昨夜、CNNをたまたまみたらこの話題やってた
FDA warns of common blood pressure medicine shortage due to recalls
Kevin Flower, CNN
Updated 0449 GMT (1249 HKT) January 27, 2019
https://edition.cnn.com/2019/01/26/health/fda-warning-shortage-valsaratn-recalls/index.html
バルサルタン、ロサルタンおよびイルベサルタンを含む降圧剤の不足
聞いたことがある、中国産原材料の問題
FDAの調査アップデート情報を元にした報道のようだ
https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm629796.htm
ARBのNDMA(N-Nitrosodimethylamine)、NDEA(N-Nitrosodiethylamine )を含むニトロソアミン不純物調査のupdate情報
標準的な検査室検査ではNDMA検出できないそうで、NDMA
NDEA試験法を新たに開発、(GC/MS) headspace method、combined headspace methodでウェブサイト上で提示している。
一応暫定許容摂取レベルを設定し、降圧剤不足をしのごうという・・・
切羽詰まった情報だが・・・日本では報道聞かないのだが・・・
厚労省はインチキ統計で忙しいだろうが、薬事ちゃんと仕事しろ！
2019年1月29日火曜日
喘息急性悪化入院・ステロイド使用では抗生剤追加投与にてアウトカム改善するか？
No！
ステロイド治療喘息急性増悪入院19,811名のコホート
Association of Antibiotic Treatment With Outcomes in Patients Hospitalized for an Asthma Exacerbation Treated With Systemic Corticosteroids
Mihaela S. Stefan, et al.
JAMA Intern Med. Published online January 28, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2018.5394
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2721036
意義：喘息急性増悪治療で経験的に抗生剤使用は専門学会ガイドラインでは勧めてないが、抗生剤処方率が高いことが米国内外で記録されている
目的：喘息入院・ステロイド治療患者の抗生剤治療とアウトカムの関連性検討
デザイン、セッティング、被検者：後顧的コホート研究：喘息急性増悪・全身ステロイド投与19,811名成人患者 (542名の米国急性期病院、2015年1月1日〜2016年12月31)
暴露：入院当初2日間に最小2日間以上の抗生剤治療を早期抗生剤投与として暴露群とする
主要アウトカムと測定項目：プライマリアウトカム測定は入院期間、他の測定項目は30日内、治療失敗（人工呼吸開始、day2以降ICUへのtransfer、院内死亡率、喘息再入院）、入院コスト、抗生剤関連下痢。多変量補正、propensity scoreマッチング、propensity加重、インスツルメンツ変数解析で抗生剤治療とアウトカムの関連性検討
結果：19811名患者中、中央値[IQR] 46(34-59）歳、女性 14,389(72.6%)、白人 8771 (44.3%)、メディケア主保険 8788(44.4%)
抗生剤治療無し患者に比べ、抗生剤治療患者は、より高齢(中央値 [IQR] 48 [36-61] vs 45 [32-57] 歳)、白人に多く (48.6% vs 40.9%)、喫煙者に多く (6.6% vs 5.3%)、併存症の数多い (eg, うっ血性心不全, 6.2% vs 5.8%)ほど多い
抗生剤治療を受けた患者は、有意に入院期間長い(中央値[IQR], 4 [3-5] vs 3 [2-4] 日) 、治療失敗率は同等 (5.4% vs 5.8%)
propensity scoreマッチ化解析にて、抗生剤被治療者は、入院期間29％延長 (入院期間比 1.29; 95% CI, 1.27-1.31) 、入院コスト高い (中央値 [IQR] cost, $4776 [$3219-$7373] vs $3641 [$2346-$5942])が、治療失敗リスク差は無い (propensity score–matched OR, 0.95; 95% CI, 0.82-1.11)
多変量補正、propensityスコア加重、インスツルメンツ変数解析、いくつかの感度解析でも同様結果
結論と知見：抗生剤治療は入院期間を長期化し、入院コストを上げるが、（抗生剤治療しなくても）治療失敗リスクは同様。結果、喘息入院患者での不適切な抗生剤処方を減らすことに重点化必要
成人喘息で悪化要素は感染症があるのが常識化しているので、喘息入院で抗生剤投与というのは暗黙のうちに行われそうな治療である。さらにはCOPD急性増悪対応でレスピラトリー・キノロンの有用性(BMC Pulm Med. 2017; 17: 196.)示されており、
喘息急性増悪に関してアジスロマイシンの治験（. JohnstonSL,SzigetiM,CrossM,etal;AZALEATrial Team. Azithromycin for acute exacerbations of asthma: the AZALEA randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016;176(11):1630-1637. doi:10.1001/ jamainternmed.2016.5664）などなされ結果的にはネガティブな結果に終わったが、頭にこびりついている話で、抗生剤処方しないというのも勇気が必要となっていた。
SPRINT:強化降圧治療は認知症予防に役立つか？
惜しい、実に惜しい
Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia
A Randomized Clinical Trial
The SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group
JAMA. Published online January 28, 2019.
