医療系勉強日記

2019年3月26日火曜日

腕立て伏せと心血管疾患

腕立て伏せ　40回超完遂できる人なら、10回未満しかできない人に比べ、有意に心血管リスク少ない・・・というネット記事になってた論文

腕立て伏せと心臓の健康に関連性？　米国の消防士を対象に調査
https://forbesjapan.com/articles/detail/25669

後顧的解析、18歳以上の男性消防士！対象

Ross ら¹⁷ と Golightly ら¹⁸ は、客観的評価心肺フィットネス(cardiorespiratory fitness)を健康状況のバイタルサインと看做すことを主張。しかし、体組成測定や血中バイオマーカー、身体活動性、CRF評価は医師から無視されることが多い。身体活動評価としては、自己報告病歴、健康・ライフスタイルアンケートがなされることが多い² が、しかし、客観的CRFレベル測定は自己報告身体活動性より有意に低いことが多い¹⁹^,20 。
正確で客観性をもつCRF測定ツールとして運動負荷試験が用いられ将来の心血管疾患リスクと逆相関性が知られている²¹^,22 が、これらの試験は高額、時間がかかり、専門施設が必要であり、訓練された実施者が必要となる。

そこで簡便なツールとして腕立て伏せ測定と・・・

ベースライン評価として腕立て伏せ能力とトレッドミル運動負荷試験を含む身体フィットネス評価。腕立て伏せは消防士がインストラクターとしてメトロノーム 80/分のリズムで施行させる。クリニックスタッフが80回になるまで腕立て伏せ回数測定。メトロノームのビートより3回不足したところで中止。疲労消耗もしくは症状（目眩、浮遊感、胸痛、息切れ）などで中止。腕立て伏せ回数は10回毎5カテゴリーに分ける

Association Between Push-up Exercise Capacity and Future Cardiovascular Events Among Active Adult Men
Justin Yang, et al.
JAMA Netw Open. 2019;2(2):e188341. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.8341

腕立て伏せ10回できない消防士がいることに・・・一番驚いた

2019年3月25日月曜日

PIONEER 3:経口セマグルチドはSGLT-2よりHbA1c低下、体重減少効果あり

１日１回経口セマグルチド oral semaglutide, a glucagon-like peptide 1 receptor agonist は、シタグリプチン(ジャヌビア）よりHbA1ｃ低下効果

7mg投与量にて　HbA1c ベースラインから　-0.3% , 95%CI, -0.4% 〜 -0.1% P<0 .001="" p=""> 14mg投与量にて　-0.5%, 95% CI, -0.6 〜 -0.4% P<0 .001="" nbsp="" p="">

体重減少効果も良好差 -1.6kg, 95% CI, -2.0 〜 -1.1kg、 -2.5 kg, 95% CI, -3.0 〜 -2.0kg P<0 .001="" p="">
Effect of Additional Oral Semaglutide vs Sitagliptin on Glycated Hemoglobin in Adults With Type 2 Diabetes Uncontrolled With Metformin Alone or With Sulfonylurea
The PIONEER 3 Randomized Clinical Trial
Julio Rosenstock, et al, ; for the PIONEER 3 Investigators
JAMA. Published online March 23, 2019. doi:10.1001/jama.2019.2942

<0 .001="" p=""><0 .001="" nbsp="" p=""><0 .001="" p="">
<0 .001="" p=""><0 .001="" nbsp="" p=""><0 .001="" p="">
<0 .001="" p=""><0 .001="" nbsp="" p=""><0 .001="" p="">
<0 .001="" p=""><0 .001="" nbsp="" p=""><0 .001="" p="">

Oral semaglutide demonstrates greater reductions in both HbA1c and body weight compared to Victoza® in Japanese people with type 2 diabetes
<0 .001="" p=""><0 .001="" nbsp="" p=""><0 .001="" p="">http://www.novonordisk.co.jp/content/Japan/AFFILIATE/www-novonordisk-co-jp/Extweb/news/2018/12/04/18-34.pdf

糖甘味飲料と人工甘味料と死亡率の関連性

(砂)糖甘味飲料　Sugar-sweetened beverages (SSBs)と人工甘味料 artificially sweetened beverages (ASBs)

糖甘味料摂取量と総死亡率増加の相関性、心血管疾患死亡と量依存的悪化関連性
人工甘味料と総死亡率及び心血管疾患死亡率相関制覇、最大摂取群でのみ観察、女性で特に高摂取群で総死亡率・心血管死亡と関連性あり

→　こうなるわけね

https://www.medpagetoday.com/pediatrics/obesity/78765

AAP: Tax Sugary Drinks ；Joint statement with AHA urges using revenues to reduce health disparities

SAVE

SAVED

Long-Term Consumption of Sugar-Sweetened and Artificially Sweetened Beverages and Risk of Mortality in US Adults
Vasanti S. Malik , et al.

