SAPS(肩峰下インピンジメント症候群)へのトレーニング治療

肩峰下疾患と言えば、インピンジメントしか知らない・・・内科開業医の私

インピンジメントからSAPSへの名称変更があったようだ


Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome
A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association
Ron Diercks, et al.
Acta Orthop. 2014 Jun; 85(3): 314–322.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4062801/
Published online 2014 Jun 16. doi: 10.3109/17453674.2014.920991
PMCID: PMC4062801

SAPS is defined as all non-traumatic, usually unilateral, shoulder problems that cause pain, localized around the acromion, often worsening during or subsequent to lifting of the arm. The different clinical and/or radiological names, such as bursitis, tendinosis calcarea, supraspinatus tendinopathy, partial tear of the rotator cuff, biceps tendinitis, or tendon cuff degeneration are all part of SAPS.

「肩峰下インピンジメント症候群」の治療は、この10年で大きく変わり、 腱板の "インピンジメント "という解剖学的な説明だけでは病態をカバーするには十分ではない。"subacromial pain syndrome"、SAPSの方が病態をよりよく説明している。オランダ整形外科学会が参加したオランダの多くの専門学会からなるワーキンググループが、利用可能な科学的根拠に基づいたガイドラインを作成しました。これにより、肩峰下疼痛症候群の治療の新しい展望が生まれました。この作業から得られた重要な結論とアドバイスは以下の通りである。

(1)SAPSの診断は臨床検査の組み合わせによってのみ可能である。 

(2)SAPSは好ましくは非手術的に治療すべきである。 

(3) 急性疼痛は必要に応じて鎮痛剤で治療すべきである。 

(4)症状が持続する場合や再発した場合には、コルチコステロイドの腋窩下注射が適応となる。 

(5) 画像診断は症状が出てから6週間後に行うことが有用である。腱板断裂を除外するために超音波検査が推奨される。 

(6)症状が6週間以上続く場合は、作業療法が有効である。 

(7) 運動療法は具体的であるべきであり、低強度・高頻度で、偏心トレーニング、リラクゼーションと姿勢への注意、筋膜トリガーポイントの治療（筋肉のストレッチを含む）を組み合わせて行うことが考えられる。 

(8) 厳しい固定やモビライゼーションは推奨されない。 

(9) Calcarea 腱鞘炎に対しては、衝撃波（ESWT）や超音波誘導下でのニードリング（バーボタージュ）による治療が可能である。 

(10)疼痛を永続させる行動を伴う慢性的な治療抵抗性のSAPSでは、専門ユニットでのリハビリテーションを検討することができる。 

(11) SAPSに対する外科的治療が保存的管理よりも効果的であるという説得力のある証拠はない。 

(12) 無症候性腱板断裂の外科的治療の適応はない。

このうち、運動療法に関するトライアル

High-Intensity Shoulder Abduction Exercise in Subacromial Pain Syndrome
Berg, Ole Kristian, et al.
Medicine & Science in Sports & Exercise: June 15, 2020
Volume Publish Ahead of Print - Issue -
doi: 10.1249/MSS.0000000000002436
https://journals.lww.com/acsm-msse/Abstract/9000/High_Intensity_Shoulder_Abduction_Exercise_in.96261.aspx

抄録

肩峰下疼痛症候群（SAPS）は、肩峰周辺に限局した非外傷性の痛みとして定義され、衰弱性であり、一般的であり、しばしば慢性的な状態である。多くの提案されているSAPSの基礎的な原因の中で、腱とその周辺の低灌流と低酸素状態がSAPSの内在的な原因である可能性があります。

目的

SAPSにおいて、通常のケアに腱板の高強度有酸素インターバルトレーニング（HIIT）を追加することが可能であり、通常のケアのみよりも肩の持久力を向上させるかどうかを判断すること。さらに、HIIT後の肩の痛みや障害、腱微小循環の反応に与える影響を調べること。

方法

慢性SAPSを有する21名の被験者を2群に無作為に割り付けた。実験群（EG,n=13）は通常通りの治療に加えてHIITを受け、対照群（CG,n=8）は通常通りの治療を受けた。8週間の運動療法の前後に、腕を疲弊させるためのインクリメンタル・アブダクション運動(TTE)で持久力を評価した。痛みと障害は肩の痛みと障害指数（SPADI）で評価した。棘上筋と腱の造影超音波（CEUS）は腱の血流を示すために利用された。

