USPSTF推奨：運動と多要素介入 ・・・ ビタミンＤを転倒予防に使用するな！

まぁ予測通りだが・・・

ビタミンＤに関して「ビタミンＤサプリメント補給は、（転倒予防の）解決策の一つとして考えられてきたが、USPSTFレビューにより高用量ビタミンＤサプリメントにより有害性を示すなど結果にばらつき有り、転倒予防のためのビタミンＤルーチンサプリメント投与に反対する推奨を示した。ただビタミンＤ欠乏患者へはこの推奨は適応されない。臨床医は適切にこのビタミンＤ投与減少を考慮しなければならない」

Guideline: USPSTF recommends exercise and multifactorial interventions for fall prevention in older adults
ACP JOURNAL CLUB 21 AUGUST 2
http://annals.org/aim/article-abstract/2697712/guideline-uspstf-recommends-exercise-multifactorial-interventions-fall-prevention-older-adults



推奨：転倒予防のため運動介入推奨 (grade B)
エビデンス：

• 転倒者数減少(RR 0.89, 95% CI 0.81 - 0.97; 15 RCTs, n=4926)
• 外傷性転倒リスク減少 IRR 0.81, CI 0.73 - 1.00; 14 RCTs, n=4622)

以下のリスクに影響せず

• 転倒リスク (IRR 0.87, CI 0.75 - 1.00; 14 RCTs, n=4663)
• 外傷性転倒数 (IRR range 0.61 - 0.90; 5RCTs, n=2776)
• 死亡率 (RR 0.93, CI 0.71 - 1.22; 11 RCTs, n=4263)

有害性

• マイナーな疼痛 and/or あざ (8 RCTs, n=4107)
• ２つの研究では運動介入と対照群で重度外傷に差を認めず

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臨床家が多要素介入を選択的に提供すること。患者・臨床家は、転倒既往の環境、併存病状の存在、患者の価値・好みをベースにベネフィットと有害性のバランスを考慮すべき（grade C)

• 転倒リスク減少 (IRR 0.79, CI 0.68 - 0.91; 17 RCTs, n=9737)

以下リスク影響せず

• 転倒者数 (RR 0.95, CI 0.89 - 1.01; 24 RCTs, n=12,490)
• 外傷性転倒者数 (RR 0.94, CI 0.85 - 1.03)
• 死亡率 (RR 0.96, CI 0.79 - 1.17; 23 RCTs, n=9721)

有害性

• マイナーで頻度少なく、通常筋骨格筋、運動関連のもの(4 RCTs, n=1466)

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ビタミンＤサプリメントを転倒予防に対して推奨しない(grade D)
以下リスク影響与えず

• 転倒リスク (IRR 0.97, CI 0.79 - 1.20; 5 RCTs, n=3496)
• 転倒者数 (RR 0.97, CI 0.88 - 1.08; 6 RCTs, n=6519)
• 死亡率 (RR 1.08, CI 0.83 - 1.40; 6 RCTs, n=7084)

外傷性リスクに関しては結果、良否ばらつき


有害性：

• 転倒関連有害性（転倒数、転倒者数、転倒外傷の増加）がビタミンＤの年間投与量増加で増加、対照群は他の有害性差は認めなかった(5 RCTs, n=3955)

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今となればuptodateでない情報がいっぱい
→https://goo.gl/v89C7W

心血管疾患リスク：禁煙後体重増加は、喫煙継続よりはまし、でも体重増加は糖尿病発症に直結

禁煙指導関係者にとって欲しかったデータだと思う

「禁煙で体重増えて、心筋梗塞や脳梗塞になれば意味ない」と言われたときに科学的根拠を持って示せないことにもどかしさを感じたことがあるはず


自信をもって禁煙しなさいと言える！
でも、減量も大事ですよ・・・って付け加える必要はあるが・・・

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Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality
August 16, 2018
N Engl J Med 2018; 379:623-632
DOI: 10.1056/NEJMoa1803626

