好酸球性気管支拡張症：気管支拡張も血中好酸球数(BEC)が治療指標になる？

Shoemarkらが、blood eosinophil counts (BECs)のバイオマーカーの可能性をさらに評価するために、異なる気管支拡張症コホートのデータを解析した。まず、BECsと喀痰好酸球数（n = 235）の間に、有意だが強くない相関（r = 0.31; P < 0.0001）が証明された。これは、喘息やCOPDの研究における弱から中程度の強さの相関と同様であり、日間および日内変動や測定方法のばらつきを反映している(10)。もし、喘息やCOPDでBECを肺好酸球数の代用として使うことに満足できるなら、この結果は気管支拡張症についても同じことを支持するものである。 

Characterization of Eosinophilic Bronchiectasis: A European Multicohort Study

Amelia Shoemark, et al. 

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine List of Issues Volume 205, Issue 8

https://doi.org/10.1164/rccm.202108-1889OC       PubMed: 35050830

Received: August 14, 2021 Accepted: January 19, 2022

https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202108-1889OC

【背景】：気管支拡張症は古典的には好中球性の疾患と考えられているが、近年好酸球性の亜型が報告されている。

【目的】 European Multicentre Bronchiectasis Audit and Research Collaborationを通じて入手可能な複数のデータセットを用いて、気管支拡張症増悪に対する好酸球の影響に焦点を当てた臨床的実体としての好酸性気管支拡張症の特徴を明らかにすることである。

【方法】 喘息の併存を除外した上で、血中好酸球数と臨床表現型の関係を検討するために、5カ国の患者を対象とした。16S rRNA シークエンスを用いて、好酸球数と喀痰マイクロバイオームとの関係を検討した。PROMIS（Inhaled Promixin in the Treatment of Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis）第2相試験のポストホック解析を用いて、緑膿菌感染患者における増悪に対する血中好酸球数の影響について検討した。

【測定方法と主な結果】 2つのコホートにおいて、喀痰と血中好酸球数の関係が示された。5カ国1,007人の解析では、22.6％の患者が血中好酸球数300cells/μlであった。

100個/μl未満は、気管支拡張症の重症度と死亡率の上昇に関連していた。増悪との明確な関連は認められなかった。

血中好酸球数300個/μlは、連鎖球菌および Pseudomonas優位のマイクロバイオームプロファイルと関連した。

感染症の交絡効果をコントロールした後の好酸球数と増悪の関係を調べるために，抗 Pseudomonas系抗生物質による治療後の患者 144 例を臨床試験で調査した．血中好酸球数が 100 個/μl 未満の患者（基準）と比較して，好酸球数が 100～299 個/μl（ハザード比，2.38；95%信頼区間，1.33～4.25；P = 0.003），300 個/μl（ハザード比，3.99；95%信頼区間，2.20～7.85；P < 0.0001） 上昇した場合は，悪化までの時間の短縮に関連があった．

【結論】 好酸球性気管支拡張症は、患者の約20％が罹患している。感染状態を考慮すると，血中好酸球数の上昇は増悪までの時間の短縮と関連する．

エディトリアル

COVID-19入院成人への覚醒時腹臥位呼吸療法の評価：有害性が上回る可能性 ・・・ 猛省の時

重症呼吸不全となるかなりのマンパワーが、この腹臥位呼吸療法によって削がれたのは確か！

この結果をconclusiveとしてよいかどうか分からないが・・・この武漢肺炎ウィルスによる呼吸不全発生時に有益性情報の非対称性が存在していた可能性がある。私も含めてだが、したり顔で、酸素補給を必要とする低酸素血症症例へ腹臥位呼吸療法を一方的に推奨していた記載に反省をすべき時で、今は、より謙虚に、この方法のbenefit/harm議論をすべき時なのだろう。

なにせ有害性さえ示唆されている

Assessment of Awake Prone Positioning in Hospitalized Adults With COVID-19

A Nonrandomized Controlled Trial

Edward Tang Qian, et al., for the Vanderbilt Learning Healthcare System Platform Investigators

JAMA Intern Med. Published online April 18, 2022. 