結果

TTEテストでの持久力はCGよりもEGの方が平均で233秒向上した（p=0.001, 95%CI:102to363）（p<0 .001="" p="0.017、95%CI:-40to-5）。試験前から試験後への変化は、TTE-test、SPADI改善ともにEGで有意であった（p＜0.001）。また、EGはCGと比較して介入後の運動時の疼痛が少なかった（p<0.001）。CEUSはEGの腱血流量の増加を示した（p=0.019）。</blockquote">
結論

HIITによる腱板運動は、SAPSの介入として可能性があり、通常のケアだけではなく、持久力のパフォーマンスを向上させることができると考えられる

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

冠動脈疾患：身体活動レベルと心臓突然死リスクの関連

一般の人でも、冠動脈疾患を有する人でも、レジャー時間の身体活動性のレベルが低いと心血管死亡率増加と関連するとされる。臨床トライアルやメタアナリシスに基づく現行ガイドラインでは冠動脈疾患(CAD)を有する患者は低〜中等度身体活動強度の好気的運動を合計30-60分、最低週5日間、できれば毎日累積することを勧めている。
娯楽的身体活動(LTPA)と心血管リスクの量反応相関の線形性は示唆されておらず、逆J字型、活動性の高い患者で心血管リスク増加を示唆する報告さえある

仮説的に活動性高度のCAD患者では従来のリスク要素と独立して突然死リスク増加するか？　検証

population全体から見ると、LTPAは心臓突然死リスク増加と関連。カナダの冠動脈疾患症状分類：CCｓ-classによる分類だと、class 1では、LTPA増加とともに心臓突然死リスク低下
一方Class 2以上の場合U字型減少を示すというもので、結論だけ見ると"highly active"の突然死リスク増加はスルーされているのが気になるが、｢冠動脈有症状では"active reference"程度の身体活動を維持することが結果的に突然死予防上重要 ｣という事になるのだろうか？





Physical Activity and the Risk for Sudden Cardiac Death in Patients With Coronary Artery Disease
Mikko P. Tulppo, et al.
Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology
Originally published20 May 2020
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.119.007908
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCEP.119.007908


背景

余暇時間身体活動 leisure-time physical activity (LTPA) と冠動脈疾患患者における心臓突然死sudden cardiac death (SCD)リスクとの関連は明確ではない。冠動脈疾患患者を対象に，LTPAとSCDおよび非SCDのリスクとの間に関連性があるかどうかを評価することを目的

研究方法

血管造影検査で冠動脈疾患が確認された患者（n=1946）は、LTPA質問票への記入とベースラインでの広範なリスクプロファイリングを含む臨床評価を受けた。患者はLTPAにより4つのグループに分類

(1)活動的でない
(2)不定期に活動する
(3)活動的で週2～3回定期的に運動する
(4)活動性が高い、週4回以上定期的に運動

多変量Cox回帰分析では、年齢、性別、体格指数、左室駆出率、2型糖尿病、心筋梗塞の既往歴、Canadian Cardiovascular Society grade of狭心症クラス、および運動能力を共変量として用いた。

結果

追跡期間中（中央値6.3年）に、52例のSCDと49例の非SCDが発生した。 

非活動的な患者は活動的な患者に比べてSCDのリスクが高かった（ハザード比、2.45［95％CI、1.01～5.98］；P＜0.05）。 

SCDリスクにはLTPA×カナダ心臓血管学会の狭心症クラスのグレーディングによる有意な相互作用が認められた（活動性の高い患者ではP=0.019）。 

カナダ心臓血管学会の狭心症クラス1の患者では、LTPAはSCDとは関連していなかった（n=1107、18イベント）。 

カナダ心臓血管学会の悪性度が狭心症クラス2以上の患者（n=839、34件）では、活動性の高い患者（ハザード比、7.46［95％CI、2.32-23.9］、P<0 .001="" p="">LTPAと非SCDの間には直線的な関連が観察され、LTPAが高い人は非SCDのリスクが最も低かった。

結論
活動的でない冠動脈疾患患者はSCDのリスクが高かった。
症状のある患者を対象としたサブグループ解析では、活動性の高い患者と活動性の低い患者でU字型にSCDリスクが高まる