doi:10.1001/jama.2018.21442
意義： 軽度認知機能障害(MCI)と認知症リスクを軽減する現在明確な治療法はない
目的：認知症リスクに対する強化降圧治療の効果評価
デザイン・セッティング・被検者：RCT 米国とプエルトリコの102ヶ所、５０歳以上高血圧、糖尿病・卒中既往無し。2010年11月8日ランダム化開始。トライアルはプライマリアウトカム（心血管イベント）と全死亡率のベネフィット判明のため2015年8月20日早期中断。フォローアップ最終データは2018年6月22日まで
介入：収縮期血圧＜ 120 mm Hg目標（強化治療群 n=4678)と ＜ 140 mm Hg目標(標準治療群 n=4684）
主要アウトカムと測定項目：プライマリ認知アウトカム：認知症確定診断補正発生率、セカンダリアウトカム：MCI補正発生率とMCIと認知症確定診断組み合わせ発生率
結果 9361名(平均年齢 67.9歳、女性 3332名(35.6%)をランダム化、8563名(91.5%)1年以上のフォローアップ認知機能評価施行
介入中央期間 3.34年間
フォローアップ中央値 5.11年間で、認知症確定診断補正発生は 強化群 149、標準治療群 176( 1千人年あたり 7.2 vs 8.6例：ハザード比 [HR] 0.83; 95% CI, 0.67-1.04)
強化血圧コントロール群ではMCI、MCI＋認知症確定例ともに有意に減少
1千人年あたり 14.6 vs 18.3 ; HR, 0.81; 95% CI, 0.69-0.95、 20.2 vs 24.1 ; HR, 0.85; 95% CI, 0.74-0.97
結論・知見：高血圧外来成人では血圧目標値を収縮期血圧 ＜120 mmHgとした方が 、目標＜ 140 mmHgより認知症確定診断リスクを有意に減少するという結果ではなかった。早期中断研究故認知症発生確率が少ないため、このエンドポイントに対しては検出パワー不足という結論
Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01206062
プライマリアウトカムで有意差なしのため、サブグループ差異など無視する結論
なかなか潔い
しかし、心血管疾患既往無しの場合惜しい気がする、他起立性低血圧のある場合とか・・・
この話とリンク？
↓
Association of peripheral blood pressure with gray matter volume in 19- to 40-year-old adults
H. Lina Schaare, et al.
Neurology, First published January 23, 2019,
DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000006947
血圧 120/80 mm Hg超は、灰白質脳量と関連する。ちょっとした血圧増加でも無症候性の脳血管疾患から有症状：MCIや認知症、卒中などの病態生理カスケードに関与する
SPRINT
Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years
A Randomized Clinical Trial
Jeff D. Williamson, et al. ; for the SPRINT Research Group
JAMA. 2016;315(24):2673-2682. doi:10.1001/jama.2016.7050
https://kaigyoi.blogspot.com/2015/11/sprint.html
Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia
A Randomized Clinical Trial
The SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group
JAMA. Published online January 28, 2019.
doi:10.1001/jama.2018.21442
意義： 軽度認知機能障害(MCI)と認知症リスクを軽減する現在明確な治療法はない
目的：認知症リスクに対する強化降圧治療の効果評価
デザイン・セッティング・被検者：RCT 米国とプエルトリコの102ヶ所、５０歳以上高血圧、糖尿病・卒中既往無し。2010年11月8日ランダム化開始。トライアルはプライマリアウトカム（心血管イベント）と全死亡率のベネフィット判明のため2015年8月20日早期中断。フォローアップ最終データは2018年6月22日まで
介入：収縮期血圧＜ 120 mm Hg目標（強化治療群 n=4678)と ＜ 140 mm Hg目標(標準治療群 n=4684）
主要アウトカムと測定項目：プライマリ認知アウトカム：認知症確定診断補正発生率、セカンダリアウトカム：MCI補正発生率とMCIと認知症確定診断組み合わせ発生率
結果 9361名(平均年齢 67.9歳、女性 3332名(35.6%)をランダム化、8563名(91.5%)1年以上のフォローアップ認知機能評価施行
介入中央期間 3.34年間
フォローアップ中央値 5.11年間で、認知症確定診断補正発生は 強化群 149、標準治療群 176( 1千人年あたり 7.2 vs 8.6例：ハザード比 [HR] 0.83; 95% CI, 0.67-1.04)
強化血圧コントロール群ではMCI、MCI＋認知症確定例ともに有意に減少
1千人年あたり 14.6 vs 18.3 ; HR, 0.81; 95% CI, 0.69-0.95、 20.2 vs 24.1 ; HR, 0.85; 95% CI, 0.74-0.97
結論・知見：高血圧外来成人では血圧目標値を収縮期血圧 ＜120 mmHgとした方が 、目標＜ 140 mmHgより認知症確定診断リスクを有意に減少するという結果ではなかった。早期中断研究故認知症発生確率が少ないため、このエンドポイントに対しては検出パワー不足という結論
Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01206062
プライマリアウトカムで有意差なしのため、サブグループ差異など無視する結論
なかなか潔い
しかし、心血管疾患既往無しの場合惜しい気がする、他起立性低血圧のある場合とか・・・
この話とリンク？
↓
Association of peripheral blood pressure with gray matter volume in 19- to 40-year-old adults