→日本語訳：https://www.nejm.jp/abstract/vol379.p623

2 型糖尿病リスクは，禁煙後5-7年がピーク（ハザード比 1.22，95%信頼区間 [CI] 1.12～1.32）、その後緩徐低下
糖尿病リスクは増加体重に比例


心血管死亡リスク：現行喫煙比較　

• 体重非増加　ハザード比　0.69（95% CI 0.54～0.88）
• 体重増加 0.1-5.0kg  ハザード比　0.47（95% CI 0.35～0.63）
• 体重増加 5.1～10.0 kg ハザード比　0.25（95% CI 0.15～0.42）
• 体重増加 10.0 kg 超ハザード比　0.33（95% CI 0.18～0.60）

長期禁煙者（禁煙後 6 年超 0.50（95% CI 0.46～0.55）

WRAP-IPFトライアル【第２相治験】酸逆流手術：特発性肺線維症肺機能低下抑制効果

腹腔鏡下噴門形成術がよく知られているが、ここでは、腹腔鏡下制酸治療と訳しておこう
WRAP-IPFトライアル

Anti-Reflux Surgery Slows Idiopathic Lung Fibrosis
Fewer hospitalizations and deaths in patients with GERD
https://www.medpagetoday.com/pulmonology/generalpulmonary/74617

PPIは８−９割使用され、抗線維化薬剤としてニンテダニブ　３割〜１割、ピルフェニドン３割程度使用されている



Laparoscopic anti-reflux surgery for the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis (WRAP-IPF): a multicentre, randomised, controlled phase 2 trial
The Lancet Respiratory Medicine, Open AccessPublished:August 09, 2018
DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30301-1

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特発性肺線維症にPPI必須という現状・・・のさらに上の新知見

長期安全性：適正な炭水化物比率は？

極端な炭水化物制限での減量効果は短期間で確認できる。だが、長期安全性はAtkins時代からの懸念。

減量ではなく、長期安全性としての死亡率最小化における適正な比率は？


Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis
The Lancet , Public Health
Open Access Published : August 16, 2018
DOI:https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30135-X


低炭水化物ダイエットとは、厳格な炭水化物制限の一方、好きなだけ蛋白・脂肪摂取して良いとイオウもので減力戦略として人気がある
しかし、炭水化物制限の死亡率への長期影響は議論があり、食事性炭水化物が植物ベースあるいは動物ベースの脂肪・蛋白に置き換わっているかにも関わるだろう
炭水化物摂取と死亡率の相関性研究

45−64歳、15,428名成人、4つの米国内コミュニティ、ARC研究時に食事アンケート(1987-1989年）、極端なカロリー摂取(男性 1日600kcal未満や4200kcal超、女性 500kcal未満や3600kcal超）報告でないもの
プライマリアウトカムは全死亡率
非線型関連性想定にて炭水化物摂取比率と全死亡率の関連性検討
メタアナリシスにて多国前向き研究7つからのデータからARICデータをさらに検討
最終的に炭水化物から動物性・植物性由来の脂肪蛋白置き換えの死亡率影響検討

フォローアップ期間中央値25年間、ARICコホート 死亡6283、コホート研究全てでは死亡 40,181
ARICコホートにて多変量補正後、炭水化物からのエネルギー比率と死亡率の関連性はU字型
 (平均 48.9%, SD 9.4): 炭水化物からのエネルギー比率 50-55%が死亡率関連性として最小リスク


 全てのコホート研究メタアナリシス(432,179名登録)において、低炭水化物比率(40%未満)と高炭水化物摂取(70%超)は中等度摂取より死亡率高リスクと関与し、U字型相関(プール化ハザード比 炭水化物低比率　1.20, 95% CI, 1.09-1.32、炭水化物高比率 1.23, 95% CI, 1.11-1.36











しかし、主要栄養素源により結果はばらつく
 炭水化物を動物由来脂肪や蛋白に置き換えると死亡率増加(1.18, 95%CI, 1.08-1.29)し、植物性に置き換えたときは死亡率減少(0.82, 95%CI, 0.78-0.87)

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解説では、低炭水化物食は、野菜・果物・穀類摂取減少の一方、動物性蛋白質増加をもたらす可能性、典型的な長期動物由来蛋白・脂肪摂取が炎症惹起性・酸化ストレスなどもたらす可能性に言及している。植物由来の脂肪・蛋白摂取置き換えが可能ならどこまで安全かまた死亡リスク低下が見込めるかは・・・不明。