<0 .001="" p="">
結論

<0 .001="" p=""> 活動的でない冠動脈疾患患者はSCDのリスクが高かった。<0 .001="" p=""> 症状のある患者を対象としたサブグループ解析では、活動性の高い患者と活動性の低い患者では、活動性の高い患者に比べてSCDのリスクが高くなっていた

---

Covid-19：現在ヒト宿主へ適合中？ convergent evolution

Covid-19もadaptationしなきゃ消滅するのだろうけど、目下、adaptationへ変化中？



Emergence of genomic diversity and recurrent mutations in SARS-CoV-2
Lucy van Dorp, et. al.
Infection, Genetics and Evolution Volume 83, September 2020, 104351
https://doi.org/10.1016/j.meegid.2020.104351
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1567134820301829?via%3Dihub

• Phylogenetic estimate:系統推定値は、COVID-2パンデミックが2019年10月6日～2019年12月11日頃に時々始まったことをサポートしています。
• 世界各国のSARS-CoV-2株の多様性は、世界全体の多様性を再構築しています。
• SARS-CoV-2ゲノムの198部位では、すでに再発性の独立した突然変異が発生しているようである。
• 検出された再発変異は、SARS-CoV-2の新しいヒト宿主への継続的な適応を示唆している可能性がある。
• SARS-CoV-2の遺伝的多様性の蓄積をモニタリングすることで、薬剤やワクチンのターゲットになる可能性がある。

【要約】

SARS-CoV-2は、2019年12月に中国の湖北省の省都である武漢で初めて確認された人獣共通感染症起源の可能性が高いSARS様コロナウイルスです。ウイルスはその後世界的に広がり、現在進行中のCOVID-19パンデミックをもたらした。最初の全ゲノム配列が発表されたのは2020年1月5日で、この日以降、何千ものゲノムが配列決定されている。このリソースでは、SARS-CoV-2の過去の人口動態についての前例のない洞察を得ることができるだけでなく、ウイルスがその新しいヒト宿主にどのように適応しているかをモニタリングすることができ、医薬品やワクチンの設計に直接役立つ情報を提供しています。

7666のパブリックゲノム集合体のデータセットを作成し、ゲノムの多様性の出現を経時的に分析した。我々の結果は以前の予測と一致しており、すべての配列が2019年末に向けて共通の祖先を共有していることを指摘しており、SARS-CoV-2がそのヒト宿主に飛び込んだ時期であることを支持している。広範な感染のため、いくつかの国でのウイルスの遺伝的多様性は、その世界的な遺伝的多様性の大部分を再現しています。

SARS-CoV-2ゲノムのうち、これまでほとんど不変であった領域と、すでに多様性が蓄積されている領域を同定した。独立して複数回出現した変異（ホモポリシー）に着目し、SARS-CoV-2ゲノム中の198個のフィルタリングされた再発変異を同定した。再発変異の80％近くはタンパク質レベルで non-synonymous changeを生じており、SARS-CoV-2のadaptationが進行中である可能性を示唆している。Orf1abのNsp6、Nsp11、Nsp13をコードする領域にある3つの部位、およびSpikeタンパク質の1つの部位は、convergent evolutionを示す可能性のある、特に多くの反復変異（15回以上）を特徴としており、SARS-CoV-2のヒト宿主への適応のcontextとして特に興味深い。さらに、7666個のSARS-CoV-2ゲノムの alignmentを検索するためのインタラクティブでユーザーフレンドリーなウェブアプリケーションを提供しています。

Covid-19:非人工呼吸下伏臥位に関する議論

ARDSにおける伏臥位:prone positionをとる根拠は、換気血流ミスマッチ、低酸素血症、シャント化を減少させることで、dependent肺領域とnon-dependent肺領域の胸腔内圧勾配を減少し、重力効果や」胸腔内のconformational shape matchingを是正することでより均一は空気均等そしてstrain distributionを是正する目的。
NIVやCPAPは肺胞虚脱を防ぐには有効だが、換気十分な部分にもoverdistensionを来す可能性があり、呼吸駆動や吸気努力が異常に高度となり、人工換気肺障害のlung injury増悪と関連する可能性がある

人工換気を受けてない対象者に伏臥位をおこなうことへの有効性は今示されてない
これの是非に関した論述記事


Awake prone positioning in COVID-19
Koeckerling D, et al.
Thorax Month 2020 Vol 0 No 0
https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2020/06/15/thoraxjnl-2020-215133.full.pdf


