糖尿病有病者での虚血性心疾患・卒中減少が目立つ

全ての人種、教育群で同様の減少があり、糖尿病有病者での虚血性心疾患・卒中減少が目立つ

米国National Health Survey(1985-2014)
糖尿病に於ける主要心血管疾患死亡率は減少し、特に男性において著明。
虚血性心疾患・卒中死亡率の減少が大幅に認められる一方、心不全・不整脈死は不変
糖尿病無しの女性より糖尿病有りの男性での心血管死減少が目立つ

Trends and Disparities in Cardiovascular Mortality Among U.S. Adults With and Without Self-Reported Diabetes Mellitus,

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online August 21, 2018

1988–2015 https://doi.org/10.2337/dc18-0831

糖尿病：有無
年齢　20−54歳、55-65歳、65歳以上
平均フォローアップ期間11.8年、 1988-2016、　677,061名

主要CVD死亡率は、糖尿病有無にかかわらず、20-54歳の年齢層を除き、有意減少　 (all P values ＜0.05)

糖尿病有病者において、死亡率の10年間総体変化は
増加

• 主要CVD  (232.7% [95% CI 237.2, 227.9])
• 虚血性心疾患 (240.3% [244.7, 235.6])
• 卒中 (229.2% [240.0, 216.5])

 変化無し

• 心不全 (20.5% [220.7, 24.7])
• 不整脈 (212.0% [229.4, 77.5])

糖尿病無しの成人より糖尿病有病成人では主要心血管疾患の絶対的減少具合は大きい   (P  ＜ 0.001).

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明確な理由は書かれてないが、全般的修正可能リスク要素生活習慣改善が主な理由？

若年成人：修正可能心血管リスク要素と脳血管構造と機能、白質病変の関連性

脳MRIの進化により、自動segmentation、血管形態分析、白質高密度病変、脳血流など測定可能となった

若年成人期から脳の老いは始まっていて、修正可能リスク要素が関与する
若いうちから、健康な日常生活が重要・・・　


予備研究だが、脳血管疾患無しの対象者において、修正可能心血管疾患リスク推奨域が多いほど、脳血管密度高く、血管径広く、脳血流早く、白質hyperintensity lesion少ない




高齢となっての卒中や脳萎縮は若年青年期からの心血管疾患リスク・レベルに関連するわけだが、若年青年期時代の脳血管変化についての検討

18−40歳125名の横断観察研究、明確な心血管疾患無しを対象

Association of Cardiovascular Risk Factors With MRI Indices of Cerebrovascular Structure and Function and White Matter Hyperintensities in Young Adults
JAMA. 2018;320(7):665-673. doi:10.1001/jama.2018.11498

推奨レベルの修正可能心血管リスク要素数：BMI <25 100="" 130="" 200="" 6="" 8="" 90="" and="" dl="" mg="" mmhg="" or="" p="" wk="">いずれかのリスク要素推奨レベルでなら値1と割り付け、0−8にカテゴリー化
数が多いほどより健康カテゴリーとなる

被検者　125名 平均(SD)年齢 25(5)歳、女性 49%、修正可能リスク要素　平均(SD)スコア 6.0(1.4)、全例で心血管疾患評価とMRIプロトコール施行

多変量モデルにおいて、心血管リスク要素は、脳血管の形態と白質高密度(hyperintensity)カウントと相関

健康修正可能リスク要素付加される毎、血管密度 0.3  (95% CI, 0.1-0.5; P = 0.003)血管/cm³増加、vessel valiber:血管径　8(95% CI, 3-13; P =0 .01)μm毎増加、白質hyperintensity lesion 1.6 lesion (95% CI, −3.0 to −0.5; P =0 .006)少なくなる

データ活用可能52名被検者のうち、脳血流は血管密度により変化し、修正可能リスク要素健康カテゴリー毎 2.5mL/100 g/min増加　 (95% CI, 0.16-4.89; P = .03)

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私らくらい年とってからの健康生活ではどのていど修正可能なのだろう？

COPD急性増悪の回数・重症度は自然歴予測要素

COPD患者の大部分は１０年間フォローアップでも急性増悪発生せず
１年間の急性増悪発生回数は長期急性増悪発生率の予測因子となる
急性増悪の回数・重症度増加するほど死亡リスク増加する

このような現象の理解が、急性増悪予防の重要性を示唆する

Natural History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations in a General Practice–based Population with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
AJRCCM Vol. 198 No.4 Aug 15, 2018
https://doi.org/10.1164/rccm.201710-2029OC       PubMed: 29474094
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201710-2029OC

