ノルウェー：小児および青年におけるCovid-19は医療サービスにほとんど影響を及ぼさない

Healthcare use in 700 000 children and adolescents for six months after covid-19: before and after register based cohort study

BMJ 2022; 376 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2021-066809 (Published 17 January 2022)

Cite this as: BMJ 2022;376:e066809

https://www.bmj.com/content/376/bmj-2021-066809

【目的】 Covid-19投与後、小児および青年において医療サービスの利用が増加するかどうか、またその期間はどの程度かを調べる。

【デザイン】  登録に基づく前後比較研究。

【設定】 ノルウェーの一般人口。
【参加者】  2020年8月1日から2021年2月1日までにSARS-CoV-2の検査を受け（n=10 279陽性、n=275 859陰性）、または検査を受けず（n=420 747）入院しなかった1-19歳のノルウェー人（n=706 885）を、1-5歳、6-15歳、16-19歳の年代別で抽出。

【主な結果】  SARS-CoV-2検査を受けた週の6ヶ月前から約半年後までのプライマリーケア（開業医、救急病棟）および専門医療（外来、入院）における全原因および特定原因の医療利用の月間割合を差分法で算出した。

【結果】 SARS-CoV-2検査陽性後1ヶ月間の参加者は、陰性者と比較して、プライマリーケアの利用が短期的に大幅に増加した（年齢1-5歳。339%、95%信頼区間308%～369%、6～15歳。471%、450%～491%、16～19歳 401%, 380%～422%）． 

プライマリーケアの利用は，若年層では2カ月（1～5歳：22％，4～40％，6～15歳：14％，2～26％），3カ月（1～5歳：26％，7～46％，6～15歳：15％，3～28％）でやはり増加したが，高齢層（16～19歳：11％，-2～24％と6％，-7～19％）では減少していなかった． 

陽性と判定された1-5歳児は、陰性の同年齢の子供と比較して、長期的（≤6ヶ月）なプライマリーケア利用の相対的増加（13％、-0％から26％）も観察されたが、これは年長者層では観察されなかった。また，未検査児との比較でも，同様の結果が得られたが，年齢差はより小さかった． 

すべての年齢層で、プライマリーケアへの受診の増加は、呼吸器系および一般・特定不能の症状によるものであった。専門医の受診の増加は観察されなかった。 

【結論】 小児および青年におけるCovid-19は、ノルウェーの医療サービスにほとんど影響を及ぼさないことが明らかになった。就学前の子どもは、小中学生（1～3か月）よりも回復に時間がかかるかもしれない（3～6か月）、通常、呼吸器系の疾患が原因である。

エディトリアル：Long covid in children and adolescents

BMJ 2022; 376 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.o143 (Published 20 January 2022)

Cite this as: BMJ 2022;376:o143

https://www.bmj.com/content/376/bmj.o143

リスクは低いと思われるが、多くの疑問が残る

SARS-CoV-2感染後、ほとんどすべての器官系を含む症状が報告されている。long covid (also called post-covid-19 condition, post-acute sequelae of covid-19, or chronic covid syndrome)の有病率の推定は、定義に関する混乱もあって、かなり幅が広い。long covidという言葉は、covid-19の客観的合併症（肺線維症、心筋機能障害）、精神疾患、ウイルス感染後の慢性疲労症候群（筋痛性脳脊髄炎）に見られるようなより主観的で非特異的な症状など、幅広い症状を包含するものである。これまでの研究の多くには、小規模コホート、対照群の不在、症状の非標準化、既往症の補正不足、参加者の感染報告、追跡調査のばらつき、さらに選択、無回答、誤分類、想起バイアスなど、大きな限界がある。そのため、多くの親たちは、SARS-CoV-2感染による長期的な影響の可能性に関心を寄せている。残念ながら、若年層における長期間のコビドに関するデータは成人と比べて少ない。 小児における7人に1人の頻度と広く引用されているが、これは回答率13％の研究に基づいている。

Magnussonらによる関連研究（doi:10.1136/bmj-2021-066809）は、ノルウェーの全国規模の登録データを用いて、130万人の子供と青年における長期医療利用に対するcovid-19の影響を推定した。 著者らは、すべての調査対象年齢層においてcovid-19後に一次医療利用（専門医療ではなく）が短期的に増加していることを同定した。この増加は、主に感染後4週間の呼吸器疾患と一般・非特異的疾患に関するものであった。1～5歳児では，プライマリーケア利用の増加は最長6カ月間持続した．注目すべきは、小児におけるcovid-19の医療サービスに対する全体的な影響は限定的であったこと。この研究の長所は、集団ベースのデザイン、SARS-CoV-2陰性および非検査対照群を含むこと、パンデミック前の医療利用との比較などである。避けられない限界は、無症状の子供や症状の軽い子供は検査を受けなかったかもしれないことである。また、年齢層や時間経過による検査パターンの変化、SARS-CoV-2陽性の子どもたちが他の呼吸器系ウイルスに多く暴露されていた可能性もある。さらに、これまで知られていなかったこの小児感染症に対する不安から、プライマリケア提供者や保護者が、検査結果が陽性であったにもかかわらず、不必要な経過観察を行うこともあったかもしれない。