 UK Intensive Care Society (ICS)の最近のガイダンス (ICS Guidance for Prone Positioning of the Conscious COVID Patient 2020 https://emcrit.org/wp-content/uploads/2020/04/2020-04-12-Guidance-for-conscious-proning.pdf)では、FiO₂ 28％以上必要な患者ではawake prone positioningがadvocateされている

症例を限定し伏臥位を含むプロトコールを行う

Timed position changes for patients undergoing conscious proning process Timed Position Changes: If patient fulfils criteria for proning ask the patient to switch positions as follows. Monitor oxygen saturations 15 minutes after each position change to ensure oxygen saturation has not decreased. Continue to monitor oxygen saturations as per the National Early Warning Score (NEWS) 

• 30 minutes to 2 hours lying fully prone (bed flat) 
• 30 minutes to 2 hours lying on right side (bed flat) 
• 30 minutes to 2 hours sitting up (30-60 degrees) by adjusting head of the bed 
• 30 minutes to 2 hours lying on left side (bed flat) 
• 30 minutes to 2 hours lying prone again 
• Continue to repeat the cycle……. 

現実的には様々な障壁がある

臨床的に意味のあるベネフィットをもたらすために、覚醒した患者が臥位を維持するための最低継続時間の要件はまだ定義されていない。IMVを受ける患者さんに必要な時間（12～16時間/日）に匹敵する時間は難しいかもしれません。例えば、覚醒患者を対象とした観察研究で達成された腹臥位の最長持続時間は8時間であった。重力下での肺分泌物の排出が改善され、臥位後の咳の増加は、患者環境のウイルス汚染に寄与する可能性があり、患者との接触時には適切な個人用保護具を使用する必要があります
要約すると、覚醒時の仰臥位は安全であるようであり、酸素補充やNIV/CPAPを必要とするCOVID-19患者の中から選択された患者において、呼吸器の悪化を遅らせる可能性がある。その結果、IMVの需要が減り、世界中の集中ケアサービスにかかる負担が軽減される可能性があります。資源が限られた環境では、この単純で低コストの介入は、そうでなければこれ以上の選択肢がないかもしれない患者のケアの上限を引き上げるのに役立つかもしれない。しかし、ICS が提唱する COVID-19 における起床時のポジショニングのための包括的な方針は、 臨床的に目に見える利益を達成することなく人員を過剰に伸ばすことになるかもしれない。これは、スタッフが経験が浅く、伏臥位ポジショニングを採用する際に訓練を受けていない可能性が高いクリティカルケアの現場以外では特に関係があるかもしれません。 

アスピリン喘息へのオマリズマブ有効性RCT

SOSA [Sagamihara Omalizumab Treatment Strategy for AERD]) を用いたAspirin-exacerbated respiratory disease (AERD) でのオマリズマブの有効性（アスピリン暴露後のLT₄過剰安静への効果、アスピリン過敏症への硬化、重度上気道下気道症状への効果）を確認

日本からの論文なので・・・さらっと・・・


Omalizumab for Aspirin Hypersensitivity and Leukotriene Overproduction in Aspirin-exacerbated Respiratory Disease. A Randomized Controlled Trial
Hiroaki Hayashi , et al.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 　Volume 201, Issue 12
https://doi.org/10.1164/rccm.201906-1215OC       PubMed: 32142372
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201906-1215OC

根拠
アスピリン増悪型呼吸器疾患は、重度の喘息、非ステロイド性抗炎症薬過敏症、鼻腔ポリープ症、ロイコトリエンの過剰産生を特徴とする。全身性コルチコステロイド療法では、生涯にわたるアスピリン過敏症を完全に抑制することはできない。アスピリン増悪性呼吸器疾患に対するオマリズマブの有効性は、ランダム化試験では検討されていない。

目的
アスピリン増悪性呼吸器疾患患者を対象に，アスピリン過敏症，ロイコトリエンE4過剰産生，アスピリン経口投与時の症状に対するオマリズマブの有効性を無作為化デザインを用いて検討する。

方法
2015年8月から2016年12月までの間に、国立相模原病院で二重盲検、無作為化、クロスオーバー、プラセボ対照、単施設試験を実施した。全身性アスピリンチャレンジによりアスピリン増悪性呼吸器疾患と診断されたアトピー患者（20～79歳）を対象に、オマリズマブまたはプラセボによる3ヶ月間の治療を行い、その後18週間以上のウォッシュアウト期間を設ける（クロスオーバーデザイン）に無作為（1：1）に割り付けた。主要評価項目は、経口アスピリンチャレンジ中の尿中ロイコトリエンE4濃度の時間曲線に対する対数下面積の差であった。