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037401Circulation. 2019;0

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037401

（完全手抜き google翻訳）

方法: ベースラインで慢性疾患のない、Health Professional’s Follow-up study(1986年から2014年まで)37 716人の男性と Nurses’ Health study (1980年から2014)の37 716人の男性と80,6474人の女性)を対象に、総死亡率・原因別死亡率の関連性を検証。Cox比例ハザード回帰ハザード比および95%信頼区間を推定した。

結果:3 415 564人の追跡調査期間中に36 436人の死亡(7896人の心血管疾患[CVD]および12 380人の癌の死亡)が記録された。

主な食事および生活習慣の要因を調整した後、SSBの摂取は総死亡率の高いリスクと関連していました。カテゴリー(<1 -="" 0.98="" 4="" 6="" div="" nbsp="" p="">

CVD死亡率(極端なカテゴリーを比較したハザード比は1.31 [95%信頼区間、1.15、1.50]、P傾向<0 .0001="" 0.0004="" div="">

ASBは、最高摂取カテゴリーにおいてのみ総死亡率およびCVD死亡率と関連していた。カテゴリー間でプールされたハザード比(95%信頼区間)は1.00(参照)、0.96(0.93、0.99)、0.97(0.95、1.00)、0.98(0.94、1.03)、および1.04(1.02、1.12; P傾向= 0.01)でした。全死亡率については1.00(参考)、CVD死亡率については0.93(0.87、1.00)、0.95(0.89、1.00)、1.02(0.94、1.12)、および1.13(1.02、1.25; P傾向= 0.02)。

Total mortality according to sugar-sweetened beverage (SSB) intake (servings/d; A) and artificially sweetened beverage (ASB) intake (B)　stratified by age, body mass index (BMI), physical activity, and diet quality based on pooled data from the Nurses’ Health Study (NHS) and Health　Professionals Follow-up Study (HPFS) and pooled data from both cohorts.

コホート別分析では、ASBはNHS(看護師健康調査)では死亡率と関連していたが、HPFS(健康専門家フォローアップ調査)では死亡率と関連していなかった(Pインタラクション、0.01)。

どちらのコホートにおいても、ASBはがん死亡率と関連していなかった。

結論:SSBの消費は、主にCVDによる死亡率を介して死亡率と正の関連があり、線量と段階的な関連を示した。女性の間で観察されたASBsの高摂取レベルと総死亡率およびCVD死亡率の間の正の関連はさらなる確認が必要。

序文・・・

砂糖甘味飲料(SSB)は、米国の食生活で最も多く含まれている砂糖です。それらは、フルフルクトースコーンシロップ、スクロース、またはフルーツジュース濃縮物のような追加のカロリー甘味料を含む、炭酸飲料および非炭酸飲料のフルスペクトル、フルーツ飲料、およびスポーツ飲料を含む。米国でのSSBの消費量は過去10年間で減少していますが、全国調査のデータによると、ほとんどの年齢層の成人の近年の消費量はわずかに回復し、平均摂取量は145kcal /日で、エネルギーの6.5%に相当します。若い成人の間では、SSBは男性の1日のカロリーの9.3%および女性の8.2%に寄与しました。世界の他の地域、特に発展途上国では、都市化と飲料販売の普及により、SSBの摂取量は劇的に増加しています。疫学的研究では、SSBの摂取は体重増加と2型真性糖尿病、冠状動脈性心臓病、および脳卒中のより高いリスクと関連しています。これまでに、SSB摂取量と死亡率との関連を調べた研究はほとんどない。国民健康栄養調査調査データの前向き分析は、追加された糖のベースライン摂取量とSSBとの間にCVD死亡率との正の関連性を見出した。対照的に、非常に低い摂取量のシンガポールの中国人成人集団の結果では、SSBと死亡率との間に有意な関連性は見られなかった。一方、米国の高齢者参加者の別の研究では、人工甘味飲料の消費に関連する死亡リスクが高いSSBではなくASB)。しかし、後者の所見は、ASBおよび糖尿病および心疾患のリスクに関するいくつかの研究で例証されているように、根本的な条件のためにSSBからASBへの逆因果関係によって引き起こされる可能性がある。　ASBはしばしばSSBに代わるものとして提案されており、米国ではASBの摂取量が増加していますが、長期的な健康への影響についてはほとんどわかっていません。