Covid-19を発症していない小児の半数以上が、パンデミック時に頭痛、疲労、睡眠障害、集中力低下などの症状を経験したという報告がある。SARS-CoV-2感染による長期的な症状とパンデミック関連の症状を区別することは、依然として困難な課題である。英国で行われたある大規模研究によると、SARS-CoV-2陽性と判定された子どもたちが報告したほぼすべての症状は、陰性と判定された子どもたちも報告していた さらに、精神衛生、全体的な健康状態、活動障害において両群間に差はなかったと報告されている。対照群を用いた他の研究でも、SARS-CoV-2感染児と非感染児の間で持続する症状の差はわずかであると報告されている。このことは、他の感染症や他の理由で入院した子どもたちを含む、適切な対照群の重要性を強調している。

第1に、長引く”うつ”を発症する危険因子は何か？成人におけるいくつかの研究では、初感染時の重症度、入院、女性、白人、中年、喘息が症状持続の危険因子であると示唆されているが、最新の包括的メタ解析では、これらの因子の影響を判断するにはデータが不十分であると結論づけられている。 

第2に、long covidの基盤となる分子、免疫、心理的メカニズムは何であろうか？示唆されるメカニズムには、ウイルスの直接的効果（ウイルス潜伏、免疫系の持続的活性化12、神経細胞のアポトーシスを含む）、心的外傷後ストレスや社会的孤立などの精神衛生問題に関連する間接的効果がある。 

第3に、Covid-19の長期的影響はSARS-CoV-2感染に特有のものか、他のウイルス感染後に見られるウイルス後症候群と同様のものか？

第4に、長期的なコビドを予防することは可能なのか？Covid-19のワクチン接種が、SARS-CoV-2感染者のいくつかの後遺症（すべてではない）のリスク低下と関連していることが示唆されている。

全児童および青少年の3分の1が、悲しみや不安といった否定的な感情を訴えており、この年齢層におけるパンデミックの犠牲者を浮き彫りにしている。若者にワクチンを接種すれば、検査の繰り返しや隔離、監禁、学校閉鎖、社会活動の低下による間接的損害を軽減できるかもしれない。

武漢肺炎ウィルスによる社会全体の不安などが"long covid"へ傾斜させているのかもしれない。まだ確たる疾患概念の構築や対処法がない今、"long covid"対応は近視眼的になってはならないはず。

COVID-19ブレイクスルー感染：総じてmRNA-1273（Moderna）の方がBNT162b2（Pfizer-BioNTech）ワクチンより有効？

日本では、現時点で、医療関係者・高齢者に対して、BNT162b2（Pfizer-BioNTech）がブースター接種の主役である。だが、高リスク患者においてはやはりmRNA-1273（Moderna）の方が望ましいのでは無いのか？

mRNA-1273（Moderna）の若年男性における心筋合併症への懸念もあり、彼らにはBNT162b2（Pfizer-BioNTech）という選択肢を残しておきたい。

そういうわけで、非若年へはmRNA-1273（Moderna）優先でと思うのだが、現実はそうなってないという矛盾で現在ワクチンの実施・予定がなされている。

January 20, 2022

Comparison of mRNA-1273 and BNT162b2 Vaccines on Breakthrough SARS-CoV-2 Infections, Hospitalizations, and Death During the Delta-Predominant Period

Lindsey Wang1; Pamela B. Davis, MD, PhD2; David C. Kaelber, MD, PhD, MPH3; et alNora D. Volkow, MD4; Rong Xu, PhD1

Author Affiliations Article Information

JAMA. Published online January 20, 2022. doi:10.1001/jama.2022.0210

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2788408

【序文】mRNA-1273（Moderna）およびBNT162b2（Pfizer-BioNTech）ワクチンに対する免疫応答は接種後6カ月までに低下するが、抗体価はmRNA-1273で高い。免疫不全のない成人のワクチン接種者の比較では、2021年3月から8月にかけて、BNT162b2よりもmRNA-1273の受領者の方が入院リスクが低いことが示された。 この研究では、ワクチン接種者のリスク特性や接種後の期間の違いを考慮しながら、Delta periodのこれら2つのワクチンの一般集団における画期的な感染症、入院、死亡率について検討した。

【調査方法】クラウドベースのTriNetX Analytics Platformを使用し、入院・外来を含む63の医療機関から、地理的、年齢、人種・民族、収入、保険など様々な要素を含む米国50州の人口の27%に相当する8,900万人の患者の完全非識別化電子医療記録にWebベースでリアルタイムに安全にアクセスすることができました。TriNetX Analyticsの組み込み機能により、患者レベルの分析が可能です。この研究は非識別化された患者記録のみを使用しているため、Case Western Reserve UniversityのInstitutional Review Boardによる審査は免除されています。