測定および主な結果
16 人の患者が本試験を終了し、解析に含まれた。経口アスピリンチャレンジ中の尿中ロイコトリエンE4濃度対時間曲線の対数レベルの下の面積は、オマリズマブ投与群（中央値［中間値範囲］、51.1［44.5～59.8］）がプラセボ投与群（80.8［中間値範囲］、65.4～87.8）に比べて有意に低かった（P＜0.001）。




16 例中 10 例（62.5%）の患者が、オマリズマブ投与群で累積投与量 930 mg までの経口アスピリン耐性を発現した（P < 0.001）。

結論
オマリズマブ投与により、アスピリン経口投与時の尿中ロイコトリエン E4 の過剰産生および上下気道症状が抑制され、アスピリン増悪性呼吸器疾患患者の 62.5%にアスピリン耐性が認められた。

---

テーマに関する科学的知識
アスピリン増悪性呼吸器疾患（AERD）は、喘息、アスピリンおよびその他の非ステロイド性抗炎症薬に対する過敏症、慢性鼻副鼻腔炎、肥満細胞の活性化、およびシステイニル・ロイコトリエンの過剰産生を特徴とする。AERDの管理には、喘息および慢性鼻副鼻腔炎に対するガイドラインに基づく治療と、シクロオキシゲナーゼ-1を阻害するすべての薬剤の回避が必要である。全身性コルチコステロイド治療は、AERDにおけるアスピリンチャレンジ後の上下気道症状を部分的に減衰させることが報告されているが、すべての抗喘息薬はアスピリン過敏症を完全に抑制することができず、これは患者の寿命を通じて継続している。

この研究がこの分野にもたらすもの
本試験は、AERD患者で、一般的な環境アレルゲンに対する特異的IgE検査で少なくとも1つの陽性結果が得られた患者を対象に、経口アスピリンチャレンジ中のロイコトリエンE4の過剰産生、アスピリン過敏症、および疾患症状に対するオマリズマブの有効性を評価するための最初の二重盲検、無作為化、プラセボ対照、クロスオーバー試験である。オマリズマブ投与により、アスピリンチャレンジ後の尿中ロイコトリエンE4およびAERDの病態の重要な特徴である11,15-ジオキソ-9α-ヒドロキシ-2,3,4,5-テトラノルプロスタン-1,20-ジオイック酸の過剰産生が抑制された。さらに、3ヶ月間のオマリズマブ投与でアスピリン過敏症は半数以上の患者で消失し、AERDにおける重篤な好酸球性気道炎症と肥満細胞活性化は、24時間以内に開始されたオマリズマブによって効果的に抑制された。

---

気管支拡張：日常症状高度の患者ほどマンニットール吸入による急性増悪抑制効果有り

 序文から

気管支拡張症に対する急性増悪対応としては、マクロライド系治療と吸入抗生剤が第1選択だが、日常症状へは効果として確立してない。咳痰への気道クリアランスが日常症状で重要で、mucoactive drugsの有無にかかわらず気道クリアランスの重要性が臨床推奨で示されている。

 筆者等の気管支拡張症におけるmucoactive drugsを評価した最大の研究(Bilton D, et al.  Inhaled mannitol for non-cystic fibrosis bronchiectasis: A randomised, controlled trial. Thorax 2014;69:1073–1079. )では、乾燥粉末マンニトールの吸入により、SGRQを用いて測定した日常症状の統計学的に有意な改善が得られたにもかかわらず、増悪の頻度が減少しなかった。それで、観察的コホート研究でベースラインの症状と増悪の関係を検証し、吸入乾燥粉末マンニトールの以前のランダム化比較試験を再解析。症状の強い患者は増悪のリスクが高く、ベースラインの症状負担が大きい患者のサブグループではマンニトールが増悪の減少を達成したことが示されたため、より詳しく検討

より日常症状のある症例ではマンニトールの吸入は急性増悪軽減効果を示した・・・という報告
https://www.rxlist.com/aridol-drug.htm#description