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2791385

【疑問点】 COVID-19で酸素補給を必要とする低酸素血症だが人工呼吸をまだ受けていない患者において、腹臥位呼吸療法は転帰の改善と関連するか？

【所見】 COVID-19と低酸素血症を有する患者501人を含むこの非無作為化比較試験において、修正世界保健機関（WHO）の序数尺度に基づく試験5日目の転帰が悪化する確率は、覚醒下腹臥位呼吸療法介入を受けた患者で高かった。

【意味】 この研究結果は、酸素補給は必要だが人工呼吸は必要ないCOVID-19関連低酸素血症の患者に対して、覚醒下腹臥位呼吸療法をルーチンに推奨することは有益ではないことを示唆している。

＜要約＞

【重要性】 覚醒下腹臥位呼吸療法は COVID-19 患者の低酸素血症を改善する可能性があるが，臨床転帰の改善と関連するかどうかは不明である。

【目的】機械的換気を受けていないCOVID-19関連低酸素血症患者において，覚醒下腹臥位呼吸療法を推奨することが転帰の改善と関連するかどうかを明らかにすること。 

【デザイン，設定，被験者】この実用的な非ランダム化対照試験は，COVID-19の大流行時に2つの学術医療センター（Vanderbilt University Medical CenterおよびNorthShore University HealthSystem）で実施された。2020年5月13日から12月11日まで、機械換気を受けていないCOVID-19関連低酸素血症の成人患者計501名を登録した。 

【介入 】患者を、医師が推奨する覚醒下腹臥位呼吸療法（介入群）または通常ケア（通常ケア群）のいずれかを受けるよう1対1に割り付けた。 

【主要アウトカムおよび測定方法】主要アウトカム解析は、試験5日目の低酸素血症の最悪レベルを強調するように修正された世界保健機関序列アウトカムスケールに基づく臨床重症度ランキングの共変量調整を行ったベイズ比例オッズモデルにより行った。 

【結果】合計501名の患者（平均［SD］年齢：61.0［15.3］歳；284［56.7％］男性；大半［417（83.2％）］が非ヒスパニックまたは非ラテン系の自己申告者）が組み入れられた。ベースラインの重症度は介入群と通常ケア群で同等であり，170 例（65.9%）対 162 例（66.7%）では標準の低流量鼻カニューレによる酸素投与，71 例（27.5%）対 62 例（25.5%）では高流量鼻カニューレによる酸素投与，16 例（6.2%）対 19 例（7.8%）では非侵襲的陽圧換気による酸素投与が行われた． 

看護観察によると、介入群の患者は1日あたり中央値で4.2時間（IQR、1.8～6.7時間）腹臥位呼吸療法で過ごしたのに対し、通常ケア群では1日あたり0時間（IQR、0～0.7時間）であったと推定された。 

試験5日目に、修正世界保健機関（WHO）の序数転帰尺度において介入群が通常ケア群より有害転帰のベイズ事後確率は0.998であった（事後中央値修正オッズ比［aOR］, 1.63; 95％信頼区間［CrI］, 1.16-2.31 ）。 

しかし、試験14日目と28日目では、有害事後確率はそれぞれ0.874（aOR、1.29；95％CrI、0.84-1.99）および0.673（aOR、1.12；95％CrI、0.67-1.86）であった。探索的アウトカム（機械的換気への移行、入院期間、28日死亡率）は、群間差はなかった。

A、試験5日目の臨床転帰の差。B、5日目の各該当序数レベルにおけるFiO2供給量の群間差。C、2名の参加者（通常ケア群から1名、腹臥位群から1名）は、試験14日目のデータが不足しているか不明であった。D, 28日目のデータは、Vanderbilt University Medical Centerの患者461人のみについて示した。ECMOは体外式膜酸素化、FiO2は吸入酸素分率、HFNCは高流量鼻カニューレ、MVは機械換気、NIVは非侵襲的換気、SNCは標準鼻カニューレを示す。

