食事アンケート大集団調査の愚行（卵摂取量と心血管医ベント）

食事アンケート調査によりクリニカルアウトカムと結びつける報告多いが、Medpageで随分批判されている。まぁ似たような報告は多く、比例ハザードモデル解析だけで論評する講演経験しなんだか不満累積してたところで小気味が良い


「食事摂取回数と特定の健康アウトカムの影響研究なんて意味がありません。以下の論文を使って解説してみましょう」

I'll put it really plainly: Studies that use responses to a food-frequency questionnaire to link to some health outcome are not worth the paper they are printed on. And so let me use this recent egg study as an object lesson in the problems with dietary epidemiology research.

https://www.medpagetoday.com/blogs/themethodsman/73009

比例ハザードモデルといってもリスク補正十分されたとは言えない、社会・経済的背景を受け、味覚要素さえ影響を受ける。フォアグラ( foie gras)を食す人間と食さないのを比較して、この要素で生命予後や心血管疾患予後を推し量る愚とのこと


意訳をかなり含むが・・・

1）まず誰もランダムに食事を取ることなんてしない、例外は、評価家の2歳児で・・・、社会、経済、プラクティカル、味覚要素など食事の選択理由なんて様々。この単純な研究では多共役要素を補正してない。フォアグラの例・・・ 

2）卵はいろんな食品に含まれる。故に、この調査法だと信頼性が低い 

3）130を超える食品アイテム調査で、偶発的蓋然性、偽陽性確率が高くなる可能性指摘（日本のくだらない人間ドック商売と一緒でたくさん調べれば異常を検出する確率高くなり、医療商売に結びつきやすいのと同じ） 

4）130以上のアイテムに限定しているが、実際上はそれ以上の食品内容を摂取している。意図的な選択バイアスがかかっている。 

5）サンプル集団が大きい、50万もの調査の時は有意差示しやすい。多ければ多いほどよいというものではなく、普通の人間が一生涯関わりの無いイベント確率で杞憂しているようなもんだ。研究自体の意味が無い・・・

以下、その論文

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Associations of egg consumption with cardiovascular disease in a cohort study of 0.5 million Chinese adults
BMJ, Heart
http://heart.bmj.com/content/heartjnl/early/2018/04/17/heartjnl-2017-312651.full.pdf

中国の異なる10地点、３０−７９歳５００万名
層別化Cox比例ハザードモデル解析

ベースラインにおいて通常１日 0.76個、連日摂取13.1％、滅多に食べない群 9.1％(通常摂取 1日0.29個）
卵非摂食者に比べ、卵摂取はCVDリスク低下　 (HR 0.89, 95% CI 0.87 to 0.92)

多変量補正HRs(95%CI)　IHD 0.88 (0.84 to 0.93)、MCE 0.86 (0.76 to 0.97)、出血性卒中 0.74 (0.67 to 0.82)、虚血性卒中 0.90 (0.85 to 0.95)

全CVDエンドポイントにおいて、量依存相関認める　線形傾向　P＜ 0.05

連日卵摂取はCVD死亡リスク18％減少、出血性卒中死亡 28%減少

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この絵の方がインパクトある

GDPR

GDPR
http://www.fujitsu.com/jp/group/fjm/mikata/column/sawa2/001.html
https://business-security-station.com/securityinfo/498

個人名を出すとめんどくさそうなので、Authorさしあたり記載しないこととする


Author の　e-mail アドレスとリンクされている場合あるので・・・

治療修飾を受けてない、いわば治療naïveなCOPD患者の急性増悪臨床パターン

治療修飾を受けてない、いわば治療naïveなCOPD患者の急性増悪臨床パターン

2−3割急性増悪改善すらはっきりしないパターンも存在するという


Exacerbation recovery patterns in newly diagnosed or maintenance treatment-econdary analyses of TICARI 1 trial data
International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Volume 13
Published 10 May 2018 Volume 2018:13 Pages 1515—1525
DOI https://doi.org/10.2147/COPD.S149669


背景: 診断されてなかった症例やCOPDの維持療法-naïveな慢性閉塞性肺疾患(COPD)急性増悪：AECOPDの回復パターンは不明
急性気道感染(RTI)の症状治療のタイミングでAECOPD患者の臨床経過の記載をしようというもの

方法:　症状7日以内の急性RTIの新規診断もしくは維持治療-naïve COPD患者の、チオトロピウム 18 μgメンテナンス治療 vs プラシーボの12週間ランダム化臨床トライアル(TICAI 1)のデータの二次解析
AECOPDとRTIの標準治療
登録時、トライアル早期終了故治療差検出にはunderpowerであった
データはプールされ、急性増悪パターンを、EXAcerbation of Chronic Pulmonary Disease Tool (EXACT)、FEV1、レスキュー薬物治療、 COPD Assessment Test™, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy–Short Form、 Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire: Respiratory Symptomsで評価


