喘息治療と気候への影響:定量噴霧式吸入器1回の噴霧量は自家用車1マイル走行に相当という脅し

この分野にもCO2削減が・・・グレダのおかげで・・・ガソリンも値上げされ、pMDIに危機が・・・、にしても、DPIの口腔カンジダについての影響は？

Effects of switching from a metered dose inhaler to a dry powder inhaler on climate emissions and asthma control: post-hoc analysis 

Thorax

Christer Janson, et al.

https://thorax.bmj.com/content/early/2022/01/12/thoraxjnl-2021-218088

【目的】 加圧式定量噴霧器（pMDI）ベースの維持療法から乾燥粉末吸入器（DPI）ベースの維持療法への切り替えと通常治療の継続が、温室効果ガス排出量（二酸化炭素換算、CO2e）と喘息コントロールに及ぼす影響を比較すること。

【方法】 このポストホック解析は、Salford Lung Study in Asthmaの患者2236人（53％）のうち、ベースライン時にpMDIベースのコントローラー療法を使用していたサブセットに基づいて行われたものです。試験期間中、患者はELLIPTA DPIによるfluticasone furoate/vilanterol（FF/VI）投与（pMDIからDPIへの切り替え）（n=1081）または通常治療の継続（n=1155）に割り付けられ、日常臨床に近い条件で管理されました。年間CO2e（kg）は、維持吸入薬と救援吸入薬の処方数の合計で算出しました。喘息コントロールは、ACT反応者の割合（ACTトータルスコア≧20および/またはベースラインからの増加≧3の合成値）で評価した。

【結果】 両群は人口統計学的特徴およびベースラインのAsthma Control Test（ACT）総スコアについてよく一致した（平均年齢：49歳，平均ACTスコア：通常ケア，16.6，FF/VI，16.5）。患者1人あたりの年間CO2e kg（維持療法＋救助療法）は、FF/VI DPI治療（「スイッチ」群）が通常のケアより有意に低かった（最小二乗幾何平均 108 kg（95% CI 102～114）対 240 kg（95% CI 229～252）、p<0.001）。FF/VI DPI群では、通常のケアと比較して、12ヶ月間一貫して喘息コントロールが優れていた。

【結論】 pMDIベースの維持療法からDPIベースの維持療法に切り替えた患者は、喘息コントロールを失うことなく吸入器の二酸化炭素排出量を半分以上減らすことができた。残りの吸入器のカーボンフットプリントは、pMDIからDPIへのレスキュー薬の切り替えや、より低カーボンフットプリントの代替レスキュー吸入器があれば、それによって削減できる可能性がある。喘息コントロールは両群で改善され、FF/VI DPIを開始した群ではより大きなコントロールが示されました。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

Trial registration number NCT01706198.

成人市中肺炎においてインフルエンザ診断・治療はその後の臨床的アウトカムに影響を与える

オセルタミビル（タミフル）も可哀想な薬で、当初発熱異常行動を【薬害】とラベルされ、（検査前確率が高い場合はたしかに意義は低いということを念頭に置いた場合は別だが）インフルエンザ診断することすら意味が無いと主張される（おそらく医師会幹部が寿司屋で考えたのかどうか【インフルエンザ「検査しないで」と日本医師会が異例の通知】とやらが誤解の流布を与えたかどうかは不明だが）

肺炎の時のインフルエンザ診断と除外、対応は大事ですよという報告

Influenza Testing and Treatment among Patients Hospitalized with Community-Acquired Pneumonia

Abhishek Deshpande, et al.

