.1% [95% CI, −5.9% to −2.2%]; P ＜ .001)

妊娠中・授乳中のエフェドラ含有漢方「麻黄湯、葛根湯など」

減肥的薬効を謳うエフェドラ含有「ナイシトール」の宣伝に眉をひそめている医療関係者も多いと思うが、医師たち自身が、この時期になると麻黄や葛根湯などを多く処方する。


エフェドラ（Ephedra）、「マオウ」の潜在的有害性に関して多くが語られている


せめて、“「漢方」だから妊婦でも安全”という間違いだけは正すべき


Periconceptional use of weight loss products including ephedra and the association with birth defects.
Bitsko RH et al. A; National Birth Defects Prevention Study.
Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2008 Aug;82(8):553-62. doi: 10.1002/bdra.20472.

全ての減量目的製品使用は、無脳症:anencephaly (aOR 2.6; 95% CI: 1.3-5.3)、右旋性大血管転位 (aOR 2.1; 95% CI: 1.1-4.3)、大動脈狭窄(aOR 3.4; 95% CI: 1.5-7.9)と相関。さらに、
エフェドラ含有製品では、無脳症aOR増加  (aOR 2.8; 95% CI: 1.0-7.3)と関連
他の減量製品は、大血管転位  (aOR 1.8; 95% CI: 1.2-2.7)、大動脈狭窄(aOR 2.1; 95% CI: 1.3-3.5)と関連

オリンピック他のスポーツ競技において、麻黄は禁止薬物
業界団体の反対に対し、米国FDAは、2003年12月に翌2004年のエフェドラ製品の中止を宣言、業界団体の訴訟を経て、中止指示撤回回避されている。
さらに、FDAはエフェドラ製品の不当表示への注意喚起行っている。

"There has been a lot of debate about the safety of ephedra and legal wrangling over its status.
In June 1997, the FDA proposed restrictions on the ephedrine content of dietary supplements, new warning labels for products that contain the active ingredients in ephedra, and a ban on combination products containing ephedra and other natural stimulants, such as guarana and cola nut, both of which contain significant amounts of caffeine. These proposals were dropped after the link between ephedra use and serious adverse effects was challenged by the General Accounting Office (GAO) and the dietary supplement industry.
According to the Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, FDA must prove a supplement is unsafe before it can be withdrawn from the market.
 The FDA reviewed numerous adverse event reports involving ephedra-containing products, with 140 of the reports receiving in-depth clinical review by FDA and outside experts. Findings from experts outside the FDA support the FDA's initial finding that ephedra is likely the cause of many of the events noted in the reports.

 On December 30, 2003, the FDA announced the ban of ephedra products in the U.S., effective April 2004. In April 2005, the dietary supplement industry successfully challenged the FDA ban on ephedra. A year after the ban on ephedra began, a federal judge in Utah struck down the FDA's action saying that FDA didn't prove that low doses of ephedra are harmful.
In August 2006, an appeals court reversed the Utah judge's decision and upheld the FDA's ban of ephedra-containing dietary supplements.
 Ephedra use is banned by the National Collegiate Athletic Association, International Olympic Committee, and National Football League. Ephedra is sometimes marketed as a recreational drug "herbal ecstasy."
The FDA has announced that ephedra products marketed as recreational drugs are unapproved and that misbranded drugs can be taken by the authorities."

 https://www.webmd.com/vitamins-supplements/ingredientmono-847-EPHEDRA.aspx

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　改めて思うに、私は妊婦や授乳中の方に、麻黄湯や葛根湯処方する勇気を持てない！