中国コホート：ビタミンC血中濃度と死亡率の関連性

長期前向き中国コホート研究で血中ビタミンC濃は総死亡率、心疾患死亡率、がん脂肪率低下と相関


Association of plasma vitamin C concentration to total and cause-specific mortality: a 16-year prospective study in China
Wang S-M, et al.
J Epidemiol Community Health 2018;0:1–7. 
doi:10.1136/jech-2018-210809(http://dx.doi.org/10.1136/ jech-2018-210809)



中国人コホート　948名(男性 473名）、53-84歳、長期前向きコホート研究
血中ビタミンC濃度と総および各原因死亡率研究
インシデントは、がん　141、卒中　170、心疾患 174

原因毎4分位解析、28 μmol/L 超と未満の2分割


Cox比例ハザードモデルにてHRsと95％信頼区間(CI)を推定


血中ビタミンC濃度と総死亡率の逆相関性
  4分位 (HR_{Q4 vs Q1}0.75, 95% CI 0.59 to 0.95)
  連続変数 (HR_q20umol/L0.90, 95% CI 0.82 to 0.99)
  2分解析 (HR_{normal-vs-low}0.77, 95% CI 0.63 to 0.95)

• 以下有意低下
• 心疾患リスク(p_{trend-by-quantile}=0.03)
• がん死亡 (p_{global-across-quantile}=0.04) 

卒中では補正にて相関性減衰


心疾患でも同様に、ビタミン正常値 vs 低値比較で逆相関　(HR_{normal-vs-low}0.62, 95% CI 0.42 to 0.89)

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冬場の全死亡率増加逆相関性がめだつが、解説は"中国ではビタミンC濃度ピークなのは冬季(中国の田舎でのビタミンC欠乏頻度：冬場 5%、春 35%・・・）で、ビタミンC摂食少ないヒトは冬場も少ないというのでその差が出る”と記載

理解しがたいので英語読解がおかしいのかもしれない・・・

特発性肺線維症:細胞外小胞増加→WNT-5aシグナリング→線維芽細胞増殖

細胞外小胞(EV)がIPF(特発性肺線維症)にも関与している可能性が高い

細胞外小胞は細胞間コミュニケーションの強力なメディエータらしい

https://www.abcam.co.jp/primary-antibodies/extracellular-vesicles-an-introduction-1

実験・ヒト肺線維症においてEV増加し、さらには疾患での線維芽細胞機能の変化に関連していることを示した報告であり、WNT蛋白 WNT-5AがEVから分泌され、IPFのBALF中に見られる。IPF患者BALV中のEVのWNT-5Aは線維芽細胞増殖をもたらし、IPFにおける病態生理学上の役割大きいと考えられる



Increased Extracellular Vesicles Mediate WNT-5A Signaling in Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2018;
DOI: 10.1164/rccm.201708-1580OC
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201708-1580OC

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さっぱり分からんが・・・なにやら治療ターゲットとなるのだろう

緑内障は自己免疫的機序が関わる？

緑内障は最も有病率の高い神経変性疾患で、失明のの最も多い原因

 Commensal microflora-induced T cell responses mediate progressive neurodegeneration in glaucoma.
Nature Communicationsvolume 9, Article number: 3209 (2018)
https://www.nature.com/articles/s41467-018-05681-9


マウスのT and/or B細胞欠損及び養子細胞移植（adoptive cell transfer，ACT）を用い、眼内圧(IOP)の一過性増加だけで網膜へのT-細胞浸潤誘導可能となる。
このT-細胞浸潤により網膜神経節細胞の変性遷延化となり、IOP正常レベルまで戻った後も継続する。

Heat shock proteins (HSP) が緑内障マウス、ヒト緑内障患者でT-細胞反応のターゲット抗原として同定

さらに、網膜-浸潤T細胞はヒト及び細菌HSPsに交差反応する

共生微生物叢の不在下で飼育されたマウスは、緑内障T細胞応答または関連する神経変性を発症しない。 これらの結果は、緑内障性神経変性が、共生微生物叢への曝露によって予め感作されたT細胞が一部介在するという魅力的仮説

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緑内障は自己免疫的機序が関わる？

解説
https://www.sciencedaily.com/releases/2018/08/180810091530.htm