CHEST ,Published:February 05, 2022

DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2022.01.053

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(22)00221-5/pdf

【 背景】

インフルエンザは市中肺炎（CAP）の主要な原因であり、インフルエンザ検査の結果は治療に直結する。しかし、CAPで入院した成人のインフルエンザ検査の頻度や時期、治療法、転帰との関連についてはほとんど知られていない。

【 研究課題】

肺炎患者において、インフルエンザの検査は抗ウイルス治療や抗生物質の投与期間の短縮と関連するか、また、早期の治療はより良い臨床転帰と関連するか？

【 研究デザインおよび方法】

Premierデータベースに貢献している米国の179の病院に2010年から2015年に肺炎で入院した成人を対象とした。インフルエンザ検査を評価し、検査陽性、陰性、未検査の患者の抗菌薬使用量と転帰を比較した。早期抗ウイルス治療（オセルタミビル）と14日間の院内死亡率、在院日数（LOS）、コストとの関連を検討した。

【 結果】

166,268人のCAP患者のうち、38,703人（23.3%）がインフルエンザ検査を受け、そのうち11.5%が陽性と判定された。2010年から2015年にかけて検査率は15.4%から35.6%に増加し、インフルエンザシーズン中（10月～5月）は28.9%であったのに対し、6月～9月は8.2%であった。 

インフルエンザ陽性と判定された患者は、陰性と判定された患者よりも抗ウイルス剤の投与頻度が高く、抗菌剤の投与頻度は低く、投与期間も短かった（5.3日 vs 6.4日、p＜0.001）。 

インフルエンザ陽性患者（n=2,585）が入院初日にオセルタミビルを投与された場合、14日間の院内死亡率が低く（調整オッズ比0.75、95％CI 0.59～0.96）、コストが低く（調整平均比0.88、95％CI 0.81～0.95）、LOSも短く（調整平均比0.88、95％CI 0.84～0.93）、オセルタミビルの投与時間が遅いか全く投与を受けない（n=1,742）患者と比べました。

【 解釈】

インフルエンザのシーズン中でさえ、本研究のCAP患者のほとんどはインフルエンザの検査を受けていない。インフルエンザ検査陽性は抗ウイルス剤治療と関連し，早期治療は死亡率の低下と関連しており，検査の普及が患者の転帰を改善する可能性が示唆された．

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

SARS-CoV-2ウィルスの意図的ヒト暴露実験

 英国の研究者は昨日、健康な若いボランティアにパンデミックコロナウイルスの初期株を意図的に感染させるという、世界で初めての研究結果。参加者の誰一人として重篤な状態に陥ることなく、科学者たちは彼らの症状を詳細に追跡し、SARS-CoV-2のレベルと症状が感染の最初から最後までどのように変化するかについて、独自の洞察を得ることができたという。

ただ、｢投与量が少なかったのか、ボランティアの免疫力が高かったのか、あるいはその両方なのか、点鼻薬をさした16人はウイルスに全く感染しなかった｣だけかもしれないという批判が出そうだし、倫理的議論が継続されそう。さらに｢科学者の中には、この研究で使われた初期のウイルス株は、デルタやオミクロンのような、より感染力の強い最近の変異型とは異なる作用をする可能性がある｣ということを筆者等自身も認めている

Safety, tolerability and viral kinetics during SARSCoV-2 human challenge

Ben Killingley

Department of Infectious Diseases, University College London Hospital, London, UK

Alex Mann

hVIVO Services Ltd., London, UK https://orcid.org/

https://www.researchsquare.com/article/rs-1121993/v1

https://assets.researchsquare.com/files/rs-1121993/v1/81e1c2d6-9f28-4c75-b97a-8679fb91a8e4.pdf?c=1643981772

新しいSARS-CoV-2ヒトチャレンジモデルを確立するために、18-29歳のボランティア36名を対象とした。野生型ウイルス（SARSCoV-2/human/GBR/484861/2020）を10TCID50で経皮的に接種し、感染またはワクチン接種の既往がないことを確認した。2名の参加者はper protocolから除外された スクリーニングと接種の間にセロコンバージョンがあったため、解析は行われなかった。18人（～53％）が感染した。ウイルス量（VL）は急激に上昇し、接種後約5日でピークに達した。ウイルスが最初に検出されたのは が、鼻で有意に高いレベルに上昇し、ピークは約8.87 log10 copies/ml（中央値、95％...続きを読む CI [8.41,9.53]）。鼻からは、平均して接種後10日目まで有効なウイルスを回収することができた。

重篤な有害事象はなかった。軽度から中等度の症状が16名（89％）の感染者から報告された。投与後2-4日目から始まった。無嗅/低嗅覚症は12名(67%)でより徐々に進行した。