したがって、28〜34歳にわたる食事の反復測定を用いてベースラインで中年であった米国の男女の2大コホートにおいて、SSBとASBの間の総死亡率および原因別死亡率との関連を調べた。

ASBは以前の研究と一致して、糖尿病、心血管疾患と関連するもreverse causation考慮でこの影響は減衰する。ASB摂取とBMI、高血圧も相関するがやはりreverse causationの関連性。高BMI、活動性高い人での死亡率関連性の問題はやはり何かあるのだろう・・・今後検討必要

2019年3月23日土曜日

「統計的有意」に弊害

「統計的有意」には弊害があるとして800人以上の科学者が反対を表明 - GIGAZINE
https://gigazine.net/news/20190322-scientists-against-statistical-significance/
2019年03月22日 20時00分サイエンス

「有意かどうか」が研究結果の結論を左右するようになり、「研究が発表されるかどうか」や「実験が助成金を受けられるかどうか」などまで支配するようになっているとのこと。

アメリカ統計学協会事務局長ロン・ワッサースタイン氏は

「実験結果を改ざんして、P値を自分の望む数値に近づける研究者や、実験に意義がある場合でも有意ではないために実験結果を公表しない研究者もいる」

と述べています。

一般の人々と同様に、科学者も「統計的に有意であれば結果は真である」と信じがちです。
ノースウェスタン大学のブレイク・マクシェーン氏は

「実験の状況により、実験結果がガラッと変わり得ることはあり得りえます。『真』か『真でない』のかの2択ではなく、もっと曖昧な結論、例えば健康に害があるかもしれない食べ物を食べるならば、『有害か』『無害か』ではなく、『健康に対するリスクはどれくらいだろう』ということを考えることが大切です」

とコメントしています。

Scientists rise up against statistical significance
Valentin Amrhein, Sander Greenland, Blake McShane and more than 800 signatories call for an end to hyped claims and the dismissal of possibly crucial effects.
Nature , 20 MARCH 2019
https://www.nature.com/articles/d41586-019-00857-9

講演会（セミナー）で演者が

there was ‘no difference’ between two groups because the difference was ‘statistically non-significant’?　；　”差が統計学的有意差がないため2群間は差が無い”

と言うのを聞いたのは最近はいつ？おそらく直近の講演会での出来事ではないか？

研究者たちは、”統計学的に有意でない”とは、”「帰無仮説」(グループ間で差が無い、あるいは、治療により特定の測定アウトカムへ影響がない)と言い続けている。また、”統計学的に有意でない”という結果は、他の仮説を証明しているわけでもない。かような誤解は、（多く知られているが）記載を大幅に歪ませ、誇張表現をもたらし、（余り知られてないが）”研究が存在しないところで主張の衝突をそもたらすなどmisconceptionからの餌食にならない工夫が必要

researchers have been warned that a statistically non-significant result does not ‘prove’ the null hypothesis (the hypothesis that there is no difference between groups or no effect of a treatment on some measured outcome). Nor do statistically significant results ‘prove’ some other hypothesis. Such misconceptions have famously warped the literature with overstated claims and, less famously, led to claims of conflicts between studies where none exists.

ということで・・・まずは、「P値」が0.05などの閾値より大きい、あるいは、信頼区間に”ゼロ”が含まれているという理由だけで"no difference"、"no association"という結論記載を止める事

ある特定の暴露があるリスクをリスク比で 1.2となった。一つの研究では有意差有り、もう一つの研究では有意差なしという報告。後者で「関連性なし」と報告することの問題点は明らかで、しかもこれにより議論・軋轢を生じることがままある

2016年に、American Statistical Associationがステートメントを公表。統計学的有意さとP値使用に関する警告

P値記載の25年間推移　2016

"統計学的有意”という概念を完全放棄すべきという・・・

では、どうしたらよいの？

結果を「統計学的に有意」と「統計学的に非有意」とまとめるとことはせず、ベイズ因子のような他の統計学的値による評価の開発を進め、2分割的評価を止める事を筆者は勧めている

e.g. )ベイズ・ファクター
https://to-kei.net/bayes/bayes-test-4/

Number Needed to Treat　2019

食道扁平上皮癌リスク：熱い茶を大量に早く飲む

熱いお茶が好きな人は注意ですね

以前の研究では、熱いお茶の飲酒と食道癌のリスクとの関連が報告されていましたが、前向きにそして客観的に測定されたお茶の飲酒温度を使ってこの関連を調べた研究はない。前向き研究において、食道扁平上皮癌（ESCC）の将来のリスクと、研究ベースラインで客観的および主観的の両方で測定された、茶の飲用温度の関連を調べた。
既検証方法を用いお茶の飲酒温度を測定、2004年から2008年に確立された40〜75歳の50,045人を対象とした集団ベースの前向き研究Golestan Cohort Studyのベースラインで他のいくつかのお茶の飲酒習慣および潜在的な交絡因子に関するデータを収集したイラン北東部で。研究参加者は、追跡期間中央値10.1年間（505,865人年）追跡された。
2004年から2017年の間に、317件のESCCの新たな症例が確認された。