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結論が陳腐だなぁ

どんなに啓発してもCOPD病名すら普及しないのだから、
急性増悪発生時にCOPDを確保する

気道感染時に、"呼吸困難、低酸素血症（SpO2低下）、喫煙既往・・・”というキーワードがあればスパイロメトリ絶対行うような制度設計をすべきだと思う

USPSTF推奨：運動と多要素介入 ・・・ ビタミンＤを転倒予防に使用するな！

まぁ予測通りだが・・・

ビタミンＤに関して「ビタミンＤサプリメント補給は、（転倒予防の）解決策の一つとして考えられてきたが、USPSTFレビューにより高用量ビタミンＤサプリメントにより有害性を示すなど結果にばらつき有り、転倒予防のためのビタミンＤルーチンサプリメント投与に反対する推奨を示した。ただビタミンＤ欠乏患者へはこの推奨は適応されない。臨床医は適切にこのビタミンＤ投与減少を考慮しなければならない」

Guideline: USPSTF recommends exercise and multifactorial interventions for fall prevention in older adults
ACP JOURNAL CLUB 21 AUGUST 2
http://annals.org/aim/article-abstract/2697712/guideline-uspstf-recommends-exercise-multifactorial-interventions-fall-prevention-older-adults



推奨：転倒予防のため運動介入推奨 (grade B)
エビデンス：

• 転倒者数減少(RR 0.89, 95% CI 0.81 - 0.97; 15 RCTs, n=4926)
• 外傷性転倒リスク減少 IRR 0.81, CI 0.73 - 1.00; 14 RCTs, n=4622)

以下のリスクに影響せず

• 転倒リスク (IRR 0.87, CI 0.75 - 1.00; 14 RCTs, n=4663)
• 外傷性転倒数 (IRR range 0.61 - 0.90; 5RCTs, n=2776)
• 死亡率 (RR 0.93, CI 0.71 - 1.22; 11 RCTs, n=4263)

有害性

• マイナーな疼痛 and/or あざ (8 RCTs, n=4107)
• ２つの研究では運動介入と対照群で重度外傷に差を認めず

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臨床家が多要素介入を選択的に提供すること。患者・臨床家は、転倒既往の環境、併存病状の存在、患者の価値・好みをベースにベネフィットと有害性のバランスを考慮すべき（grade C)

• 転倒リスク減少 (IRR 0.79, CI 0.68 - 0.91; 17 RCTs, n=9737)

以下リスク影響せず

• 転倒者数 (RR 0.95, CI 0.89 - 1.01; 24 RCTs, n=12,490)
• 外傷性転倒者数 (RR 0.94, CI 0.85 - 1.03)
• 死亡率 (RR 0.96, CI 0.79 - 1.17; 23 RCTs, n=9721)

有害性

• マイナーで頻度少なく、通常筋骨格筋、運動関連のもの(4 RCTs, n=1466)

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ビタミンＤサプリメントを転倒予防に対して推奨しない(grade D)
以下リスク影響与えず

• 転倒リスク (IRR 0.97, CI 0.79 - 1.20; 5 RCTs, n=3496)
• 転倒者数 (RR 0.97, CI 0.88 - 1.08; 6 RCTs, n=6519)
• 死亡率 (RR 1.08, CI 0.83 - 1.40; 6 RCTs, n=7084)

外傷性リスクに関しては結果、良否ばらつき


有害性：

• 転倒関連有害性（転倒数、転倒者数、転倒外傷の増加）がビタミンＤの年間投与量増加で増加、対照群は他の有害性差は認めなかった(5 RCTs, n=3955)

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今となればuptodateでない情報がいっぱい
→https://goo.gl/v89C7W

心血管疾患リスク：禁煙後体重増加は、喫煙継続よりはまし、でも体重増加は糖尿病発症に直結

禁煙指導関係者にとって欲しかったデータだと思う

「禁煙で体重増えて、心筋梗塞や脳梗塞になれば意味ない」と言われたときに科学的根拠を持って示せないことにもどかしさを感じたことがあるはず


自信をもって禁煙しなさいと言える！
でも、減量も大事ですよ・・・って付け加える必要はあるが・・・

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Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality
August 16, 2018
N Engl J Med 2018; 379:623-632
DOI: 10.1056/NEJMoa1803626