ブースター注射を受けず、SARS-CoV-2感染の既往がない、mRNAワクチンを2回接種した完全接種者（2020年12月から2021年11月の間のいつでも可）において、Delta変異体が優勢である7月から2021年11月の間に発生した、ブレークスルーSARS-CoV-2感染（SARS-CoV-2のRNAがあることの検査結果陽性で定義）を対象としました。ブレイクスルー感染症は、完全ワクチン接種後14日目に発生したものを対象とした。mRNA-1273とBNT162b2の接種者について、月別の破瓜感染の発生率（1000人日あたりの症例数）を比較した。2つのコホートは，人口統計学，健康の社会的決定要因，移植，およびCOVID-19リスクまたは重篤な転帰と以前に関連した併存疾患について傾向スコアをマッチさせた（表）．

Kaplan-Meier生存率およびCox比例ハザード解析は、ワクチン接種からの時間を考慮した指標イベント（完全なワクチン接種）の後14日間患者を追跡することによって行った。ハザード比（HR）および95％信頼区間は、マッチさせた2つのコホートにおけるイベント発生までの時間の割合の比較に基づいて算出した。すべての統計解析はTriNetX Analytics Platformで行い，有意水準は両側P < 0.05に設定した．

【結果】mRNA-1273のコホート（n = 62 628）は、BNT162b2のコホート（n = 574 538）よりも有意に高齢で合併症が多く、マッチング後にその差は減少した（表）。

ブレイクスルー型感染症の月間発生率は，両コホートとも 2021 年 7 月から 11 月にかけて上昇し，BNT162b2 コホートでは mRNA-1273 コホートよりも高く，11 月にそれぞれ 1000 人日あたり 2.8 件と 1.6 件に達した（P < .001）（図）．

マッチング後，mRNA-1273コホート（n＝62 584）は，マッチングしたBNT162b2コホート（n＝62 584）と比較して，破局感染のハザードが有意に低かった（HR，0.85；95％CI，0.80-0.89）．

感染者では，mRNA-1273 レシピエントは BNT162b2 レシピエントよりも高齢で，性別や人種・民族構成に差があり，併存疾患や健康上の社会的決定要因が有意に多かったが，マッチング後の差はもはや有意ではなかった（表）．

60日入院リスクは、mRNA-1273投与群で12.7％（392/3078）、BNT162b2投与群で13.3％（2489/18 737）であった。

60日死亡率は，mRNA-1273投与群で1.14％（35/3078），BNT162b2投与群で1.10％（207/18 737）であった．マッチドコホートのうち、mRNA-1273レシピエント（n＝3054）はBNT162b2レシピエント（n＝3054）よりも60日入院のリスクが低かった（HR、0.80；95％CI、0.70-0.91）。

死亡率については有意差は認められなかった（HR, 0.79; 95% CI, 0.50-1.23）。

【考察】本研究では，BNT162b2よりもmRNA-1273を投与された患者の方が，デルタ期間中の破たん性SARS-CoV-2感染および入院のリスクが低いことが明らかになった．研究の限界として、（1）患者記録に基づく観察的、後ろ向き研究の性質上、選択バイアス、情報バイアス、追跡バイアスが生じる可能性がある、（2）TriNetXプラットフォームからの結果の一般化可能性は不明、（3）地理的分布やウイルス循環におけるコホート間の違いが結果に影響を与える可能性、（4）マッチング後コホートは類似したがいくつかの特性において小規模で統計的有意差が残っていることが挙げられた。しかし、それらの差はワクチン間の差を過小評価することにつながるだろう。

武漢肺炎ウィルスは世界の平均寿命の伸びを止めた

BMJ誌のJAMA解説(Trends in US Ambulatory Care Patterns During the COVID-19 Pandemic, 2019-2021 | Cancer Screening, Prevention, Control | JAMA | JAMA Network)

COVID-19のパンデミックは、10年以上続いた平均寿命の伸びを止めたようだ。高所得国37カ国中31カ国で2020年に減少を示した世界の死亡率データによると、このパンデミックは、平均寿命の伸びを止めたようだ。2020年の実際の死亡率データと2005年から2019年のトレンドに基づく2020年の推定平均寿命を比較したところ、ロシア、米国、ブルガリアの平均寿命の減少幅が最も大きかった。男性は、ロシアで2.33年、米国で2.27年、ブルガリアで1.96年減少し、最も大きな減少を経験した。ロシアの女性は2.14年短縮し、米国の女性は約1年半、ブルガリアの女性は約1年3分の1短縮している。例外はニュージーランド、台湾、ノルウェーで、パンデミック中に平均寿命がわずかに伸びたことがデータから示唆された。デンマーク、アイスランド、韓国では平均寿命に変化がないことが判明した。平均寿命が減少した31カ国全体では、2020年に予想よりも2800万年多く生命が失われた。この数字は、2015年の季節性インフルエンザパンデミックで失われた過剰な生命年数の5倍に相当する。米国とリトアニアでは、65歳未満の死亡が最も多く、その約60％が男性であった。一部の国ではベースラインの健康状態が低いことが、失われた生命年数の大きさを説明する可能性があると、著者らは示唆した。例えば、以前の研究では、人種や民族の健康格差が、特に黒人とヒスパニック系住民の平均余命の減少に大きく寄与していることが明らかにされている。