Relationship between Symptoms, Exacerbations, and Treatment Response in Bronchiectasis
Yong-hua Gao et al.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 201, Issue 12
https://doi.org/10.1164/rccm.201910-1972OC       PubMed: 32097051
Received: October 13, 2019 Accepted: February 20, 2020
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201910-1972OC

根拠

気管支拡張症のガイドラインでは、増悪を防ぐための治療と日常症状の治療を別の目的としている。

目的

症状の強い患者ほど増悪のリスクが高く、日常症状の軽減を目的とした治療を行うことで、症状の強い患者でも増悪を軽減できるのではないかとの仮説を立てた。

方法

本研究では、スコットランド東部の患者333名を対象とした観察的コホート（2012年～2016年）を対象とした。症状を連続変数としてモデル化するか、患者を高、中、低の症状負荷（St.George's Respiratory Questionnaireの症状スコアを用いて70以上、40以上70未満、40未満）に分類し、症状負荷が高い患者を増悪抑制の対象とした。症状の高い患者でのみ増悪の減少が明らかになるという仮説は、吸入乾燥粉末マンニトールの無作為化試験のポストホック解析で検証された（N = 461人の患者）。

測定および主な結果

観察コホートでは、毎日の症状は将来の増悪の有意な予測因子であった（率比[RR]、1.10；95％信頼区間[CI]、1.03-1.17；P = 0.005）。 

症状スコアの高い患者は、症状の低い患者に比べて12ヵ月間の追跡期間中の増悪率が高かった（RR、1.74；95％信頼区間[CI]、1.12-2.72；P = 0.01）。

吸入されたマンニトール治療は、最初の増悪までの時間を改善し（ハザード比、0.56；95％CI、0.40-0.77；P < 0.001）、治療の12ヵ月間無増悪で残った患者の割合はマンニトール群で高かった（32.7％ vs. 14.6％；RR、2.84；95％CI、1.40-5.76；P = 0.003）が、症状の強い患者でのみ改善した。対照的に、症状負担の低い患者では効果は明らかではなかった。

結論

症状の強い患者は増悪のリスクが高く、吸入マンニトールの増悪効果は症状負担の大きい患者でのみ明らかになった。

---

気管支拡張症の増悪は、通常は抗生物質による治療を必要とする日常的な症状の悪化を特徴とする急性のイベントである。増悪は疾患進行の主な要因であり、予後不良や高額な医療費と関連している。増悪を防ぐことは、気管支拡張症の国際的なガイドラインの重要な目標の一つである。マクロライドと吸入抗生物質は、年間3回以上の増悪（根本的な原因が治療され、気道クリアランスが最適化された後）の患者に対する第一選択の治療法として推奨されている。　公表されているガイドラインでは、増悪の予防と日常症状の軽減は別個の目的として考えられているこれは、特に予防的な抗生物質治療が日常症状に大きな影響を与えずに増悪を軽減することを示す最近のエビデンスと一致している。

最近のメタアナリシスでは、吸入抗生物質は増悪頻度を減少させるが、日常症状には有意な影響を与えないことが明らかになった。マクロライド薬ではさらに大きな増悪頻度の減少が観察されたが、これもまた臨床的に意味のある症状の改善は見られなかった。特筆すべきことは、マクロライドはベースラインの症状の重症度にかかわらず、増悪を減少させるのに有効であるということである。

現在の気管支拡張症における増悪の定義は、咳、痰、息切れなどの呼吸器症状の増加に基づいており、抗生物質による治療を必要とする(2)。より重度の日常症状を持つ患者は、治療を促す閾値を通過するために、より小さな増分変化を必要とし、したがって増悪を報告する可能性が高いという仮説は妥当である 。したがって、日常症状の改善は増悪を減少させるべきである。慢性閉塞性肺疾患（COPD）では、いくつかの研究で、症状の高い患者ほど増悪を起こす可能性が高いことが示唆されている。症状の高いCOPD患者は、日常的な症状が少ない患者よりも気管支拡張薬による増悪が明らかに減少している(。対照的に、吸入コルチコステロイドは日常症状とは無関係にCOPDの増悪を減少させる。このようなパラダイムは気管支拡張症では確立されていない。