 

【結論と意義】この非ランダム化対照試験では，機械的換気を受けていないCOVID-19による低酸素血症の患者において，腹臥位呼吸療法は臨床的に有益であるとは観察されなかった．さらに、覚醒下腹臥位療法を受けるよう推奨された患者において、試験5日目の臨床転帰が悪化したことを示す実質的な証拠があり、潜在的な有害性が示唆された。

臨床試験登録 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04359797

ERS臨床実践ガイドライン：急性呼吸不全へのHFNC

 HFNCは、人工呼吸器に匹敵する総流量 60L/min.までの酸素吸気混合ガスを100％加湿化して投与すうし利点として、1）FiO2正確、2）解剖的死腔wash-out、3）上気道抵抗軽減、4)PEEP効果と肺胞リクルートメントの可能性、5）気道粘液線毛クリアランス維持(_https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsrcr/26/1/26_21/_pdf)　ということだが、FiO2の正確性はどこまで厳格なのかやや疑問。そして、保険診療上ホントに酸素弁済されるのだろうか？かつて病棟があったとき人工呼吸でも一律10L/min.カットされて保険査定団体事務局へ殴り込んで行こうかと思ったことがある（行けばよかった、なぜなら、事務担当も査定担当医師も人工呼吸の酸素ブレンダーの仕組みさえしらなかったとのことを後で聞いた）。

グチグチいっているが、エビデンスに基づきHFNC を従来の酸素療法(COT)、非侵襲的人工呼吸(NIV)との使い分けしたいということになる

高流量鼻カニュラ（HFNC）は、急性呼吸不全（ARF）の早期非侵襲的管理に、従来の酸素療法（COT）や非侵襲的換気（NIV）と並んで用いられる呼吸補助装置である。HFNCの利点は、臨床的（例：患者の快適性および使いやすさ）および生理学的（例：高酸素化、肺胞の動員、加湿および加温、分泌物のクリアランス増加、デッドスペースの減少）であり、肺機能の悪化および気管内挿管を防ぐことができます .しかし、異なるARFシナリオにおいて、最も適切な非侵襲的呼吸補助の形態に関するエビデンスは限られている。HFNCはCOTやNIVと比較すると快適で忍容性が高いが、ARFにおける呼吸筋の負荷を軽減する能力はNIVによるものよりも低いかもしれない。さらに、HFNCとNIVのいずれでも不全の患者において非侵襲的呼吸補助を延長することは、挿管を遅らせ、病院での死亡率を悪化させる可能性があります [2, 5]。リスクと利益は、異なるシナリオ（例えば、低酸素血症および高CO2圧ARF、術後および抜管後ARF、コロナウイルス病2019（COVID-19）肺炎）で異なる場合がある。

欧州呼吸器学会（ERS）は、成人のARFにおけるHFNCについてエビデンスに基づく勧告を行うためにタスクフォースを設立した。

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一般的な急性呼吸不全はHFNC優先というのが基本となった。COPD急性増悪関連・CO2蓄積呼吸不全はNIV優先に考慮。

問題は、呼吸器合併症と抜管困難関連

ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure

Simon Oczkowski, et al.

European Respiratory Journal 2022 59: 2101574; 

DOI: 10.1183/13993003.01574-2021

https://erj.ersjournals.com/content/59/4/2101574

【背景】

 高流量鼻カニュラ（HFNC）は、急性期における非侵襲的な呼吸補助法として頻繁に用いられるようになったが、その使用を支持するエビデンスはごく最近出てきたものである。本ガイドラインは、急性呼吸不全（ARF）の成人患者において、他の非侵襲的な呼吸補助と並行してHFNCを使用するためのエビデンスに基づく推奨事項を提供するものである。

【材料と方法】

 欧州呼吸器学会タスクフォースパネルには、呼吸器学と集中治療医学の専門臨床医と方法論者が参加した。タスクフォースはGRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation）法を用いてエビデンスをまとめ、急性期の成人ARFの管理において従来の酸素療法（COT）および非侵襲的人工呼吸（NIV）と並んでHFNCを用いるための臨床勧告を策定した。