原著：

Effects of covid-19 pandemic on life expectancy and premature mortality in 2020: time series analysis in 37 countries

BMJ 2021; 375 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2021-066768 (Published 03 November 2021)

https://www.bmj.com/content/375/bmj-2021-066768

Cite this as: BMJ 2021;375:e066768

 

【デザイン】 時系列分析。

【設定】 信頼できる完全な死亡率データを持つ37の高中高所得国または地域。

【参加者】  2005-20年のHuman Mortality Databaseの年間全死因死亡データを調和し、年齢と性別に分解した

 

【主要評価項目】 平均余命の短縮は，Lee-Carter モデルを用いて，2020 年の観察余命と期待余命の差として推定した．過剰寿命は、世界保健機関（WHO）の標準寿命表を用いて、2020年における観察寿命と期待寿命の差として推定した。

【結果】2020年の平均寿命が延びたニュージーランド、台湾、ノルウェーを除くすべての国で、男女とも平均寿命の短縮が観察された。デンマーク、アイスランド、韓国では平均寿命の変化を示す証拠は見つからなかった。平均余命の減少が最も大きかったのはロシアで（男性。男性：-2.33、95％信頼区間-2.50～-2.17、女性：-2.33～-2.17）。2.14, -2.25 to -2.03）、米国（男性：-2.27, -2.39 to -2.15、女性：-1.61, -1.70 to -1.51）、ブルガリア（男性： -1.96, -2.11 to -1.81、女性： -1.37, -1.74 to -1.01）、リスアニ（男性： -1.87, -1.87, -1.84）、リトアニア（男性：-1.86, -1.86, -1.86, -1.86, -1.84）であった。 83, -2.07 to -1.59; 女性: -1.21, -1.36 to -1.05), チリ（男性: -1.64, -1.97 to -1.32; 女性: -0.88, -1.28 to -0.50), スペイン（男性： -1.35, -1.53 to -1.18; 女性： -1.13, -1.37 to -0.90) が挙げられた。2020年に失われる生命年数は、台湾、ニュージーランド、ノルウェー、アイスランド、デンマーク、韓国を除くすべての国で予想を上回った。残りの31カ国では、2020年に2億2200万年以上の生命が失われ、これは2810万年（95％信頼区間2680万～2950万）年、予想より多く失われた（男性1730万年（1680万～1780万）、女性1080万年（1040万～1130万）である）。人口10万人当たりの過剰生命喪失年数が最も高かったのは、ブルガリア（男性：7260、95％信頼区間6820〜7710、女性：3730、2740〜4730）、ロシア（男性：7020、6550〜7480、女性：4760、4530〜4990）、リトアニア（男性：3760、2740〜4730）であった。5430、4750から6070、女性2640、2310から2980）、アメリカ（男性4350、4170から4530、女性2430、2320から2550）、ポーランド（男性3830、3540から4120、女性1830、1630から2040）、ハンガリー（男性2770、2490から3040、女性1920、1590から2240）であった。65歳未満では、ロシア、ブルガリア、リトアニア、米国で10万人あたり2000年を超えた以外は、失われた余命年数が比較的少なかった。

【結論】2020年には31カ国で2800万年以上の超過生命が失われ，女性よりも男性でその割合が高かった。2020年のcovid-19パンデミックに関連する過剰生命喪失年は，2015年の季節性インフルエンザの流行に関連する過剰生命喪失年の5倍以上であった。

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COVID-19ワクチンの有害事象：初回76％、２回目52％がノセボ効果

Over 60% of Adverse Reactions to COVID-19 Vaccines May Just Be The Nocebo Effect

Over 60% of Adverse Reactions to COVID-19 Vaccines May Just Be The Nocebo Effect (sciencealert.com)

人間の心というのは、どうやらとても強力なもののようだ。

45,000人以上の患者を対象とした新しい研究によると、COVID-19ワクチン接種後に経験した副作用のほとんどは、ノセボ効果によるものである可能性があることがわかりました。

ノセボ効果とは、プラシーボ効果の「悪魔の双子」のようなもので、患者が期待していたために、治療に対して否定的な副作用を経験することをいう。

ボストンのベス・イスラエル・ディーコネス医療センター（BIDMC）の研究チームは、12の無作為化プラセボ対照臨床試験のメタ分析で、副作用の最大64％がこの種の心配に起因する可能性があることを発見した。

「プラセボ治療後の有害事象は、無作為化比較試験でよく見られることです」と、BIDMCのプラセボ研究者Julia W. Haasは言う。

"特に、副作用への懸念は、ワクチン接種を躊躇する理由であると報告されているため、ワクチン試験におけるこれらのノセボ反応に関する系統的な証拠を収集することは、世界中のCOVID-19ワクチン接種にとって重要である。"