COPD:全身性酸素低下により内皮依存性血管拡張障害・心肺関連性をもたらす

COPDと心血管疾患の合併は多く、COPD患者での心血管疾患合併、死亡率増大と関わる。冠動脈性疾患（CAD)併存に関して、心筋梗塞後、CABG後、PCI後のCOPD患者での死亡率増加の報告あり、疫学的にもFEV1、重症度と心血管系リスクの関連性報告あり、潜在的メカニズムの判明が待たれている。共通するリスクである喫煙で説明できる部分もあるが、COPDの全身への影響もそのメカニズムとして考えられ、全身性炎症、酸化ストレス、低酸素血症、加齢、血管内皮変性、プロテアーゼ/アンチプロテアーゼバランス障害、全身性血管障害が現在検討中。
FEV1と、FMD急性減少障害の関連性報告、同様、血管stiffness、構造変容指標である頸動脈IMTなど関連性が安定COPD患者で報告されている。　COPDなしの喫煙社を対照にした比較でも、COPD患者での全身性血管障害報告されている。
COPD患者において、心血管疾患合併時動脈硬化によるアウトカム悪化と関連する血管内皮障害の集積性あるかどうかは不明であったがそれが明らかとなり、全身性低酸素の役割が明確化したとの報告



Oxygen dependence of endothelium-dependent vasodilation: importance in chronic obstructive pulmonary disease
Stefanie Keymel,  et al.
Arch Med Sci 2018; 14, 2: 297–306
DOI: https://doi.org/10.5114/aoms.2016.58854
https://www.termedia.pl/Oxygen-dependence-of-endothelium-dependent-vasodilation-importance-in-chronic-obstructive-pulmonary-disease,19,27223,1,1.html

序文: 冠動脈性心疾患(CAD)と慢性閉塞性肺疾患(COPD)を有する患者の合併症・死亡率増加の疫学研究あり、CADと併存COPD患者の酸素依存内皮機能の特性検討

対象と方法：COPD有無両方のCAD患者 n=33
上腕動脈(BA)の非侵襲的FMD、IMT測定、前腕血流(FBF)、laser Doppler perfusion imaging (LDPI)による皮膚微小循環還流
実験セットアップにて、血管内皮を健康ボランティア(n=5)、酸素12％、100％にて室内空気吸入比較で評価

結果: COPD は、FMD障害と相関  (3.4 ±0.5 vs. 4.2 ±0.6%; p < 0.001、 IMT 増加(0.49 ±0.04 vs. 0.44 ±0.04 mm; p <0 .01="" br="">前腕血流、LDPIは両群同等
FMDは毛細血管酸素分圧と相関(pO2, r = 0.608)
COPD患者の pO2 > 65 mmHgと pO2 65 mmHg以下のサブグループ解析にて、pO2低下患者のFMD低下  (3.0 ±0.5 vs. 3.7 ±0.4%; p < 0.01)
多変量解析にて、pO2はFMD独立指標となり、FEV1、pack-yearsと独立した相関
低酸素吸入にてFMD急性減少を生じ、100％酸素投与によって血管機能障害は回復することはない

結論：COPDを有するCAD患者では、全身性酸素低下により内皮依存性血管拡張障害を生じ、心肺関連性をもたらす。

<0 .01="" br="">血管疾患二次予防において肺治療はかなり重要であると判明

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一過性低酸素に対し神経質になられても困る気がするが・・・

米国内の急性上気道感染へのステロイド使用

この時期になると、花粉症へのステロイド・デポ製剤注射が問題になる


急性上気道炎へのステロイド処方というのは、さすがに私の周りでは聞かないが、咽頭炎への有効性報告は知っているので・・・処方する場合もあるのかもしれない程度であった。米国内の医療事象もあるのだろうが、実態報告がなされていた。

一方、COPD急性増悪など正当な使用もあるので、その辺誤解広まらないでほしいとも思う。


急性上気道感染へのステロイド使用は推奨されていない。咽頭炎へのステロイドによる症状早期軽減効果報告はあるが、臨床的トライアルでの副鼻腔炎、気管支炎への有効性証明はない。副作用30日内に出現し、安全性への懸念増大。


High Frequency of Systemic Corticosteroid Use for Acute Respiratory Tract Illnesses in Ambulatory Settings
Evan L. Dvorin, et al.
JAMA Intern Med. Published online February 26, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0103