客観的測定茶の温度、異常に熱い茶の温度を好む傾向、茶を注いでから飲用するまでの時間が短いほどESCCリスク高値と相関 (HR 1.41, 95% CI 1.10–1.81; for ≥60°C vs. <60 1.01="" 1.27="" 1.51="" 95="" ci="" cold="" for="" hot="" lukewarm="" min="" nbsp="" p="" very="" vs.="">
測定茶温度と量を結びつけた解析では、茶飲用　60度未満 700 ml/日比較だと、700mlや60度以上飲用ではESCCリスクは約90%程増加

結果は、熱い飲み物の飲酒とESCCとの間の関連を支持する既存の証拠を実質的に強化する。

A prospective study of tea drinking temperature and risk of esophageal squamous cell carcinoma
Farhad Islami , et al.
International Journal of Cancer
First published: 20 March 2019 https://doi.org/10.1002/ijc.32220
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijc.32220

お茶のおいしさや成分を効率的に引き出すお湯の温度
http://www.ocha.tv/how_to_brew/water_and_temperature/

2019年3月22日金曜日

高流量鼻カニュラ酸素療法：挿管回避ベネフィット有り

高流量鼻カニュラ酸素療法:HFNC
http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/nopass_pdf/ajrs/003060771j.pdf

High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis
B. Rochwerg , et al.
Intensive Care Medicine　pp 1–10
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-019-05590-5

【背景】急性低酸素血症呼吸不全(患者のhigh flow nasal cannula (HFNC)安全性・有効性要約システミック・レビュー＆メタアナリシス

【方法】MEDLINE, EMBASE, Web of Science包括検索、通常ケア比較HFNCのRCT同定。データプール化、二分割アウトカムの相対リスク及び連続数アウトカムにおいては平均差、標準平均差を用いて要約的推定影響を95％信頼区間を用い報告。バイアスリスク評価はCochrane toolを用い、GRADE methodでpooled effect 推定値を明確化する

【結果】9 RCT (n=2093名の患者)
HFNC治療患者と通常酸素療法比較で死亡率差認めず (相対リスク [RR] 0.94, 95% 信頼区間 [CI] 0.67–1.31, moderate certainty)

対照群でのHFNCとの交叉比較にて、挿管必要リスク減少 (RR 0.85, 95% CI 0.74–0.99) 、酸素療法escalation (（対照群ではHFNCとの交差、またはいずれかの群で非侵襲的換気または侵襲的機械的換気の開始として定義)リスク減少し、HFNC-治療患者の方が優良 (RR 0.71, 95% CI 0.51–0.98)
ただし、両アウトカムとも不正確性・バイアスのリスク関連問題のため正確性は低い
HFNCはICU滞在期間への影響認めず (平均差[MD] 1.38 days more, 95% CI -0.90 日〜 +3.66 日, low certainty)、入院期間への影響認めず (MD -0.85 日, 95% CI -2.07日〜+ 0.37日 , moderate certainty)、患者報告快適さへの影響認めず　(SMD -0.1295% CI 0.61 〜 +0.37 , very low certainty) 、患者報告呼吸困難への影響認めず (標準化平均差 [SMD] -0.16 , 95% CI 1.10 〜 +1.42 , low certainty).

治療合併症報告は報告によりばらつきあるが、HFNCにおいての有害性報告少ない

【結論】急性低酸素血症(呼吸不全）患者において、HFNCは気管内挿管必要性を減らすが、死亡率へのインパクトなし

2019年3月20日水曜日

食事性コレステロールと卵摂取増加により心血管死・総死亡増加と関連

話題の論文となっているようだ。なんせ、直前まで卵は多く食べた方が良さそうというような雰囲気

そもそも食事アンケート調査で結論を導き出すことにいみがあるのかという疑問も

食事アンケート大集団調査の愚行（卵摂取量と心血管医ベント）
https://kaigyoi.blogspot.com/2018/05/blog-post_29.html

