https://kaigyoi.blogspot.com/2020/03/acearbsraas.html?q=ACE
という書込をしたが・・・臨床的知見からはどうなのだろう？
降圧剤使用者にとって安心を与える臨床的報告がでてきた。一方、受診抑制による降圧剤コンプライアンス低下はコロナウィルス死亡率増加懸念も・・・
Association of Inpatient Use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19
Peng Zhang,et al.
Originally published17 Apr 2020
https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.120.317134
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCRESAHA.120.317134?af=R
結論的なことは言えないが、少なくともARBやACE阻害剤使用が悪さはしてなさそう
理論的根拠。アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）およびアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）の使用は、高血圧患者のコロナウイルス疾患2019（COVID-19）を治療する臨床医にとって大きな関心事である。
目的。高血圧症COVID-19患者におけるACEI/ARBの院内使用と全死亡率との関連を明らかにする。
方法と結果。このレトロスペクティブ多施設共同研究では、2019年12月31日から2020年2月20日までに中国湖北省の9病院に入院したCOVID-19と診断された成人の高血圧患者1128人を対象に、ACEI/ARBを服用している188人（ACEI/ARB群；年齢中央値64[IQR 55～68]年；男性53.2％）と、ACEI/ARBを服用していない940人（非ACEI/ARB群；年齢中央値64[IQR 57～69]年；男性53.5％）を含めた。未調整死亡率は、ACEI/ARB群が非ACEI/ARB群よりも低かった（3.7％ vs. 9.8％、P＝0.01）。
部位をランダム効果として扱う混合効果Coxモデルでは、年齢、性別、併存疾患、および院内服薬を調整した後、検出された全死因死亡のリスクはACEI/ARB群と非ACEI/ARB群の方が低かった（調整後HR、0.42；95％CI、0.19-0.92；P = 0.03）。
混合効果Coxモデルで不均衡変数を調整した後の傾向スコアマッチ分析では、ACEI/ARBを受けた患者とACEI/ARBを受けなかった患者のCOVID-19死亡リスクが一貫して低いことが示された（調整後HR、0.37；95％CI、0.15-0.89；P = 0.03）。
さらなるサブグループ傾向スコアマッチ分析により、他の降圧薬の使用と比較して、ACEI/ARBはCOVID-19の高血圧患者においても死亡率の減少と関連していることが示された（調整後HR、0.30；95％CI、0.12-0.70；P = 0.01）。
結論。COVID-19に入院した高血圧患者において、入院中のACEI/ARBの使用は、ACEI/ARB非使用者と比較して全死因死亡のリスクが低いことと関連していた。
研究の解釈には残留交絡因子の可能性を考慮する必要があるが，ACEI/ARBの院内使用が死亡リスクの増加と関連しているとは考えにくい。
Key Words.
COVID-19，高血圧症，ACEI/ARB，SARS-COV-2，肺炎，感染症，肺．
www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。
Editorial
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCRESAHA.120.317174
これらの研究者は、この研究とCOVID-19患者のケアを称賛されるべきであるが、彼らの結論はレトロスペクティブな観察計画の文脈で見なければならない。統計上の考慮点としては、単一の方法での傾向照合、未知の交絡因子や媒介因子（例えば、循環ACE2レベル）、あるいはACE-I/ARB群とACEI/ARB以外の群との間で依然として異なる特徴（例えば、D-ダイマー、脂質低下療法、他の抗高血圧薬）による交絡の残留、異なるタイプの降圧療法の地域や浸透性の点での選択バイアス、病状悪化のために病院での治療を中止した患者への対応の難しさなどが挙げられる。
先行するACE-I/ARB療法の期間はACE2誘導の程度に影響を与える可能性がある。さらに、入院中のACE-I/ARB療法の期間（および病状の悪化により治療を中止せざるを得なくなった患者の特徴をよりよく把握すること）が重要な因子である可能性が高い。重要なことは、研究者らはこの観察研究において、傾向一致を介してバイアスを低減するために標準的な手法を用いたが、この研究はランダム化研究ではなく、この手法に内在する交絡因子の残存により、結論はせいぜい仮説形成的なものになっていることに注意することである。
これらの注意点を念頭に置いて、なぜACE-I/ARBによるアンジオテンシン系遮断は "保護的"（あるいは少なくとも必ずしも有害ではない）なのでしょうか？確かに、SARS-CoV-1とSARS-CoV-2の両方において、ACE-I/ARBによって標的臓器でアップレギュレートされる可能性のあるACE2は、ウイルスの侵入に必須である。
驚くべきことに、SARSCoV-1ウイルスが侵入した後、ウイルスは細胞内のACE2発現を低下させ、その後の肺損傷はACE211の存在に依存している。
ACE2発現の減少は、ACE2（およびその後のより高い循環アンジオテンシンII）の完全なアブログで、増加した肺の炎症12と関連しているマウスのSARS-CoV-1との感染は、心筋のACE2発現を減少させ、心臓のSARS-CoV1と患者は、低ACE2発現14と連動して増加した心筋炎を示しています。
これらの観察は、最初のSARS危機以来明らかになっており、組換えACE2投与を介したCOVID-19におけるアンジオテンシン系調節の臨床研究（clinicaltrials.gov識別子NCT04287686）およびCOVID-19におけるロサルタンの役割を検討する無作為化研究（NCT04312009、NCT04311177）への関心を新たにしている。
言うまでもなく、これらの研究（および適切な無作為化とコントロールを伴う他の研究）は、COVID-19からの救済を患者に提供するために切実に必要とされている。現在のパンデミックは、しかし、当面の治療上の決定を導くために、軽快な対応を余儀なくされている。この文脈でZhangらの所見をどのように解釈すればよいのだろうか。
本研究の結論は、COVID-19でACE-I/ARBを使用している患者の臨床管理の指針となる適切なランダム化データの代用として解釈すべきではない。このデータからCOVID-19の間のACE-I/ARBの病態生理学的/メカニズム的役割について結論を出すことはできないが、COVID-19との闘いにおけるこれらの薬剤の現在進行中の無作為化比較試験のレトロスペクティブな観察的支持を提供するものである。
現在のところ、現在のパンデミックのずっと前から存在していたこれらの薬剤を中止すべき明確な臨床的適応（例えば、予想されるまたは同時に悪化する腎不全、高カリウム血症、低血圧など）以外では、これらの薬剤が有効であることが証明されている状態（例えば、左室駆出率の低下を伴う心不全）でのこれらの薬剤の中止は、実際には良い結果よりも悪い結果をもたらす可能性がある。
最終的には、患者の利益のために無作為化臨床科学に頼らなければならないが、Zhangらの研究はその目標に向けた直接的な一歩である。開示事項 マーシー博士は、ゼネラル・エレクトリック社とカーディナル・ヘルス社の株式とイオネティックス社のストックオプションを所有しています。また、シーメンス・メディカル・イメージング社から研究助成金や講演料、ジュビラント・ドラキシメージ社の代理として専門家の証言料を受け取っています。
また、Ionetix と Curium の医療諮問委員会の委員も務めています。Murthy 博士と Shah 博士は、国立衛生研究所と米国心臓協会からの助成金の一部を受けています。
Shah博士は過去12ヶ月間、Myokardia（現在進行中）およびBest Doctors（現在進行中）のコンサルタントを務めており、Gilead社の株式をわずかに保有しています。Shah 博士は、心臓リモデリングの ex-RNAs シグネチャーに関する特許の共同発明者である。
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