National Ambulatory Medi- cal Care Survey (NAMCS)  2012 から 2013年

急性期同感染に対し成人外来患者の約11％にステロイド処方

地域差が激しく13.6％（南部）から8.3％中西部まで分布

多変量解析にて、COPDや喘息病歴患者が多く（オッズ比 OR, 2.62; 95% CI 2.24 - 3.06)
受診時気管支炎診断 OR, 1.73; 95% CI, 1.22 - 2.46、NP介在 OR , 1.65 95% CI< 0.79 - 3.42、physician assistant (PA) OR, 1.74; 95% CI, 0.98-3.06)

 プライマリ医介在の急性気道感染の23％でステロイド注射がなされ、注射機会の有意増加は、COPD (OR, 1.47; 95% CI, 1.31-1.64)、副鼻腔炎・耳炎(OR, 2.10; 95% CI, 1.89-2.33)、アレルギー性鼻炎 (OR, 1.42; 95% CI, 1.30-1.56)、上気道感染(OR, 1.17; 95% CI, 1.05-1.30)、気管支炎(OR, 1.82; 95% CI, 1.67-1.99)、NP介在(OR, 1.82; 95% CI, 1.67-1.99)

白人以外で少ない (eg, アフリカ系黒人 [OR, 0.88; 95% CI, 0.83-0.93])
メディケイド・メディケアで少ない[各々、OR, 0.80; 95% CI, 0.68-0.95、 0.75; 95% CI, 0.69- 0.81])
糖尿病病歴 (OR, 0.73; 95% CI, 0.67-0.79) and/or 骨粗鬆症 (OR, 0.88; 95% CI, 0.79- 0.98)で少ない
PA介在で少ないA (OR, 0.78; 95% CI, 0.71-0.86)
受診時肺炎診断で少ない (OR, 0.55; 95% CI, 0.46- 0.64)

結論：例え短期でも、ステロイドの全身への副作用はよく知られている。急性上気道感染へのステロイド使用の米国内地域的・国内的検討課題で、コストと潜在性リスクの問題がある。
ルイジアナや国内で頻度多いことが判明

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COPD急性増悪においては、適応考慮の上、速やかに投与しなければならないと思うのだが・・・ SABA投与にてコントロール困難な場合は・・・

喘息小児：ライノウィルスとインフルエンザ感染では病態が違う！「asthma- augmented influenza infection」

喘息発作において、ウィルス感染がトリガーは、小児では85％、成人では40％−80％と文献記載。ライノウィルス（RV)が最も多いトリガーだが、他の呼吸器系ウィルス感染に関しては検討乏しい。一方、インフルエンザウィルス（IFV)が呼吸器感染源として代表的。



横断研究、流感症状入院1207名（6ヶ月齢〜13歳まで）検討したところ、 「asthma- augmented influenza infection」という病態存在


Distinction between rhinovirus-induced acute asthma and asthma- augmented influenza infection.
George V. Guibas  et al.
Clinical &  Experimental Allergy
DOI: 10.1111/cea.13124 View/save citation

RVは喘息様症状（喘鳴、呼吸努力、急性喘息症状）と相関するも、発熱/嘔吐は関連少ない
IFV＋小児では、喘息様症状（喘鳴、呼吸努力、急性喘息症状）は少なく、発熱状況多い

喘息既往ある場合、両ウィルスとも喘鳴を誘発するも、IFVはよりgeneraliseされ、発熱、ラ音、肋間筋陥凹、リンパ節腫大など重症の臨床症症状を示す、これらは、RV喘息では見られず、全身症状は少なく、咳嗽は多い

「“インフルエンザ”に罹患したが、意外と喘鳴少なく、喘息悪化なくて安心」なんて思ったら大間違いというお話

肥満減量：健康低脂肪食 vs 健康低炭水化物食 ・・・ ガチンコ対決

健康低脂肪食 vs 健康低炭水化物食　・・・　ガチンコ対決　勝者はいなかった

ひとつの食事療法のみが常に他の食事法より優秀とは言えない

結論

健康的な低脂肪食（HLF) vs 健康的な低炭水化物食(HLC)の比較
- 5.3 kg vs -6.0 kgでほぼ同等で有意差無し

3つの遺伝子(PPARG, ADRB2,  FABP2)からの3SNPs
low-fat-responsive、low-carbohydrate responsive genotypeとして被検者検討