結果: 140名の内、維持治療無しのCOPD診断既往は73.6％。
ランダム化後±7日の間に、中等度・重度気道閉塞80.0％、薬物療法治療 40%(ステロイド 34.3%、抗生剤 16.4％、短期作用β2アドレナリン作動性アゴニスト 5.0%）

12週間において、症状改善（EXACTスコア）は中央値 5.0日間。
全患者横断的には、再発なしの回復49.3％、回復するも再発29.3％、症状持続 21.4% (recovery criteria unmet；回復クライテリアに合致せず)

結論：気道感染症状ありのAECOPDによるクリニック受診後フォロー中COPD新規診断・維持療法naïve患者の再発、持続症状比率は一定数存在する。
維持療法にてアウトカム改善するか、急性増悪リスク軽減するかの検討は今後の問題

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EXACT daily score
http://www.exactproinitiative.com/instrument-descriptions/

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https://journal.copdfoundation.org/jcopdf/id/1041/Prevention-of-Exacerbations-in-Chronic-Obstructive-Pulmonary-Disease-Knowns-and-Unknowns
J. COPD Foundation, July 24, 2014

急性増悪：通常パターン、治療不全パターン、再発パターン

COPD:アスピリンの（慢性気管支炎がらみ？）COPD急性増悪予防効果、ワーファリンの予後悪化作用？

抗血小板剤による慢性気管支炎がらみのCOPD急性増悪減少効果の可能性
ワーファリンなどビタミンK拮抗剤はCOPD予後悪化の可能性？


Aspirin Appears Protective in COPD Patients
Too early for recommendations, but rate of 'moderate acute' exacerbation was reduced
MedPage Today May 24, 2018
https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/ats/73091

オリジナル：
Session B102 - CLINICAL TRIALS AND STUDIES IN COPD
A4233 / 607 - Aspirin Use Is Associated with Reduced Rate of COPD Exacerbations in the SPIROMICS Cohort: A Propensity Score Matched Analysis

COPD：SPIROMICS被検者、36ヶ月フォローアップ
アスピリン使用によるCOPD急性増悪を前向きに評価

COPD急性増悪（COPDE)の非補正（粗）発生比率は、人年にて  0.55±0.92 (中等症: 0.37±0.68, 重症: 0.18±0.53) 

アスピリン使用者で、COPDE発生頻度は低下　(補正発生比率比 [IRR] 0.78, 95% 信頼区間 [CI]: 0.65-0.94)、統計学的に有意性残存　 (IRR 0.79, 95%CI: 0.64-0.98)、しかし重症ではCOPDE発生頻度影響認めず (IRR 0.78, 95%CI: 0.57-1.06) 

フォローアップ初年度に限れば、中等症・重症COPDE発生率同等　(IRR 0.70, 95%CI: 0.53-0.92)、中等症COPDE (IRR 0.66, 95%CI: 0.48-0.90) 、重症COPDE (IRR 0.85, 95%CI: 0.52-1.4) 

アスピリン使用者と慢性気管支炎存在症例では減少効果有意に認める　(p=0.04) 

慢性気管支炎アスピリン使用者において、中等症・重症COPDE (IRR 0.65, 95%CI: 0.50-0.84)、中等症COPDE(IRR 0.65, 95%CI: 0.48-0.87)で相関認めるが、重症COPDEでは認めない (IRR 0.67, 95%CI: 0.43-1.03).

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Warfarin Class Tied to Higher Death Rate in COPD
Retrospective results shouldn't change practice, but deserve more study
by Ed Susman, Contributing Writer, MedPage Today May 23, 2018
https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/ats/73063

オリジナル：

Session B102 - CLINICAL TRIALS AND STUDIES IN COPD 
A4234 / 608 - Use of Vitamin K Antagonists Is Associated with Increased Mortality in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

後顧的研究 4184名のCOPD患者
死亡率補正ハザード比：COPD患者において、ビタミンK拮抗剤使用者は、非使用者に比較して有意に高い　(1.533; 95%-信頼区間=1.344-1.748; P<0 .0005="" age="" br="" figure="" gender="" male=""> ＜ 0.0005)
<0 .0005="" age="" br="" figure="" gender="" male="">

