ベイズ理論：概念的学習から初めよ

今の医学生はベイズ理論を用いた臨床推計を学ぶはず

概念的な教育が有効なようだ


Effect of Teaching Bayesian Methods Using Learning by Concept vs Learning by Example on Medical Students’ Ability to Estimate Probability of a Diagnosis
A Randomized Clinical Trial
John E. Brush Jr,et al.
JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1918023. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.18023

質問：初学的臨床家は、明示的概念教育あるいは反復例示を含む教育手法を用いることで診断確率をより正確なベイズ理論revsionを用いるよう教育できるか？

知見：61名の医学生のランダム化臨床トライアルで、ベイズ理論化や概念についての明示的概念的インストラクションにより初学的臨床家への検査後確率推定の正確性を有意に改善した。診断可能性推定確率は、三つの実験コンディション（明示的教育、反復演習、対照）全てで予測より優秀であった。

意義：明示的理論的インストラクションは診断確率のbayesian revsionの改善を有意にもたらし、初学臨床家への診断的reasoningを教育する上での示唆を与える


Importance  Clinicians use probability estimates to make a diagnosis. Teaching students to make more accurate probability estimates could improve the diagnostic process and, ultimately, the quality of medical care.

Objective  To test whether novice clinicians can be taught to make more accurate bayesian revisions of diagnostic probabilities using teaching methods that apply either explicit conceptual instruction or repeated examples.

 teaching bayesian updatingとdiagnostic reasoning教育２手法の ランダム化臨床トライアル
web-ベースプラットフォームを用い、各介入の効果の同意、ランダム化、介入、検証
t McMaster UniversityとEastern Virginia Medical Schoolでの６１名の医学生 2018年5月1日から9月30日
介入：ランダム化
(1) receive explicit conceptual instruction regarding diagnostic testing and bayesian revision (concept group)
(2) exposure to repeated examples of cases with feedback regarding posttest probability (experience group)
(3) a control condition with no conceptual instruction or repeated examples.

主要アウトカムと測定項目　3群の医学生について、negative or positive test結果に関する診断確率をupdateする能力検証
確率revisionを比較
Bayes ruleを用いそして、既知感度・特異度を用い計算した検査後確率と比較して、この確率revsionを計算



結果　61名の被験者のうち、concept 群　22名、演習群 20名 、対照群 19名
平均年齢 25歳、2名の被験者は1年、37名は2年、12名3年、10名は4年

concept群学生の平均(SE)確率は他の2群より、bayesisan確率計算に近似 (0.4%; [0.7%] vs 演習群 3.5% [0.7%]; 対照, 4.3% [0.7%]; P < 0.001)
統計学的に有意だが、群間差は比較的少なく、全ての学生のパフォーマンスは文献報告に基づく予測より良好であった。

Trial Registration  ClinicalTrials.gov identifier: NCT04130607

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stanを導入してベイズ推計の深みにはまる必要があるかは？

安静時心拍数の経年的変化は重要な心肺機能変化の指標

 RHR over time by measuring RHR at baseline and after a period of time (∆RHR)
∆RHR = RHR at follow-up visit minus RHR at baseline

経年的安静時心拍数の変化ということになると思う



Exercise capacity and body mass index - important predictors of change in resting heart rate
Michal Ehrenwald, et al.
BMC Cardiovascular Disorders volume 19, Article number: 307 (2019)
https://bmccardiovascdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12872-019-01286-2




前向きコホート研究、既知心血管疾患なしの6683名( TAMCIS: Tel-Aviv Medical Center Inflammation Survey)、ベースラインからルーチンcheck-ups期間 2.9年間

⊿RHR検証につき多変量線形解析を３つのモデルで行い、初回モデルは年齢、性別、BMI補正により寄与要素候補を考慮。２回目モデルは喫煙状態、ベースラインRHR、拡張期血圧、脂質異常、HDL、METを含むモデル
最終モデルはMET変化とBMI変化量を検討

結果：
RHRは年齢とBMIはごく弱い相関　 (r = − 0.06, r = 0.07 p < 0.001)
METとは軽度相関　(r = − 0.39, p < 0.001)

MET補正にてRHRと年齢では負の比較的強い相関あり　 (r = − 0.205, p < 0.001)

RHR平均変化は男女とも ２回連続受診で -1.1 拍/分

⊿RHRはベースラインRHR、年齢、初回MET、METとBMI変化と強い相関　 (P < 0.001)






結論：個別患者毎⊿RHR検証の必要性が強調される。
プラスの⊿RHRは健康ライフスタイルのアドヒアランス不良指標

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安静時心拍数の経年的変化は心肺機能変化の指標で、増加した場合それなりの指導の根拠になりそう