H. Lina Schaare, et al.
Neurology, First published January 23, 2019,
DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000006947
血圧 120/80 mm Hg超は、灰白質脳量と関連する。ちょっとした血圧増加でも無症候性の脳血管疾患から有症状：MCIや認知症、卒中などの病態生理カスケードに関与する
SPRINT
Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years
A Randomized Clinical Trial
Jeff D. Williamson, et al. ; for the SPRINT Research Group
JAMA. 2016;315(24):2673-2682. doi:10.1001/jama.2016.7050
https://kaigyoi.blogspot.com/2015/11/sprint.html
2019年1月26日土曜日
COPD:スタチンの役割 死亡率軽減、肺高血圧への効果も・・・ ローコール圧勝？
COPDにおける死亡率、炎症性要素、肺機能指数
スタチン使用の有効性についてnetwork meta-analysis施行
Effectiveness of long-term using statins in COPD – a network meta-analysis
Yongbin Lu, et al.
Respiratory Research201920:17
https://doi.org/10.1186/s12931-019-0984-3
Received: 31 July 2018Accepted: 13 January 2019Published: 23 January 2019
General meta-analysis で、スタチン使用による、全死亡率、心疾患関連死亡率、COPD急性増悪(AECOPD)のリスク軽減が示された(各々 RR (95% CI) ： 0.72 (0.63,0.84)、 0.72 (0.53,0.98) 、 0.84 (0.79,0.89)）
Fig. 1
スタチン使用は、CRP、肺高血圧(PH)減少(SMD (95% CI) − 0.62 (− 0.52,-0.72) 、0.71 (− 0.85,-0.57)
Network meta-analysis でフルバスタチン (97.7%)、アトルバスタチン(68.0%)、 ロスバスタチン(49.3%) が他のスタチン群より累積確率としてCRP減少に有意に相関
フルバスタチン (76.0%) とアトルバスタチン (75.4%)がPHの減少に関して他のスタチンより累積確率として高い
ローコール圧勝とは・・・
COPDと心血管疾患併存症が全死亡率に重大な影響を及ぼし、COPDに関わる炎症の影響、CRPやIL-6などが予後悪化と関連する。スタチンは抗炎症作用なども期待されているところで、さらに肺高血圧への効果、６分間歩行距離増加も期待されている。
スタチンの役割を示唆するネットワークメタアナリシス
スタチン使用の有効性についてnetwork meta-analysis施行
Effectiveness of long-term using statins in COPD – a network meta-analysis
Yongbin Lu, et al.