呼吸リハビリテーション（PR)：今のところセンター式PRの方か゛在宅ベースPRより優れている

在宅ベースの呼吸リハビリテーションは、センター方式のsupervised 呼吸リハビリテーションの代替となり得るか？

Noという答えではある。この検討では、劣らないという結論は出なかった

Comparison of a structured home-based rehabilitation programme with conventional supervised pulmonary rehabilitation: a randomised non-inferiority trial
Elizabeth J Horton, et. al.
Thorax Volume 73, Issue 1
http://thorax.bmj.com/content/73/1/29
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-208506

研究方法
呼吸リハビリテーション(PR)参照された287名(男性 187名、平均(SD)年齢 68 (8.86)歳、FEV1予測比% 48.34 (17.92))


They were randomised to either

centre-based PR 

or

structured unsupervised home-based PR programme including a hospital visit with a healthcare professional trained in motivational interviewing, a self-management manual and two telephone calls：構造化されたスーパーバイズを受け無い在宅ベースPRプログラム（動機づけインタビューのトレーニング、自己管理マニュアル、2回の電話コールを含む） 

離脱率：　センター方式PR　58(20%) vs 在宅PR 51(18%)

プライマリアウトカム：chronic respiratory disease questionnaire (Chronic Respiratory Questionnaire Self-Report; CRQ-SR) 呼吸困難スコア　at 7 weeks
測定はブラインド化、mITT解析、非劣性境界 0.5単位



結果
両群とも、7週目CQR-呼吸困難gain有意にあり
在宅PRは呼吸困難度において非劣性にあり結論的エビデンスではなく、センター式優位であった (平均グループ差, mITT: −0.24, 95% CI −0.61 to 0.12, p=0.18)

結論
標準化在宅プログラムでも呼吸困難へのベネフィットはある。
ただ、今後、在宅PRプログラムがセンター式PRに対し非劣性であることがしめされるか今後の課題

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在宅リハビリテーションのやり方でも結論変わるかもしれないが・・・

#ATS2018 も　終わったようで・・・　やはり以下のようなSCTなど認知行動療法といってよいのか、SCTも身体活動性維持・向上のため話題になったようで・・・

Pulmonary Rehabilitation and Physical Activity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Martijn A. Spruit , et. al.,
ajrccm Vol. 192, No. 8 | Oct 15, 2015
https://doi.org/10.1164/rccm.201505-0929CI       PubMed: 26161676
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201505-0929CI

Changing a complex health behavior such as physical activity is very difficult, so interventions should be guided by sound theoretical models.
This seems lacking in the current pulmonary rehabilitation construct.
One of the most commonly applied theories is social cognitive theory (SCT) . The “active agent” in SCT is self-efficacy, which is theorized to have both direct and indirect effects on behavior. 

→Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev 1977;84:191–215. 

“社会的認知”というやつ

人間の行動は，外からの刺激だけではなく本人の認知により影響を受ける．より複雑な社会的背景のもとでの行動 変容に対し，さまざまな認知的要因を重視した学習理論が 健康問題の解決に応用されるようになった．その1つがバンデューラ（Bandura A）らによる社会的学習理論 Social Cognitive Theory（SCT）である．SCT の基本概念 は，人間の行動は個人の行動，個人の特性，環境が相互に 影響し合って決定されるというものである．後述するよう に，近年，人間の行動を理解する上で環境や状況を考慮し た生態学的アプローチの重要性が再認識されている．SCT に重要な概念には，そのほか，観察学習（注意（観察）， 保持（記憶），行動再生（遂行），動機付け（強化））と自 己効力感がある．SCT には，観察の対象であるモデルの行動が強化される代理強化（モデリング）や，モデルの成功体験を通した自己効力感（代理体験）などが含まれ る ．

https://www.niph.go.jp/journal/data/58-1/200958010002.pdf

PARTNER研究: ICU管理：家族サポート介入

無理矢理過ぎる語呂合わせ

PARTNER (PAiring Re-engineered ICU Teams with Nurse-driven Emotional Support and Relationship-building)

ICUの滞在期間を減らし、入院コストを下げると・・・病院経営者や日本財務省大喜びの結果

患者あたり　平均コスト　＄170、抑制効果28％


A Randomized Trial of a Family-Support Intervention in Intensive Care Units
Douglas B. White, , et al., for the PARTNER Investigators
N Engl.J.Med May 23, 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1802637

登録：1420名の成人、6ヶ月フォローアップサーベイに家族同意：1106
患者は最重症、入院後6ヶ月以内死亡率60％程度、自宅独立生活可能1％未満

介入：

この種の入院コストはその国毎の医療状況に依存するので日本に適応できるかどうかは分からない
看護師、医師、ソーシャルワーカーというのは普通だろうが、スピリチュアルケア提供者てのが日本では一般的では無いと思う。家族をサポートするコミュニケーション・スキルトレーニングを12時間受けた看護師主導型のプログラム。看護師は家族と連日面会し、多職種医療専門家・家族のミーティングをICU入室後48時間内にアレンジする。家族サポート介入を臨床専門家ワークフローへ組み入れるよう質向上専門家が助言する。

PARTNER　 is delivered by the interprofessional team in the ICU, consisting of nurses, physicians, spiritual care providers, social workers and others who play a part in patient care. The program is overseen by nurse-leaders in each ICU who receive 12 hours of advanced communication skills training to support families. The nurses meet with the families daily and arrange interdisciplinary clinician-family meetings within 48 hours of a patient coming to the ICU. A quality improvement specialist helps to incorporate the family support intervention into the clinicians’ workflow.