外因性・食事性コレステロールのインパクトは、これまでの食事指導方法に影響をあたえるのでしばらく騒がしいだろうなぁ

結論として・・・

食事性コレステロール 300mg摂取増加後と、心血管疾患発症リスク増加(補正ハザード比［HR］, 1.17 ;補正絶対的リスク差 [ARD] 3.24%)、総死亡率 (補正HR, 1.18; 補正ARD 4.43%)
卵半玉摂取増加毎　心血管疾患 (補正HR 1.06; 補正ARD 1.11%)、総死亡率(補正HR, 1.08;補正ARD, 1.93%)

ということらしい

卵の摂取と全てが他の食事成分と交絡的に関わるので結論としては難しいという印象をもつ。実際、

食事由来のコレステロールと卵摂取量による心血管疾患および総死亡率への有意関連性の程度中程度だが、卒中や心不全と言ったイベントサブタイプによっては一致していた。
例外：卵摂取と心血管死亡率、非心血管疾患死亡率、年齢・人種/民族・喫煙状態・CVDリスク要素(i,e. 糖尿病、高血圧、高脂血症)補正後、食事の質によるサブグループ(補正 HR 1.06, 95% CI [0.996-1.12])
冠動脈性心疾患との相関の非有意性は文献と一致

こういう解説が本文中になされている。

Associations of Dietary Cholesterol or Egg Consumption With Incident Cardiovascular Disease and Mortality
Victor W. Zhong, et al.
JAMA. 2019;321(11):1081-1095. doi:10.1001/jama.2019.1572

序文のGoogle翻訳

食事性コレステロール消費と心血管疾患（CVD）および死亡率との関連は、何十年にもわたる研究にもかかわらず、物議をかもしています。

Berger S, Raman G, Vishwanathan R, Jacques PF, Johnson EJ. Dietary cholesterol and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2015;102(2):276-294.PubMed Google Scholar Crossref

2015年から2020年までのアメリカ人の食事ガイドラインに矛盾すると思われる2つの記述が含まれているため、最近議論が激化しています。

US Department of Health and Human Services and US Department of Agriculture. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th Edition. December 2015.https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/. Accessed January 31, 2019.

Dietary Guidelines Advisory Committee. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee: Advisory Report to the Secretary of Health and Human Services and the Secretary of Agriculture. Washington, DC: US Dept of Agriculture, Agricultural Research Service; 2015.

（1）「コレステロールは過剰消費の心配のある栄養素ではありません」。
（2）「個人は健康的な食事パターンを摂取しながら、できるだけ少ない食事コレステロールを食べるべきです。

前向きコホート研究の多くの直近のメタアナリシスでは、1日あたりのコレステロール摂取量と心血管疾患との相関性について意味ある結論づけできず、それは主にデータが少なかったこと、研究間heterogeneityによるもの、レビューされた研究の方法論的厳格性が乏しいためであった。

コレステロール、飽和脂肪、動物性たんぱく質は食物中に共存することが多い。食餌中のコレステロールとこれらの栄養素との相互作用および独立性は、CVDや死亡率との関係で不明確なままである。
さらに、全体的に高品質の食事を摂取することが、食事によるコレステロール消費とCVDおよび死亡率との関連性を弱めるのかどうか、あるいはコレステロールの食物源（卵、赤身、家禽、魚、乳製品など）が重要かどうかは不明。卵、特に卵黄は、食事性コレステロールの主な供給源である。大きな卵（≒50 g）にはコレステロールが約186 mg含まれています。卵の消費とCVDおよび死亡率との関連性は全体的にもこれらの事象のサブタイプによっても矛盾しています

Lifetime Risk Pooling Projectからの6つのコホートからpoolされたデータでの個別被検者解析で、前述のギャップに注目した分析を行ったもの

1日当たり約290 mgの米国平均食物コレステロール消費量は、1日当たり228 mgの世界平均よりも高く、2001 - 2002年から2013 - 2014年までは比較的安定していました。
米国では卵の消費量は比較的少ないのですが、一人当たりの卵の総消費量は、2001 - 2002年の1日当たり23.0 gから2011 - 2012年の1日当たり25.5 gまで11％増加しました。
その後のバージョンの食事ガイドラインで繰り越される場合、2015 - 2020年食事ガイドラインからの食事コレステロールおよび卵消費の推奨は、CVDの予防に有害となる可能性がある米国の卵および食事コレステロール消費のさらなる増加につながる可能性があります。

日本のコレステロール摂取量、卵消費量は40ｇ程度
（古いデータだが：https://unit.aist.go.jp/riss/crm/exposurefactors/documents/factor/food_intake/intake_egg.pdf）

日本は有数の卵消費国
https://prtimes.jp/main/html/rd/p/000000433.000001853.html

インパクトが大きい報告になるのだろうが・・・中身をみると評価は慎重に下す必要がありそう

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