医者のスピード違反も、甘くは扱われない

医者のスピード違反も、甘くは扱われない


スピード出し過ぎは精神科医

ということだが、整形外科、内科の方は極端ではないが出し過ぎ



高級車持ちは心臓専門医
一般内科、内科専門、放射線科もなかなか


The need for speed: observational study of physician driving behaviors
BMJ 2019; 367
doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l6354 (Published 18 December 2019)
https://www.bmj.com/content/367/bmj.l6354

【目的】高速運転、高級車所有、警察官によるleniencyは医療専門分野毎異なるか？
【デザイン】観察研究、フロリダ
【被験者】速度オーバーによるチケット発行された医師　5372名、非医師 19,639名 2004-17
【主要アウトカムと測定項目】スピード違反 32km/時(20 mph)以上と定義
高級車所有、警察官によるスピード違反チケットのleniency、医師専門分野を年齢性別補正
【結果】14,560の速度違反チケットを受け取った5372名の医師
20 mphを超える報告のドライバー比率は医師と非医師で同様( チケットに対し　26.4% vs 26.8%)
違反チケット受け取った医師のうち、精神科が極度スピード違反が多い（ベースラインとして麻酔科に比べ補正オッズ比 1.51, 95% 信頼区間 1.07-2.14)
違反チケット受け取った医師のうち、高級車所有は心臓専門医が最も多く(補正オッズ比 40.9% , 95% CI, 35.9% - 45.9%)で最も少ないのは救急医師、家庭医、小児科、一般外科、精神科(eg, 家庭医　補正比率 20.6%, 95% CI 12.8-23.0%)
スピードを割引された、警察官の寛大さ(leniency）の証は、より大きな罰金のすぐ直下の速度と定義されたが、それは多いが、各専門分野毎の差は無く、医師や医師以外でも同様

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SPIROMICS研究：オゾン暴露は喫煙者の呼吸器状態を悪化させる わずかな濃度でも10年スパンでは大変なことに

光化学オキシダントとオゾンは厳格に言えば異なるらしい

Ox濃度に関してppm単位が用いられている。
１時間値が0.06ppm以下であること 。(48.5.8告示)
https://www.env.go.jp/kijun/taiki.html



環境基準が 60ppbってことらしいが、以下の報告を見ると恐ろしい


世の中ではオゾン発生器を部屋の中にわざわざ置く人たちがいるらしい

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多施設横断研究：SPIROMICS研究


Association of Long-term Ambient Ozone Exposure With Respiratory Morbidity in Smokers
Laura M. Paulin,et al.; for SPIROMICS investigators
 JAMA Intern Med. Published online December 9, 2019. doi:https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.5498 https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2757312


暴露：10年間の病歴的大気オゾン濃度

1874名のSPIROMICS被験者解析(平均[SD]年齢, 64.5 [8.8]才；1479[78.9%　白人；男性 1013[54.1%]
補正解析にて、オゾン濃度 5-ppb増加毎　％気腫 (β = 0.94; 95% CI, 0.25-1.64; P = .007)、air trapping比率 (β = 1.60; 95% CI, 0.16-3.04; P = .03)、mMRC 呼吸困難スケール悪化 (β = 0.10; 95% CI, 0.03-0.17; P = .008)、CAT (β = 0.65; 95% CI, 0.05-1.26; P = .04)、SGRQ、FEV1%予測比 (β = 1.47; 95% CI, 0.01-2.93; P = .048)、急性増悪高オッズ (odds ratio [OR], 1.37; 95% CI, 1.12-1.66;　P = .002)、重症急性増悪高オッズ (OR, 1.37; 95% CI, 1.07-1.76; P = .01)と関連



病歴的なオゾン暴露と慢性気管支炎、COPD、気道壁肥厚、６分間歩行速度には関連性認めず

卒中リハビリテーション管理

The Management of Stroke Rehabilitation: A Synopsis of the 2019 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline
無料記事
https://annals.org/aim/fullarticle/2755728/management-stroke-rehabilitation-synopsis-2019-u-s-department-veterans-affairs
Ann Intern Med. 2019;171(12):916-924.