気管支拡張症の支配的な症状は咳と痰の分泌である。このため、気管支拡張症のガイドラインでは、症状を軽減するための重要な戦略として、ムコ活性薬の有無にかかわらず気道クリアランスを推奨しています。 気管支拡張症における粘液性薬物を評価した最大の研究では、乾燥粉末マンニトールの吸入により、SGRQを用いて測定した日常症状の統計学的に有意な改善が得られたにもかかわらず、増悪の頻度が減少しなかったことが明らかになった(17)。我々は、観察的コホート研究でベースラインの症状と増悪の関係を検証し、吸入乾燥粉末マンニトールの以前のランダム化比較試験を再解析した。
症状の強い患者は増悪のリスクが高く、ベースラインの症状負担が大きい患者のサブグループではマンニトールが増悪の減少を達成したことが示されました。

動脈硬化疾患予防のための食事指導の日米差：日本は国民全体を栄養専門家にしたがる

NHKをみると｢トマトに含まれるリコピンの吸収を早めるため煮る料理は・・・｣などと特定の栄養成分だけをfeatureしそれで話を完結させようとするワンパターンの解説がテレビなど娯楽メディアで行われ続けている。

栄養指導したければバランスを考えた指導がなされるべきなのに・・・と、心の中でいつもブツブツ・・・20世紀のころからの手法で｢○○にはｘｘという成分が含まれ、ｘｘという成分は△△に効果がある｣というやりかた・・・これは一見科学的だが実地的には偏食をもたらす危険性がある。



日本の動脈硬化疾患予防ガイドライン
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jcoron/24/1/24_24.003/_pdf/-char/ja

これをみると、日本の動脈硬化疾患予防のガイドラインは、かつての糖尿病指導の主軸であるカロリーベース指導に偏ってるのではないか？

本文に｢総エネルギー摂取量を減らす事だけで動脈硬化性疾患発症の抑制を示す直接エビデンスはない｣と書かれているのに冒頭エネルギー摂取量からはじまる日本のガイドライン

そして、最大の問題は、米国ガイドラインの如く、素人でもわかりやすい｢穀物・野菜・果物・豆類・ナッツ類など｢と食事の種類で指導するのでは無く、脂質・多価不飽和脂肪酸・炭水化物・食塩・アルコールと食事各成分に注目させる難しい管理を目指していること


米国の栄養指標に関するJAMA関連雑誌に関して米国の栄養ガイドラインの妥当性が提示されている


日本の栄養指導ガイドラインはこのままでよいのだろうか？
他の分野と同様、日本は検証作業に手を抜くことが多い
（無駄な検診や指導などの制度を維持する大元の原因は、日本の終身雇用制度があるのだと思う。無駄と分かってしまうと終身雇用が守れなくなるから、検証を必死で避ける。これは公務員だけでなく、民間でも・・・。終身雇用制度は悪だけではないが、日本のあらゆる分野においても流動性欠如をもたらしている）

---

食生活スコアには、全粒穀物、野菜、果物、豆類、ナッツ類の摂取量の増加など、いくつかの要素が共通しており 、これらはすべてCVDリスクの低下と関連している 。
しかし、これらの食生活スコアは、いくつかの特定の成分とスコアリング方法でも異なっており、いずれの指標も完全に相関しておらず、それぞれの食事のスコアは食物成分のユニークな組み合わせを表していることを示している。

健康的な食生活を実現するためには単一の食事計画に従う必要はなく、現在のアメリカ人のための食事療法ガイドラインの推奨事項(2015-2020 Dietary Guidelines for Americans(https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/))を支持する



Association Between Healthy Eating Patterns and Risk of Cardiovascular Disease
Zhilei Shan, et al.
JAMA Intern Med. Published online June 15, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.2176


食生活の改善は、米国および世界の主要な死因である心血管疾患（CVD）の集団予防のための最も重要な戦略の一つとして確立されている 。したがって、様々な栄養素や食品を組み合わせて「食事パターン」を作成するアプローチは、現実の食生活を反映し、様々な食事成分の相互作用や累積的な関連性を統合する可能性がある。

 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans(https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/)は、個々の栄養素や食品に焦点を当てるのではなく、全体として健康的な食事パターンを重視するようにシフトし、多様な文化や個人的な食習慣や嗜好を持つすべてのアメリカ人に食事の選択肢を提供するために、複数の健康的な食事パターンを推奨することを強調している。しかし、異なる食事パターンの順守がCVD発症リスクの低下と関連しているかどうかを包括的に検討した研究はほとんどない。
最大32年間の追跡調査を行った3つの大規模プロスペクティブコホートと食習慣の反復測定データを用いて、Healthy Eating Index-2015（HEI-2015）、Alternate Mediterranean Diet Score（AMED）、Healthful Plant-Based Diet Index（HPDI）、Alternate Healthy Eating Index（AHEI）の4つの健康的な食生活パターンの食生活スコアを算出した。次に、冠動脈性心疾患（CHD）や脳卒中を含むCVDのリスクとの関連を調べた。