研究チームが調査した12の臨床試験には、合計45,380人の患者が含まれています。そのうち、22,802人が本物のワクチンを接種された。残りの22,578人はプラセボ、つまり生理食塩水のような治療効果のない無害な物質が投与された。ワクチンかプラセボか、患者さんは誰も知らない。

最初の注射の後、ワクチン患者の46.3％が全身に影響する有害事象を報告し、最も多かったのは頭痛と疲労であった。さらに、66.7％の患者さんが、注射部位の痛みや腫れなどの局所的な有害事象を訴えました。

しかし、プラセボの患者さんも有害事象を経験しており、35.2%が全身への影響を、16.2%が局所への影響を報告しています。

研究チームの分析によると、両群の比率を比較すると、初回ワクチン接種後の全身性有害事象の76％、局所性有害事象の24％までがノセボ効果によるものでした。しかし、この数字は2回目の投与では減少した。プラセボ群では有害事象の報告は少なく、全身への影響は31.8％、局所への影響は11.8％であった。一方、ワクチン投与群では、有害事象は増加し、61.4%の患者が全身性、72.8%の患者が局所性の影響を報告している。

つまり、2回目の接種後の有害事象の52%までがノセボ効果によるものであることが示唆された。

つまり、全副作用の64パーセントがノセボ効果によるものである可能性があり、このことは、ノセボ効果について何かできるかもしれないことを示唆している、と研究者は述べている。

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Frequency of Adverse Events in the Placebo Arms of COVID-19 Vaccine Trials

A Systematic Review and Meta-analysis

Julia W. Haas, et al.

JAMA Netw Open. 2022;5(1):e2143955. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.43955

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2788172

January 18, 2022

キーポイント

疑問点 COVID-19ワクチン試験のプラセボ群における有害事象（AE）の発生頻度はどの程度であったか？

結果 この系統的レビューとメタ分析では、45 380人の試験参加者のAEレポートを含む12の論文の中で、プラセボ投与者の35％が初回投与後に、32％が2回目以降に全身性AEを経験した。ワクチン群で有意に多くのAEが報告されたが、プラセボ群でのAE（「ノセボ反応」）は、COVID-19ワクチン初回投与後の全身性AEの76％、2回目投与後の52％を占めた。

意義　本研究は，COVID-19ワクチン試験のプラセボ群におけるnocebo responseの割合が大きいことを明らかにした。この知見は，公的なワクチン接種プログラムにおいて考慮されるべきものである。

要旨

【重要性】 プラセボ投与後の有害事象（AE）は、無作為化臨床薬物試験においてよく見られることである。特にCOVID-19のワクチン接種においては，AEに対する懸念がワクチン接種をためらう理由の一つであると報告されており，ワクチン試験におけるこうしたnocebo反応に関する系統的なエビデンスは重要である．

【目的】 COVID-19ワクチンの臨床試験において，プラセボ群とワクチン群で報告されたAEの頻度を比較する。

【データソース】 この系統的レビューおよびメタ分析のために、Medline（PubMed）およびCochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）データベースを、医学小見出し用語およびフリーテキストキーワードを用いて系統的に検索し、2021年7月14日までに発表されたCOVID-19ワクチンの臨床試験について調べた。

【試験選択】 16歳以上の成人を対象としたCOVID-19ワクチンの無作為化臨床試験は、注射後7日以内に勧誘AEを評価し、不活性プラセボ群を含み、ワクチン群とプラセボ群を別々にAEレポートを提供するものを選択した。全文は、2名の独立した査読者によって適格性が確認されました。

【データの抽出と統合】 データの抽出と質の評価は、PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses）ガイドラインに準拠し、Cochrane risk-of-bias toolを使用して、2名の査読者が独自に行った。メタアナリシスはランダム効果モデルに基づいて行われた。

【主要評価項目と測定方法】 主要評価項目は、プラセボ投与群における全体、全身、局所（注射部位）の AE を報告した割合と、群間差を評価するための対数オッズ比（OR）であった。結果は、z検定と95％CIを用いて有意に検定された。

【結果】 45 380人（プラセボ投与者22 578人、ワクチン投与者22 802人）のAE報告がある12件の論文を分析した。 

初回投与後、プラセボ投与者の35.2%（95% CI、26.7%-43.7%）が全身性のAEを経験し、頭痛（19.3%、95% CI、13.6%-25.1%）と疲労（16.7%、95% CI、9.8%-23.6%）が最も多くみられました。 

2回目の投与後、プラセボ投与者の31.8%（95% CI、28.7%-35.0%）が全身性のAEを報告しました。 

プラセボ群とワクチン群の比率では，COVID-19ワクチン初回投与後の全身性AEはノセボ反応が76.0%，2回目投与後は51.8%を占めた． 

有意に多くのワクチン接種者がAEを報告したが，全身性AEに関する群間差は，初回接種後では小さく（OR，-0.47；95％CI，-0.54～-0.40；P＜0.001；標準化平均差，-0.26；95％CI，-0.30～-0.22），2回接種後には大きく（OR，-1.36；95％CI，-1.86～-0.86；P＜0.001；標準化平均差，-0.75；95％CI，-1.03～-0.47）なっていた．