→日本語訳：https://www.nejm.jp/abstract/vol379.p623

2 型糖尿病リスクは，禁煙後5-7年がピーク（ハザード比 1.22，95%信頼区間 [CI] 1.12～1.32）、その後緩徐低下
糖尿病リスクは増加体重に比例


心血管死亡リスク：現行喫煙比較　

• 体重非増加　ハザード比　0.69（95% CI 0.54～0.88）
• 体重増加 0.1-5.0kg  ハザード比　0.47（95% CI 0.35～0.63）
• 体重増加 5.1～10.0 kg ハザード比　0.25（95% CI 0.15～0.42）
• 体重増加 10.0 kg 超ハザード比　0.33（95% CI 0.18～0.60）

長期禁煙者（禁煙後 6 年超 0.50（95% CI 0.46～0.55）

WRAP-IPFトライアル【第２相治験】酸逆流手術：特発性肺線維症肺機能低下抑制効果

腹腔鏡下噴門形成術がよく知られているが、ここでは、腹腔鏡下制酸治療と訳しておこう
WRAP-IPFトライアル

Anti-Reflux Surgery Slows Idiopathic Lung Fibrosis
Fewer hospitalizations and deaths in patients with GERD
https://www.medpagetoday.com/pulmonology/generalpulmonary/74617

PPIは８−９割使用され、抗線維化薬剤としてニンテダニブ　３割〜１割、ピルフェニドン３割程度使用されている



Laparoscopic anti-reflux surgery for the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis (WRAP-IPF): a multicentre, randomised, controlled phase 2 trial
The Lancet Respiratory Medicine, Open AccessPublished:August 09, 2018
DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30301-1

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特発性肺線維症にPPI必須という現状・・・のさらに上の新知見

長期安全性：適正な炭水化物比率は？

極端な炭水化物制限での減量効果は短期間で確認できる。だが、長期安全性はAtkins時代からの懸念。

減量ではなく、長期安全性としての死亡率最小化における適正な比率は？


Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis
The Lancet , Public Health
Open Access Published : August 16, 2018
DOI:https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30135-X


低炭水化物ダイエットとは、厳格な炭水化物制限の一方、好きなだけ蛋白・脂肪摂取して良いとイオウもので減力戦略として人気がある
しかし、炭水化物制限の死亡率への長期影響は議論があり、食事性炭水化物が植物ベースあるいは動物ベースの脂肪・蛋白に置き換わっているかにも関わるだろう
炭水化物摂取と死亡率の相関性研究

45−64歳、15,428名成人、4つの米国内コミュニティ、ARC研究時に食事アンケート(1987-1989年）、極端なカロリー摂取(男性 1日600kcal未満や4200kcal超、女性 500kcal未満や3600kcal超）報告でないもの
プライマリアウトカムは全死亡率
非線型関連性想定にて炭水化物摂取比率と全死亡率の関連性検討
メタアナリシスにて多国前向き研究7つからのデータからARICデータをさらに検討
最終的に炭水化物から動物性・植物性由来の脂肪蛋白置き換えの死亡率影響検討

フォローアップ期間中央値25年間、ARICコホート 死亡6283、コホート研究全てでは死亡 40,181
ARICコホートにて多変量補正後、炭水化物からのエネルギー比率と死亡率の関連性はU字型
 (平均 48.9%, SD 9.4): 炭水化物からのエネルギー比率 50-55%が死亡率関連性として最小リスク


 全てのコホート研究メタアナリシス(432,179名登録)において、低炭水化物比率(40%未満)と高炭水化物摂取(70%超)は中等度摂取より死亡率高リスクと関与し、U字型相関(プール化ハザード比 炭水化物低比率　1.20, 95% CI, 1.09-1.32、炭水化物高比率 1.23, 95% CI, 1.11-1.36











しかし、主要栄養素源により結果はばらつく
 炭水化物を動物由来脂肪や蛋白に置き換えると死亡率増加(1.18, 95%CI, 1.08-1.29)し、植物性に置き換えたときは死亡率減少(0.82, 95%CI, 0.78-0.87)

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解説では、低炭水化物食は、野菜・果物・穀類摂取減少の一方、動物性蛋白質増加をもたらす可能性、典型的な長期動物由来蛋白・脂肪摂取が炎症惹起性・酸化ストレスなどもたらす可能性に言及している。植物由来の脂肪・蛋白摂取置き換えが可能ならどこまで安全かまた死亡リスク低下が見込めるかは・・・不明。