キー・クエスチョン











ちょっと気になったのは、嚥下障害で、“ Shaker exercise or chin tuck against resistance in addition to conventional dysphagia therapy”と"呼気筋トレーニングのエビデンスは存在するも、“neuromuscular electrical stimulation, pharyngeal electrical stimulation, or tongue-to-palate resistance training”推奨のエビデンスは乏しい。 胃ろうの記載がある

運動負荷：収縮期血圧増加と心血管疾患リスク

健康な中年の白人男性の2つの運動テストで測定された中程度のworkloadで運動SBPを調査すると、安静時のSBPに依存しない運動SBPの増加に伴い、冠動脈心疾患のリスクが増加する。




Exercise Systolic Blood Pressure at Moderate Workload Is Linearly Associated With Coronary Disease Risk in Healthy Men
Julian E. Mariampillai ,et al.
https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13528
Hypertension. 2020;75:44–50

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13528

負荷テストは100 wで開始、上限近くまで6分毎50 wずつ増加

予測最大心拍数の９０まであるいは予測最大心拍90％超１分毎10拍到達した時、次の漸増まで継続

exhaustion あるいはECG情虚血変化あれば終了

運動中の収縮期血圧増加増悪の定義に関してコンセンサスはない

反復運動検査を用い健常男性の冠動脈疾患リスク増加と関連する運動時SBP増加のpotential thresholdを検討

２014名の健康男性白人雇用者を1970年代前半Oslo Ishemica Studyに登録

フォローアップ7年後、1392名の男性健常と考えられ、100 W workloadを自転車運動試験にて両受診時点で施行

Cox回帰解析で心血管リスク要素と身体フィットネス補正後、160 mmHg から200 mm Hgへの増加後peak SBP（100 W workload (SBP 100W)時)のカットオフ値検討

ベースラインと初回フォローアップ時のSBP 100W below cutoff level被験者を両受診時カットオフ値等しいかそれ以上のSBP100W被験者と比較。

165-195 mm Hg間のカットオフ未満のSBP100W被験者に比較して 全てのレベルのカットオフ値以上の被験者では冠動脈リスクは増加。

冠動脈精神疾患リスクの明確な閾値レベルのエビデンスはないSBP 100Wと冠動脈性心疾患のう関連性は線形である。

２回の運動試験で測定した中等workload運動時SBPを調べたとき、運動時SBP増加は健常中年白人において安静時SBPと独立して冠動脈性心疾患のリスク増加が見られる。

この相関は運動SBPのレンジ低いところから線形で、明確な感動役疾患リスクの明確なカットオフ値は見られない

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運動負荷時昇圧反応乏しい、例外的小集団のみ、冠動脈性心疾患リスク少ないという大部分の健常者には関係のない話になっている

AHA：科学的助言 食事コレステロールと心血管リスク

日本の栄養指導は伝統的にカロリー制限だが、不可能ではないものの、実は指導も実施も
困難。

 A recommendation that gives a specific dietary cholesterol target within the context of food-based advice is challenging for clinicians and consumers to implement

コレステロールに関して上限設定しないというのは、実践的でプラクティカルな指導なのだろう。LDL高値、総コレステロール高値の人はやはり意図的にコレステロール含有食品は避けた方が無難
ただ、一般的には、食事の質を重視すべきという御託宣



Dietary Cholesterol and Cardiovascular Risk: A Science Advisory From the American Heart Association
Jo Ann S. Carson, et al.
Originally published16 Dec 2019
https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000743
Circulation. ;0:CIR.0000000000000743


最近のガイドラインでは心血管疾患に関してその役割として特異的食事コレステロールをターゲットとして排除することに疑問が呈されている

健康のための食事由来コレステロールのガイダンスの知見について疑問点に着眼することで、この助言は、食事性コレステロールと血中脂質、リポタンパク質、および心血管疾患リスクとの関係に関するヒトの研究のレビュー後作られたものである

観察研究からのエビデンスにおいて、いくつかの国のそれは心血管リスクについて有意相関を示唆するものではなかった。


介入研究のメタアナリシスではこの知見にばらつきがあルガ、多くは、総コレステロールやLDL濃度増加が現行平均値を超えると、多くの場合相関が見られる。

食事ガイダンスは、健康食事パターン (eg, Mediterranean-style and DASH [Dietary Approaches to Stop Hypertension]–style diets)で、現行の米国の摂取量に比べこれは内在的にコレステロールは少ない。パターンとしてはフルーツ、野菜、全粒穀物、低脂肪・無脂肪乳製品、lean protein source、ナッツ、シーズ、液状の野菜オイルを強調するもの


食品ベースのアドバイスのコンテキスト内で特定の食事性コレステロールの目標を提示する推奨事項は、臨床医と消費者が実施困難である。 したがって、食事パターンに焦点を当てたガイダンスは、食事の質を改善し、心血管の健康を促進する可能性が高くなる。