【結論と妥当性】 今回の系統的レビューおよびメタ解析では、プラセボ群と比較してワクチン群で有意に多くのAEが報告されたが、プラセボ群におけるAE報告率は依然としてかなりのものであった。公的なワクチン接種プログラムでは、プラセボ群におけるこれらの高いAE発生率を考慮する必要がある。

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台湾からの問題提起：女性非喫煙者CT肺がん検診の問題点を問う

健診システムの問題点は一度基準拡大すると縮小困難というのは日本だけではないらしい。アジア各国でも共通の問題点のようだ。日本は終身雇用のため業務形態が固定化するだけでなく肥大化しやすいのは公的指摘を問わず健診業務関連事業の問題点だと思う

日本の肺がん検診、LDCTは喫煙歴問わず行われ、公的補助も通常であり、行政事業化されている。

台湾からの問題発議はおそらく日本の専門家・行政は無視するだろうが重要な事象を示していると思う。

以下論文の序文から・・・

2000年の国際がん研究機関の推計によると、男性の肺がんの85％、女性の肺がんの47％が喫煙に起因するとされています。米国でタバコの喫煙が減少するにつれて、喫煙に起因する肺がんの割合も増加し、一部の病院ではすでに報告されています。この変化は、今後、非喫煙者への肺がん検診をさらに拡大する大きな圧力となる可能性があります。　アジアでは、中国、日本、韓国、、台湾で非喫煙者を対象とした病院ベースの肺がん検診が行われており、一旦拡大した検診基準を覆したり狭めたりすることは困難な場合が多い。この報告では、台湾の女性集団（95％が喫煙歴なし）における日和見的スクリーニングが、肺癌の過剰診断という予期せぬ副作用とどのように関連するかを考察する。　台湾では、肺がんに対する低線量コンピュータ断層撮影（LDCT）検診は、現在、国民健康保険（NHI）の対象外である。しかし、医療従事者や検診によって命を救われたと考える著名人の双方から、NHIに肺がん検診を含めるよう強く求められてきた。 台湾の病院や医師は医療サービスを直接宣伝できないが、メディアや病院のウェブサイトではLDCT検診が宣伝されてきた。検診の価格は低く設定され（約150-230ドル）、特定のグループ（例：教師、消防士、中・低所得の女性、先住民）には無料の慈善事業として提供されてきた。病院は、その後のフォローアップ検査、生検、NHIが適用される外科的処置から収益を得ることができる。

Association of Computed Tomographic Screening Promotion With Lung Cancer Overdiagnosis Among Asian Women

Wayne Gao, et al.

JAMA Intern Med. Published online January 18, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2021.7769

キーポイント

疑問点 喫煙率5％未満の集団に肺がん検診を推進した場合、肺がん発生率はどうなるのか？

所見 台湾女性約1200万人を対象とした人口ベースの生態学的コホート研究において、肺がん検診の推進は、2004年から2018年にかけて早期（ステージ0-I）肺がんの発生率が6倍増加したのに対し、後期（ステージII-IV）肺がんの発生率は変化がなかった。肺がん死亡率が安定しているにもかかわらず、5年生存率は2倍以上の40%に達しています。

意味づけ 大部分が非喫煙者である集団における肺がん検診は、かなりの過剰診断と偽りなく高い5年生存率に関連していた。

概要

重要性 多くの先進国で喫煙が減少し続ける中、非喫煙者の肺がんの割合は増加すると考えられる。この変化は、肺がん検診をより低リスクのグループにまで拡大する大きな圧力となる可能性がある。

目的 大部分が非喫煙者である集団において、肺がん発生率と検診の推進との関連を明らかにすること。

デザイン、設定、参加者 この病期別肺がん発生率の人口ベースの生態学的コホート研究では、台湾がん登録を使用して、2004年1月1日から2018年12月31日に肺がんと診断された女性を特定した。台湾女性の喫煙率は、1980年以降5％未満である。2020年2月13日から2021年11月10日までのデータを解析した。

被検者 肺がんに対する低線量コンピュータ断層撮影（LDCT）検診を2000年代初頭に開始した。

主な成果と測定 病期別肺がん罹患率の変化。効果的ながん検診プログラムは、早期がんの発生率を高めるだけでなく、末期に現れるがんの発生率も低下させる。

結果 約1200万人の台湾人女性のうち、合計57 898人が肺がんと診断された。LDCT検診の導入後、女性の早期（ステージ0-I）肺がん発生率は2004年から2018年にかけて人口10万人あたり2.3人から14.4人（絶対差、12.1［95％CI、11.3-12.8］）と6倍以上増加した。 

しかし、後期（II～IV期）肺がんの発生率には変化はなく、10万人あたり18.7人から19.3人（絶対差、0.6［95％CI、-0.5～1.7］）であった。早期癌が10万人あたり12.1人増えたが、それに伴って後期癌が減少したわけではないので、事実上、追加検出された癌のすべてが過剰診断である。死亡率が安定しているにもかかわらず、5年生存率は2004年から2013年にかけて18％から40％へと2倍以上に増加しており、これは間違いなく世界で最も高い肺がん生存率であると言える。