Healthy Eating Index–2015 (HEI-2015)
Alternate Mediterranean Diet Score (AMED)
Healthful Plant-Based Diet Index (HPDI)
Alternate Healthy Eating Index (AHEI)


キーポイント

質問 異なる健康的な食事パターンと心血管疾患の長期リスクとの関連はあるか？

知見

看護師の健康調査、看護師の健康調査II、および医療従事者フォローアップ調査（女性165,794人、男性43,339人）の個人を対象としたこのコホート研究（女性165,794人、男性43,339人）では、さまざまな健康的な食事パターンへのアドヒアランスが高いほど、心血管疾患のリスクが低いことが示された。食事のスコアと心血管疾患のリスクとの関連は、異なるサブグループ間で一貫していた。

意味

これらの知見は、複数の健康的な食事パターンを個々の食の伝統や嗜好に合わせて適応させることができるという、2015-2020年のアメリカ人のための食事療法ガイドラインの推奨を支持するものである。

重要性

アメリカ人のための2015-2020年の食事ガイドラインでは、複数の健康的な食事パターンが推奨されている。しかし、異なる食事パターンの遵守と心血管疾患（CVD）の長期リスクとの関連を調べた研究はほとんどない。

目的

4つの健康的な食事パターンの食事スコアとCVD発症リスクとの関連を検討する。

デザイン、設定、および参加者

看護師健康調査（NHS）（1984～2016年）およびNHS II（1991～2017年）の初期健康女性と、医療従事者フォローアップ調査（HPFS）（1986～2012年）の男性を対象としたプロスペクティブコホート研究。解析日は2019年7月25日から12月4日までとした。

エクスポージャー

Healthy Eating Index-2015（HEI-2015）、Alternate Mediterranean Diet Score（AMED）、Healthful Plant-Based Diet Index（HPDI）、Alternate Healthy Eating Index（AHEI）。

主なアウトカムと測定方法

致死的および非致死的冠動脈性心疾患（CHD）および脳卒中を含む心血管疾患イベント。

結果

最終的な研究サンプルは、NHSの女性74,930人（平均[SD]ベースライン年齢、50.2[7.2]年）、NHS IIの女性90,864人（平均[SD]ベースライン年齢、36.1[4.7]年）、HPFSの男性43,339人（平均[SD]ベースライン年齢、53.2[9.6]年）であった。
合計5 257 190人年の追跡期間中に、23 366例のCVD偶発症例が記録された（CHD 18 092例、脳卒中 5687例）（一部の患者はCHDと脳卒中の両方を有すると診断された）。
最高位と最低位の五分位を比較すると、プールされたCVDの多変量調整ハザード比（HR）は、HEI-2015で0.83（95％CI、0.79-0.86）、AMEDで0.83（95％CI、0.79-0.86）、HPDIで0.86（95％CI、0.82-0.89）、AHEIで0.79（95％CI、0.75-0.82）であった（いずれも傾向を表すPは0.001未満）。
さらに、25％高い食事スコアはCVDのリスクを10％～20％低下させることと関連していた（
プールドHR、HEI-2015では0.80［95％CI、0.77～0.83］、AMEDでは0.90［95％CI、0.87～0.92］、HPDIでは0.86［95％CI、0.82～0.89］、AHEIでは0.81［95％CI、0.78～0.84］）。

これらの食生活スコアは、CHDと脳卒中の両方のリスクの低下と統計的に有意に関連していた。人種/民族およびその他のCVDの潜在的危険因子で層別化した解析では、これらのスコアとCVDのリスクとの間の逆相関はほとんどのサブグループで一貫していた。

結論と関連性

最大32年間の追跡調査を行った3つの大規模プロスペクティブコホートでは、さまざまな健康的な食事パターンのアドヒアランスが高いほど、一貫してCVDリスクの低下と関連していた。これらの知見は、複数の健康的な食事パターンを個々の食習慣や嗜好に適合させることができるという、 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans(https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/)の推奨を支持するものである。