仮説としては、インスリン抵抗性のあるgenotypeで低炭水化物食の有意性ありそうなものだが差を認めなかった 

いろいろ示唆に富むRCTである



"Effect of low-fat vs low-carbohydrate diet on 12-month weight loss in overweight adults and the association with genotype pattern or insulin secretion: The DIETFITS randomized clinical trial"
Gardner C, et al
JAMA 2018; DOI: 10.1001/jama.2018.0245.
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2673150


Diet Intervention Examining The Factors Interacting with Treatment Success (DIETFITS)ランダム化トライアル：18-50歳、糖尿病なし、 509名、BMI 28-40


 The dietary interventions were described previously.10
StantonMV,RobinsonJL,KirkpatrickSM,etal. DIETFITS study (Diet Intervention Examining The Factors Interacting With Treatment Success): study design and methods. Contemp Clin Trials. 2017;53: 151-161.
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28027950


主要ゴールは、脂肪摂取と炭水化物摂取の差を最大となるようするも、治療強度・食事・飲料の質の高さは維持することとした

開始8週間被検者は総脂肪摂取、消化性炭水化物を 20 g/dまで減らす
食事減の最大優先は、脂肪・炭水化物摂取減としてカロリーコンテンツとしての特異的食品と食品群とした、例えば、食事オイル、脂肪性肉、全脂肪乳、ナッツを健康低脂肪職群では減量。シリアル、グレイン、米、デンプン性野菜、豆を健康低炭水化物食では減少指せる。
脂肪もしくは炭水化物を摂取最小レベル到達と考えられるまで、週毎に緩徐に脂肪、炭水化物を加減する。カロリー制限の明確なインストラクションは提示しない
両群とも、1）野菜摂取は最大、2）付加糖、穀粉、トランス型脂肪は最小限、3）加工食品、エネルギー源の高い、調理済み品は極力最小


HLF食、HLC食に無作為割り付け後、管理栄養教育者を中心に22回のセッション

農産物を購入し、加工食品を購入しないようにして、空腹感や飢餓を与えないように工夫、でなければ、維持は難しい
研究終了時も、ダイエットを終了するのではなく、いずれかの食事法を選択するよう指導した。


インスリン分泌とgenotypeパターンを全被検者評価

fat感受性高い(コホート中40%)、炭水化物感受性高い(コホート中30%)、何れも感受性ない、以上の3つのSNPsの組み合わせ

HLF群では、low-fat genotype  42.6%、low-carbohydrate genotype 27.2%
HLC群では、low-fate genotype  37.5%、 low-carbohydrate genotype 31.9%


12ヶ月後、平均主要栄養素は、HFL、HLCでそれぞれ、炭水化物 48% vs 30%、蛋白 21% vs 23%、脂肪 29% vs 45%

両食事法とも、BMI、体脂肪比率、ウェスト径、脂質、血圧、インスリン・血糖値　12ヶ月後改善。しかし、HLC群は、HLF群に比べHDLコレステロール値、TG値改善


12ヶ月間の減量と、食事-genotype相関なし、食事-インスリン分泌(INS-3)相関無し　(P = .20 ,  P= .47)


2つの食事群横断的にevenに副事象・重大副事象イベントあり

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減量効果は、食事そのものよりコンプライアンスに依存するという既報と一致した。
一方、 genotypeにマッチすることで減容の差を有すると筆者等は考えていたとのこと

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表を一部日本語訳してみた

• BMIは有意差無いが、若干　健康的低炭水化物食の方が低下傾向とみるが・・・論文的には有意差無し
• 脂質特性はやはり脂質制限の方がやはり低下
• 呼吸交換比はベースライン群間差は有意でないが、ランダム化後はどのタイミングでも低脂肪食群より低炭水化物食群で低い(炭水化物は呼吸商 1.0、脂質は 0.7なので遵守性の指標でもある）

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健康的な配慮ある、低炭水化物ダイエットと低脂肪食　さほど違いは無いそうだが

論文結論と異なり、脂質特性など微妙に差がでるな印象

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