結論と関連性 この人口ベースの生態学的コホート研究は、ほとんどが非喫煙のアジア人女性に対する低線量コンピュータ断層撮影スクリーニングが、かなりの肺癌の過剰診断と関連していることを明らかにした。5年生存率は、低悪性度早期肺癌のLDCTによる検出の増加によって偏っている。無作為化試験で低リスク群に対する何らかの価値を証明できない限り、LDCTスクリーニングは重喫煙者のみを対象としたままであるべきである。

非侵襲的換気(CPAP,HFNO)療法は感染性環境汚染生じず

この報告が正しいなら、少なくともCOVID-19重症者にはより積極的な非侵襲的人工換気導入が必要だったのではないか？

意外な報告 

生命を脅かすCOVID-19疾患のために非侵襲的な呼吸補助を必要とする患者の周辺環境に関するサンプリング研究では，CPAP/HFNOの使用や咳にかかわらず，空気および表面のサンプルに測定可能なウイルスRNA汚染がほとんどないことがわかった．さらに、鼻咽頭からのものを含む、RT-qPCRによってウイルスRNAを検出したサンプルは、1つの鼻咽頭サンプルを除いて、細胞培養における生物学的生存率を実証することができなかった。これらのデータは、補助酸素の使用と比較して、「エアロゾルを発生させる」と考えられるCPAPおよびHFNOの使用に関連するHCW/その他の患者への重大な追加リスクについて疑問を投げかけている。

重要なことは、HFNO参加者の鼻咽頭サンプル1個（E遺伝子Ct値21.99）を除いて、陽性または陽性の疑いのあるサンプルからは、細胞培養で生物学的に生存できるウイルスは見つからなかった。これは、培養を試みた他の環境サンプリング研究からの共通の所見であった。これは、ウイルスを不活性化し、ウイルス感染性に影響を与えることが知られている空気サンプリング方法によるものかもしれないが表面および鼻咽頭サンプルはすべて（1つを除く）細胞培養でも陰性であった。さらに、Ct 値が低いほど培養に成功する可能性が高いことが知られており、臨床サンプルと実験的に汚染された表面からは、それぞれ Ct 値が 24 以下と 30 以下の場合にのみ生存ウイルスが培養されることが実証されている。 陽性／陽性の疑いのある環境サンプルはすべて、Ct 値が 30 以上でした。このことは，呼吸補助療法を受けている COVID-19 患者の周辺環境にはウイルス RNA が不足しており，また HCW に対する感染リスクとして検出可能な生ウイルスが存在しないことを示唆している． 

本研究における環境汚染のレベルは、CPAP/HFNO療法および/または咳によって有意な影響を受けなかった。これらの知見は、非侵襲的陽圧換気とHFNOが（他の呼吸活動に比べて）有意に多くのエアロゾルを生成しなかったか、実際には非侵襲的陽圧換気、HFNOおよびCPAPの排出量が減少したことを報告している健康成人ボランティアでのエアロゾル生成研究データを広く反映しています。これは、CPAP送達と鼻と口の上に同時に呼気圧の正の終止をかける半密閉システムの影響を受け、呼吸分泌物からエアロゾル/液滴拡散が制限されていると思われます。HFNOを供給するための高流量鼻カニューレは、感染性分泌物を排出する可能性があるため、口を開けたままである。Hamiltonらの報告によると、HFNOはエアロゾル放出量の増加（流量および機械に依存する）と関連していたが、これは患者ではなく機械によって生成されたため、SARS-CoV-2ウイルスを運ぶことはなさそうである。さらに、これらの研究では、エアロゾル放出が最も高いのは、呼吸補助の方法に関係なく、少なくとも3倍の増加で咳からであると一貫して報告している

Non-invasive ventilation

SARS-CoV-2 environmental contamination from hospitalised patients with COVID-19 receiving aerosol-generating procedures 

Winslow RL, et al. Thorax 2021;0; 1-9 

https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2022/01/16/thoraxjnl-2021-218035.full.pdf