VLと症状の間に量的な相関は見られず、VLが高い場合であっても 無症候性感染があり、血清スパイク特異性および中和性抗体出現が生じる。

しかし、ラテラルフロー(抗原検査が主)の結果は、生存ウイルスと強く関連しており、モデリングにより、以下のことが示されました。週2回の迅速検査で、生ウイルスの70-80%が生成される前に感染を診断できることがわかった。

 

このように、この最初のSARS-CoV-2ヒトチャレンジ試験において、深刻な安全性のシグナルは検出されず、また 初期感染の詳細な特徴とその公衆衛生上の意義が示された。

米国成人：非COVID-19ワクチン接種者の感染既往の思い込み

“感染後は抗受容体結合ドメイン抗体値減少がない”

“感染検査確認されてないCOVID例は抗体保持率半分程度”

“COVID感染なし被験者の抗体保持率1割程度”

この状況の意味は？

COVID-19に感染したと思っていたワクチン未接種の成人の約半数が、抗体検査で間違いだと証明されたことが明らかになった。

Prevalence and Durability of SARS-CoV-2 Antibodies Among Unvaccinated US Adults by History of COVID-19

Jennifer L. Alejo, et al.

JAMA. Published online February 3, 2022. doi:10.1001/jama.2022.1393

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2788894

血清学的検査を受けるよう招待された1580人のうち、816人（52%）が2021年9月24日から2021年11月5日の間に検査を受けた。参加者の平均年齢は48.0歳、421人（52％）が女性、669人（82％）が白人であった（表参照）。14％が公共の場で日常的にマスクを使用していると報告した。抗RBD抗体と抗N抗体の有無は相関があった（95％；Cohen κ＝0.908）。

COVIDが確認された295人の報告者のうち、293人（99％）が抗RBD抗体陽性であった（≥250 U/mL, 44％；≥500 U/mL, 27％；≥1000 U/mL, 15％）。COVID-19の診断報告から中央値で8.7カ月（IQR，1.9-12.9，範囲：0-20）経過していた．陽性者の抗RBD値の中央値は205（IQR, 61-535）U/mLであった．感染後の期間と抗体価の間に関連性は認められなかった（1ヶ月あたり0.8％増加［95％CI、-2.4％〜4.2％］、P = 0.62）（図）。

COVID断定未確認(感染したと思われるが検査確認なされなかった)275人のうち、152人（55％）が抗RBD抗体陽性（≥250 U/mL, 18％；≥500 U/mL, 12％；≥1000 U/mL, 6％）。陽性者の中央値は131（IQR, 35-402）U/mLであった。

COVIDでないと報告した246名のうち、11%が抗RBD抗体陽性（≥250 U/mL, 2%; ≥500 U/mL, 2%; ≥1000 U/mL, 2%）。陽性者の中央値は82（IQR, 19-172）U/mLであった。

 

ワクチン未接種の米国成人を対象としたこの横断研究では，COVID-19検査の結果が陽性であると報告した人の99％，COVID-19に感染したと思われるが検査を受けなかった人の55％，COVID-19に感染したことはないと思われる人の11％で抗体が検出された．抗RBDレベルはCOVID-19検査陽性後20カ月まで観察され、これまでの6カ月間の耐久性データを上回った。

研究の限界は、直接的な中和アッセイの欠如、抗体レベルだけでは免疫と直接一致しないこと、4,6横断研究デザイン、一般募集による選択バイアスの程度が不明な便宜的サンプル、自己申告によるCOVID-19検査結果、研究対象者の大部分が白人で健康であること、およびブレークスルー感染に関する情報不足です。参加者には抗体検査完了まで1ヶ月しか与えられておらず、このことが検査対象者の52％という結果につながった可能性がある。

ワクチン未接種の健康な米国成人において、COVID-19感染確認後20ヶ月までの自然免疫の証拠は有望であるが、これらの抗体レベルが将来のSARS-CoV-2感染、特に新興変異体に対する防御とどのように関連するのかは不明である。これらの知見の公衆衛生への影響と長期的な理解については、さらに検討する価値があると思われる。