プライマリアウトカム：

6ヶ月後Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)のsurrogates’ mean score (症状悪化示唆 score range from 0 to 42)

事前設定セカンダリアウトカム：

• mpact of Event Scaleのsurrogates’ mean score(IES; scores range from 0 to 88, with higher scores indicating worse symptoms)
• the Quality of Communication (QOC) scale (症状悪化示唆 score range from 0 to 100, 最良スコア程高値で臨床家・家族のコミュニケーション最良)
• modified Patient Perception of Patient Centeredness (PPPC) scale (scores range from 1 to 4, 最小スコアほど患者-、家族中心ケアがなされていることが示唆される)
• 平均ICU滞在期間

患者の落ち着き、感情的にwell-being、思考、文化的ニーズがリスペクトされ、臨床アクションが導かれた臨床アクションで、介入に参加した家族は、彼らの愛する人は、患者中心の医療を受けたと報告する蓋然性が高いと報告。

Families who participated in the intervention were more likely to report that their loved one received patient-centered care – where the patient’s comfort, emotional well-being, beliefs and cultural needs were respected and guided clinical actions. 

介入群と対照群に群間差認めず

• 6ヶ月時点surrogates’ mean HADS score(11.7 and 12.0, 、β係数, −0.34; 95% 信頼区間 [CI], −1.67 to 0.99; P=0.61)
• mean IES score (21.2 and 20.3; β係数, 0.90; 95% CI, −1.66 to 3.47; P=0.49)

surrogates’ mean QOC score は対照群に比べ介入群で良好  (69.1 vs. 62.7; beta coefficient, 6.39; 95% CI, 2.57 to 10.20; P=0.001)、同様、 mean modified PPPC score (1.7 vs. 1.8; beta coefficient, −0.15; 95% CI, −0.26 to −0.04; P=0.006)も良好


ICU平均滞在期間は対照群に比べ介入群で短縮　(6.7 days vs. 7.4 days; i発生率比率, 0.90; 95% CI, 0.81 to 1.00; P=0.045)
死亡患者内ICUでの平均滞在数短縮が寄与したものと思われる　(4.4 days vs. 6.8 days; 発生率比率, 0.64; 95% CI, 0.52 to 0.78; P<0 .001="" p="">
PARTNER介入を受けたうち、 patient-centeredness category（患者中心的カテゴリー）を79.2％と評価し、対し、通常ケアでは 63.2%となった


介入により、入院期間3日間以上カット（13.5→10.4日間、　平均ICU滞在期間短縮　7.4〜6.7日間）

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よく分からないけど、家族から途絶したICUという印象が昔はあったが、今は、家族を積極的に組み入れるスタンスに変わってきたようだ

【特発性肺線維症】ピルフェニドン治療は呼吸器系入院の季節変動を無くす

ASCEND研究とCAPACITY 研究から、ピルフェニドン治療により、季節性入院率増加の影響を減弱したという話題


Session C23 - LUNG TRANSPLANT AND ACUTE ILD
A4526 / 206 - The Effect of Season on Hospitalization and Mortality in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis Treated with Pirfenidone Versus Placebo
http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4499/presentation/11387




ピルフェニドン 623, プラシーボ 624
プラシーボ群 呼吸器系入院比率の季節依存傾向 (p=0.035)、呼吸器疾患原因入院と死亡の組み合わせエンドポイントでも同様 (p=0.026)
ピルフェニドン群では、呼吸器系入院の季節性傾向認めず　 (p=0.484)、呼吸器疾患原因入院と死亡の組み合わせエンドポイントでも同様 (p=0.144)

冬季（ vs 非冬季）において、ピルフェニドン治療群に比べ、プラシーボ群は呼吸器系入院比率有意に増加(p=0.037; 図)
非呼吸器系入院では、ピルフェニドン群でもプラシーボ群でも季節性影響無し(p=0.406　or 　0.509)
非呼吸器入院の治療群間差はどの季節でもみられない

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この治療効果は自験的実感に合致する