Respiratory Research201920:17
https://doi.org/10.1186/s12931-019-0984-3
Received: 31 July 2018Accepted: 13 January 2019Published: 23 January 2019
General meta-analysis で、スタチン使用による、全死亡率、心疾患関連死亡率、COPD急性増悪(AECOPD)のリスク軽減が示された(各々 RR (95% CI) ： 0.72 (0.63,0.84)、 0.72 (0.53,0.98) 、 0.84 (0.79,0.89)）
Fig. 1
Forest plot showing effect of statins on all-cause mortality in COPD patients
スタチン使用は、CRP、肺高血圧(PH)減少(SMD (95% CI) − 0.62 (− 0.52,-0.72) 、0.71 (− 0.85,-0.57)
Network meta-analysis でフルバスタチン (97.7%)、アトルバスタチン(68.0%)、 ロスバスタチン(49.3%) が他のスタチン群より累積確率としてCRP減少に有意に相関
フルバスタチン (76.0%) とアトルバスタチン (75.4%)がPHの減少に関して他のスタチンより累積確率として高い
ローコール圧勝とは・・・
COPDと心血管疾患併存症が全死亡率に重大な影響を及ぼし、COPDに関わる炎症の影響、CRPやIL-6などが予後悪化と関連する。スタチンは抗炎症作用なども期待されているところで、さらに肺高血圧への効果、６分間歩行距離増加も期待されている。
スタチンの役割を示唆するネットワークメタアナリシス
揚げ物：全死亡率、心血管疾患死亡率増加
序文から、”揚げ物食品は全世界でひろく摂食されているが、揚げ物食品は調理過程として食品成分の変化をもたらす、酸化、重合、水酸化などが影響する。水分喪失・脂肪付加を伴う。さらに再利用によりさらに劣化し、揚げ物は食欲増進的に働き高カロリーをもたらす”
結論としては、揚げ物は心血管疾患、全死亡率悪化させる
discussionから
WHI研究10万名超の閉経後女性(50-79歳)
1993年9月から1998年登録、2017閻魔でフォローアップ
主要アウトカム：全死亡率、心血管疾患死亡率、がん死亡率
Association of fried food consumption with all cause, cardiovascular, and cancer mortality: prospective cohort study
BMJ 2019; 364 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k5420
https://www.bmj.com/content/364/bmj.k5420
(Published 23 January 2019)
フォローアップ1,914,691人年中死亡発生1 558
揚げ物食品摂取量に関し、
週1サービング以上では、摂取なしに比べ多変量補正ハザードは
個別食品について
フライドチキンに関し、
週１サービング以上では、
フライドフィッシュ/シェルフィッシュに関して
全体あるいは個別揚げ物食品摂取量は、がん死亡率との一般的関連性は示せなかった
全く関係ない私語・・・
うちでは油汚れと油処理が嫌いだといわれ天ぷら食すことが少ない。自宅では、数年前自分で揚げ物作って食べたのが最後。フライドチキンは何年も食べてない・・・。フライドポテトは元々嫌いだ。
しかし、2日前も、とんかつ食べた。月１回は食べる。鹿屋のとんかつは別格にうまいもん・・・ （死期を早めてるのかもしれないが・・・）
結論としては、揚げ物は心血管疾患、全死亡率悪化させる
discussionから
酸化水酸化にて油劣化し、リノール酸などの不飽和脂肪酸を喪失させ、トランス型脂肪酸増加。エネルギー摂取・トランス型脂肪酸摂取量を補正しても、補正できない要素がある。
一つは、終末糖化産物:AGEsで酸化ストレスや炎症を誘起、また、アクリルアミドが心血管系疾患やがんと関連可能性。Paraoxonase(PON1など）はHDLに結合しLDL酸化を抑制するが上げることでこの活性を低下させ、動脈硬化促進的可能性
WHI研究10万名超の閉経後女性(50-79歳)
1993年9月から1998年登録、2017閻魔でフォローアップ
主要アウトカム：全死亡率、心血管疾患死亡率、がん死亡率
Association of fried food consumption with all cause, cardiovascular, and cancer mortality: prospective cohort study
BMJ 2019; 364 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k5420
https://www.bmj.com/content/364/bmj.k5420
(Published 23 January 2019)
フォローアップ1,914,691人年中死亡発生1 558
揚げ物食品摂取量に関し、
週1サービング以上では、摂取なしに比べ多変量補正ハザードは
- 全死亡率：1.08 (95% 信頼区間 1.01 to 1.16)
- 心血管死亡：1.08 (0.96 to 1.22)
個別食品について
フライドチキンに関し、
週１サービング以上では、
- 全死亡率： 1.13 (1.07 to 1.19)
- 心血管死亡率：1.12 (1.02 to 1.23)
フライドフィッシュ/シェルフィッシュに関して
- 全死亡率：1.07 (1.03 to 1.12)
- 心血管死亡率：1.13 (1.04 to 1.22)
全体あるいは個別揚げ物食品摂取量は、がん死亡率との一般的関連性は示せなかった
全く関係ない私語・・・
うちでは油汚れと油処理が嫌いだといわれ天ぷら食すことが少ない。自宅では、数年前自分で揚げ物作って食べたのが最後。フライドチキンは何年も食べてない・・・。フライドポテトは元々嫌いだ。
しかし、2日前も、とんかつ食べた。月１回は食べる。鹿屋のとんかつは別格にうまいもん・・・ （死期を早めてるのかもしれないが・・・）
2019年1月24日木曜日
後天性血栓性血小板減少性紫斑病：抗–ヒト化-von Willebrand factor：Caplacizumab