東京オリンピック2020（2021？）の武漢肺炎ウィルス対応はうまくいったのである

SARS-CoV-2 Infections in Close Contacts of Positive Cases in the Olympic and Paralympic Village at the 2021 Tokyo Olympic and Paralympic Games

Hidechika Akashi, MD, PhD, MPH, DTM&H; Satoshi Shimada, MD, PhD; Toyomitsu Tamura, MSc, RN; et al.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2788895

オリンピック・パラリンピック開幕後、参加者のSARS-CoV-2への近接接触者は増加したが、陽性者はほとんど確認されなかった。SARS-CoV-2PCR検査による近距離接触者の増加は、海外からの新規入村者が入国便で陽性者の近距離接触者として確認されたことや、日本各地の合宿地から帰村した陽性者の近距離接触者がいたことが原因と思われる。

パラリンピック期間中は、参加者が集団で移動するため、より多くの近距離接触者が検査対象となった。　この調査の限界は、数は非常に少ないが、村の外に滞在している参加者を含んでいないことである。東京オリンピック・パラリンピックにおける公衆衛生対策は，その期間中に東京で記録された新規COVID-19患者の急増にもかかわらず，村内でのCOVID-19クラスターを防ぐためにうまく機能したと考えられる．

｢胸水穿刺時悪性胸水の場合の診断的感度は？」

まあ、あれだな　｢悪性胸水の場合の胸水穿刺時診断的感度は？」・・・という研修医への質問と答えにはなるな　

私は明日には忘れているけど

Diagnostic sensitivity of pleural fluid cytology in malignant pleural effusions: systematic review and meta-analysis

Shayan Kassirian, et al.

https://thorax.bmj.com/content/early/2022/02/01/thoraxjnl-2021-217959

Abstract

【背景 】胸水細胞診は、胸水の診断に重要な検査である。文献上では、悪性胸水（MPE）の診断に関する報告された感度にはかなりのばらつきがある。

【目的 】このレビューの目的は、胸水を調べる際の意思決定プロセスによりよい情報を提供するために、全体的および腫瘍の種類別にMPEに対する胸水細胞診の診断感度を決定することである。

【データソース 】EMBASEとMEDLINEの文献検索を4人の査読者によって行った。包括基準を満たした論文は、QUADAS-2ツールを用いて偏りを評価した。

【データ抽出 】量的分析のために、二元ランダム効果モデルを用いてメタ解析を行い、プールされた感度を決定した。サブグループ解析は、原発性がん部位によるものと、発表年によるメタ回帰を行った。

【まとめ 】6057人のMPE患者を対象とした36件の研究がメタ解析に含まれた。MPEに対する胸水細胞診の全診断感度は58.2％（95％CI 52.5％～63.9％； 20.5％～86.0％の範囲）であった。研究間でかなりの異質性が存在した（I2 95.5％）。原発性胸部悪性腫瘍では、感度は肺腺癌（83.6％；95％CI 77.7％～89.6％）で最も高く、肺扁平上皮癌（24.2％；95％CI 17.0％～31.5％）および中皮腫（28.9％；95％CI 16.2％～41.5％）は最も低かった。胸郭外由来の悪性腫瘍については、感度は卵巣癌で高く（85.2％；95％CI 74.2～96.1％） 、乳癌では控えめであった（65.3％；95％CI 49.8～80.8％）。

【結論 】胸水細胞診は、MPEの診断に対して全体として58.2％の感度を有する。臨床医は、原発巣の種類によって診断感度が大きく異なることと、細胞診の結果が偽陰性になる潜在的な理由に注意する必要がある。

PROSPERO registration number

CRD42021231473.