SARS-CoV-2は、2020年3月11日にWHOが宣言したコロナウイルス感染症の世界的流行2019（COVID-19）につながる新型βコロナウイルスです。感染経路は、密接な接触、発生源の近くで堆積する飛沫（直径5～10μm以上）、空気中に長く浮遊し、遠くまで移動し、肺の肺胞領域に到達する可能性を持つエアロゾル（直径5μm未満）の空中吸入による感染です。空気感染は、歴史的にエアロゾルを発生させる処置の使用と関連しています。　2020年の英国のデータでは、COVID-19緊急入院患者全体の17％が高依存度または集中治療環境での呼吸サポートを必要とし、これには非侵襲的呼吸サポートと中等症／重症例に対する機械換気の使用（それぞれ全入院患者の16％および10％）が含まれると推定されました。  非侵襲的呼吸補助の種類には、一般的に持続気道陽圧（CPAP）および高流量鼻腔酸素（HFNO）装置の使用が含まれ、いくつかの研究では、死亡率および低酸素性呼吸不全に対する挿管への進展の低減と関連しています。COVID-19の治療におけるこれらの装置の有効性は、現在、無作為化比較試験で評価中である。どちらもエアロゾルを発生させる処置として広く指定されており、エアロゾル感染のリスクを軽減するために、患者のコホートや医療従事者（HCW）のFFP3マスクの使用など、さらなる空気感染予防措置が必要となる。しかし、これはSARS-CoV-1の発生からの弱い証拠に基づいているため、これらの治療への患者のアクセスを遅らせたり制限したりする可能性がある。以前のコロナウイルス集団発生（SARS-CoV-1およびMERS-CoV）の院内感染は、患者およびHCWでそれぞれ最大80%および40%と報告されており、最近の研究では、HCWは、特に空気感染予防策があまり用いられていない集中治療以外の環境で、COVID-19によるかなりの負担がかかる集団であることが示唆されています。SARS-CoV-2の環境汚染は複数の研究で広く認められているが、CPAPやHFNOの影響を具体的に評価したり、HCWへの感染リスクを証明する生物学的に生存可能なウイルスを発見したものは非常に少ない。 この分野の他の研究には、主に患者シミュレーターや健康なボランティアを用いたエアゾール生成研究がある。 ここで、空気感染およびファムによるSARS-CoV-2汚染とHCWへの曝露のリスクをより理解するために、CPAPおよびHFNOを受けているCOVID-19患者の臨床環境を、補助酸素の使用と比較してサンプリングした報告。

キーメッセージ

重要な問題とは？

持続的気道陽圧（CPAP）および高流量鼻腔酸素（HFNO）による治療を受けているCOVID-19の入院患者は、医療従事者が使用する周辺環境にウイルス汚染の重大な付加的リスクをもたらすか？

結論は何でしょうか？

中等度/重度のCOVID-19の治療にCPAPまたはHFNOを使用しても、補助酸素と比較して空気または表面のウイルス汚染が有意に増加することはありませんでした。

なぜ読み進めるのか？

SARS-CoV-2感染の入院患者からの発展的な証拠と、職業的/院内暴露のリスクは、現在「エアロゾル発生処置」とされている非侵襲的呼吸補助処置の感染予防と管理対策の証拠に基づく再評価を促すはずである。

概要

【背景】 COVID-19の治療において、持続陽圧呼吸療法（CPAP）と高流量鼻腔酸素療法（HFNO）は「エアロゾルを発生させる処置」と考えられている。

【目的】 医療従事者および患者へのウイルス感染の潜在的リスクを調査するために、CPAPおよびHFNOを使用した場合の空気および表面環境のSARS-CoV-2ウイルスによる汚染を、補助酸素と比較して測定すること。

【方法】 酸素飽和度≧94％を維持するために吸入酸素分率が0.4以上の酸素補給を必要とするCOVID-19の入院患者30名を、観察的環境サンプリング研究に前向きに登録した。参加者は，酸素補給，CPAP，HFNOのいずれかを受けた（各群10名）．鼻咽頭スワブ、空気3検体、表面3検体が、各参加者と臨床環境から採取された。ウイルスとヒトのRNAについてリアルタイム定量ポリメラーゼ連鎖反応分析を行い、陽性/陽性の疑いのあるサンプルについては、生物学的に生存可能なウイルスの存在について培養を行った。

【結果】 全体で21/30人（70%）の参加者が鼻咽頭のSARS-CoV-2 RNAに陽性と判定された。一方、空気および表面のサンプルでは、それぞれ4/90（4%）と6/90（7%）のみがウイルスRNAに陽性（EおよびORF1aに陽性）であったが、空気および表面のサンプルの両方でさらに10件の陽性疑いサンプルがあった（EまたはORF1aに陽性）。CPAP/HFNOの使用や咳は、補助酸素の使用と比較して、有意に多くの環境汚染と関連することはなかった。鼻咽頭サンプルは1つだけ培養陽性であった。

【結論】 中等症/重症のCOVID-19を治療するためのCPAPおよびHFNOの使用は、酸素補給の使用と比較して、即時ケア環境における空気または表面のウイルス汚染レベルが大幅に高くなることとは関連していないようであった。

HDLコレステロールは完全な善玉ではない

 

勧善懲悪撲滅祈願:HDLコレステロールは善玉ではない

HDL-Cと有害な転帰との間の逆相関は疑問視されている。いくつかの大規模な集団ベースの研究の結果、この関係が代わりにU字型であることが示唆されている。

解説：https://silvercat57.sakura.ne.jp/wp/?p=102

日本人は、水戸黄門的”勧善懲悪思想”により、善玉・悪玉などとラベルを貼り、多面的な捉え方を失ってしまってきたのではないか？

コレステロールだけではなく、腸内細菌なども

善玉悪玉ではむしろ食事の多様性が失われてしまう