NEJMは日本語訳公式あるので、最近は原則取り上げないことにしているが・・・
今回は難治性疾患の治療として重要なので、備忘録として・・・
特発性血栓性血小板減少性紫斑病の抗–ヒト化-von Willebrand factor：Caplacizumabの2重盲検対照トライアル
Caplacizumab Treatment for Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
Marie Scully, M, et al., for the HERCULES Investigators
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806311
【背景】後天性血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)では、vWF-切断-プロテアーゼADAMTS13の免疫機序欠乏により、vWF multimerの無制限な血小板や微小血栓への接着をもたらす。 Caplacizumabは抗–ヒト化-von Willebrand factorで、2価variable-domein-only免疫グロブリン断片で、vWF multimerと血小板のinteractionを阻害する機序
今回は難治性疾患の治療として重要なので、備忘録として・・・
特発性血栓性血小板減少性紫斑病の抗–ヒト化-von Willebrand factor：Caplacizumabの2重盲検対照トライアル
Caplacizumab Treatment for Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
Marie Scully, M, et al., for the HERCULES Investigators
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806311
【背景】後天性血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)では、vWF-切断-プロテアーゼADAMTS13の免疫機序欠乏により、vWF multimerの無制限な血小板や微小血栓への接着をもたらす。 Caplacizumabは抗–ヒト化-von Willebrand factorで、2価variable-domein-only免疫グロブリン断片で、vWF multimerと血小板のinteractionを阻害する機序
【方法】2重盲検対照トライアル、ランダム化
TTP 145名、血漿交換中およびその後30日間
caplacizumab (10-mg intravenous loading bolus, followed by 10 mg daily subcutaneously)
or
placebo
プライマリアウトカム：血小板数の正常化までの時間、その後5日以内に毎日の血漿交換が中断
鍵となるセカンダリアウトカム：以下組み合わせ：トライアル治療期間中のTTP-関連死、TTP再発、血栓塞栓イベント；トライアル中全てのTTP再発と臓器障害マーカーの正常化
【結果】
血小板数正常化期間中央値：プラセボよりもカプラチズマブで短い（2.69日［95％信頼区間{CI}、1.89〜2.83］対2.88日［95％CI、2.68〜3.56］、P = 0.01）。
そして、カプラシズマブ投与ではプラセボより血小板数の正常化確率1.55倍
複合アウトカムイベント率：プラセボよりもカプラチズマブの方が74％少ない（12％対49％、P ＜0.001）。
トライアル中全期間検討TTP再発率はプラセボよりカプラチズマブの方が67％少ない（12％対38％、P <0 .001="" div="">
不応性はカプラチズマブではなく、プラセボ群では3名
カプラシズマブ患者は、プラセボ患者より血漿交換が少なく、入院期間短い
最頻度有害事象:粘膜皮膚出血で カプラチズマブ群 65％ vs プラセボ群 48％
試験治療期間中に、プラセボ群死亡3名、カプラチズマブ群 1名治療期間終了後脳虚血死亡
開業医川柳
ヒートショックと 得意げにしゃべる医者に ショック与えたい
開業医川柳
ヒートショックと 得意げにしゃべる医者に ショック与えたい
2019年1月23日水曜日
アルツハイマー病発症前に血中NfL変化著明
家族性アルツハイマー病の症状出現16年前に血中の変化、特にNfLの変化が重要
アルツハイマー病発症予測可能となるかも
Serum neurofilament dynamics predicts neurodegeneration and clinical progression in presymptomatic Alzheimer’s disease
Nature Medicine, Letter | Published: 21 January 2019
https://www.nature.com/articles/s41591-018-0304-3
gene mutation (APP, PSEN1, PSEN2) の1つ以上保有DIAN(Dominantly Inherited Alzheimer's Network)被検者
血中NfL変化率は症状前から発症段階でピークとなり、MRIの脳皮質菲薄化と関連
アルツハイマー病発症予測可能となるかも
Serum neurofilament dynamics predicts neurodegeneration and clinical progression in presymptomatic Alzheimer’s disease
Nature Medicine, Letter | Published: 21 January 2019
https://www.nature.com/articles/s41591-018-0304-3
gene mutation (APP, PSEN1, PSEN2) の1つ以上保有DIAN(Dominantly Inherited Alzheimer's Network)被検者
血中NfL変化率は症状前から発症段階でピークとなり、MRIの脳皮質菲薄化と関連
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禁煙はお早めに！ 米国における人種・民族・性別による喫煙・禁煙での死亡率相違｜Makisey｜note 日常生活内の小さな身体活動の積み重ねが健康ベネフィットをもたらす:VILPA｜Makisey｜note