Data availability statement

All data relevant to the study are included in the article or uploaded as supplementary information.

http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2021-217959

Long COVID Patient Fact Sheet

一気に多くの医療者が新しい問題に直面することになったCovid-19。やや早とちりをしてそれをメディアやSNS経由で多く撒き散らす方々も多い(e.g. 花粉症とCOVID-19なんて客観的報告あったっけ？）

long COVID-19に関して、患者さん本人や対応する医療側も五里霧中の世界。fact sheetがあれば多少の明かりにはなるのかもしれない

SARS-CoV-2による感染が生じたときCOVID-19と呼ばれる。感染時症状のない人もいるし、軽症から重症までさまざまな症状を経験する人もいる。COVID-19の長期インパクトに関して人類は学習中である。確かに、初期病態の軽重に関わらず初期症状後症状継続する場合がある。「Long COVID」は、このような持続的な症状を表す言葉としてよく使われる。感染初期から少なくとも4週間が経過しても症状が残っている場合、「Long COVID」とみなす。long COVIDは post COVIDコンディション、PASC（Post-acute sequelae of COVID-19）、ロングホールCOVIDなど他の名前で呼ばれることもある。

Long COVID Patient Fact Sheet

https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.2053P5

頻度の多い症状

• 疲労感
• 息切れや呼吸困難 
• 思考や集中力の低下（以下、「集中力低下」ともいいます。ブレインフォグ） 
• 頭痛 

その他の症状としては、以下のようなものがある

• 最小の努力でも可能な作業や活動の後でも疲労感や体調不良を感じる。 
• 胸の痛み
• 心臓の鼓動が早くなる（動悸）
• 睡眠障害
• 気分の変化、抑うつ、または不安
• 関節や筋肉の痛み
• 味覚・嗅覚の変化
• のどの痛み、咳
• 発熱
• 吐き気または下痢
• めまいやふらつきを感じる
• 月経周期の変化
• 発疹
• 抜け毛

Long COVID かどうかは、どうすればわかるか？

(徴候・症状）COVID-19は、肺、心臓、脳、肝臓、腎臓、消化管など多くの臓器に影響を及ぼす可能性がある。COVID-19は非常に多くの臓器に影響を与えるため、様々な症状を引き起こず。

なお、COVID-19のために集中治療室（ICU）にいた人は、他の特異的な症状を経験することがある。これらには、脱力感、心的外傷後ストレス障害（PTSD）などがある。集中治療後症候群（PICS）とは、重症（ICUに入院しているなど）から回復した人が経験する症状を指す。ICUにCOVIDで入院していた場合、PICSと長いCOVIDの間で症状が重複している可能性がある。

PICSの詳細については、ATSのファクトシート（www.thoracic.org/patients）を参照のこと

long COVIDはどのように診断されるか？

COVIDについては、まだ明確な単一の診断検査はない。今のところ、診断は既知のCOVID感染歴のある報告された症状に基づいて行われる。多くのCOVID長期の症状は、他の健康状態でもよく見られる。これらの症状が病気になってから悪化した場合、あるいは初めて経験する場合は、これらの症状の原因がLong COVIDである可能性がある。肺、心臓、腎臓に何らかの影響があるかどうかを確認するために、医師が検査を指示することがあるが、これは診断を下すために必要なものではないが、そのような変化はLong COVIDで見られることがある

long COVIDはどのように治療するのか？

long COVIDについて、またこの症状を持つ患者さんの治療法について、私たちはまだ学習中。COVIDに特異的な治療法は知られていない。COVIDの管理は、症状の重さを軽減することに重点を置いている。医師は、他の健康状態で起こる類似の症状を管理するために使用される治療法を処方する場合がある。また、同様の症状を持つ患者さんの治療経験がある専門医に紹介されることもある。呼吸困難が続き、日常生活が困難になる場合、医師は胸部X線検査、CTスキャン、または呼吸検査を命じて、肺損傷の徴候がないかチェックすることがある。肺のリハビリテーションと呼ばれる運動や教育のプログラムに参加するよう勧められる場合もある。肺リハビリテーションや運動プログラムは、症状の重症度を下げ、生活の質を向上させるのに役立つ場合がある。

肺リハビリの詳細については、ATSのファクトシート（www.thoracic.org/patients.There）を参照。

ワクチン接種がロングCOVIDの症状を緩和する可能性があるという報告もあるが、これに関する研究はまだ進行中。しかし、はっきりしているのは、ワクチンを接種した人は、たとえCOVID-19にかかったとしても、COVID長を発症する可能性が低いということである。過去にCOVID-19の検査で陽性だった人には、自然免疫よりもワクチンによる防御が長く続くので、ワクチンの接種が推奨されている。