【結果】

 タスクフォースは8つの条件付勧告を作成し、 

1）低酸素血症ARFではCOTよりHFNCを 

2）低酸素血症ARFではNIVよりHFNCを 

3）NIVを中断している間はCOTよりHFNCを 

4）肺合併症リスクの低い術後患者ではHFNCかCOTを使用すべきと示唆した。 

5) 肺合併症のリスクが高い術後患者にはHFNCかNIVのどちらかを行う 

6) 抜管失敗のリスクが低い非手術患者にはCOTよりHFNCを行う 

7) 抜管失敗のリスクが高い患者には、NIVに相対・絶対禁忌がなければHFNCよりNIVを行う 

8) COPDと高炭酸ガス血症性ARF患者ではHFNC使用前にNIVを試行してみる。

【結論】

 HFNCは、成人のARFにおいて価値ある介入である。これらの条件付きの推奨は、臨床医がさまざまな急性期環境において患者に提供する最も適切な非侵襲的呼吸補助の形態を選択するのに役立つ。

｢ワクチン接種戦争のためのタバコ戦争の教訓｣というエディトリアル

虎ノ門ニュースの武田邦彦の“喫煙無害嘘”はリードタイム・バイアスを無視した滑稽としかない話だが、一定の信奉者がいるのがおそろしい

ワクチンの方がリードタイム・バイアスという面では優位に有効性が示されていることが論述されている。

社会規範を壊したい連中と親和性が高い反ワクチン運動家にとっては以下の社会の整然たる状況は許せないのだろう

｢ワクチン接種の義務化は、シートベルトの着用や空港でのセキュリティチェックのための一時停止と同様に、ワクチン接種を社会的規範とすることによって、いくつかの地域ではワクチン接種率の上昇に役立っている。また、公共スペースに入る際や地域のビジネス機能を維持するためにワクチン接種の証明を義務付けるなど、地域やコミュニティレベルでの規制は、連邦政府の義務付けよりもさらに効果的である｣

ワクチン接種戦争のためのタバコ戦争の教訓

The Tobacco Wars’ Lessons for the Vaccination Wars | NEJM

タバコ戦争からの教訓が視点を示すこととなる。 

タバコの場合、予防可能な死は、その製品の使用が魅力的で正常であることを示唆するメッセージで何百万人もの人々に影響を与えた業界によって促進された。1960年代には、米国の成人のほぼ半数が喫煙者であった。現在の喫煙人口約12.5%の割合は、タバコの使用を美化(deglamorize)・非正規化、社会的に受け入れられにくくするための数十年にわたる多面的な公衆衛生努力を反映。タバコの害に関する科学的知見は、1964 年の喫煙と健康に関する最初のU.S. Surgeon General’s reportにまとめら れたが、タバコ産業はそのデータを攻撃し、報告書の効果はごくわずかであった。1986年のC.エヴェレット・クープの報告書は、疫学的、生物学的データを大量に収集し、タバコの使用が癌と死亡の予防可能な主要原因であることを圧倒的に立証し、最も重要なことは、不本意な喫煙に伴う害に焦点を当てたことであった。

Koopらはタバコ産業によって中傷され、タバコ産業はこの科学に対する疑念を積極的に提起し、喫煙に関する誤った情報を公表し、タバコの経済的重要性を強調し、個人の自由を制限することに対して警告する持続的なキャンペーンを開始した。業界のリーダーたちは、ニコチンは中毒性があり、タバコの使用は致命的である可能性があるという長年の知識について、議会と一般市民に嘘をついた。タバコ規制に関する最初の議論は個人の選択に焦点を当てていたが、1981年の2つの研究は、喫煙者の禁煙妻が非喫煙者の非喫煙妻よりも肺がんのリスクが高いことを文書化することによって会話を変えた。今後数年間で、少なくとも1ダースのその他の研究が受動喫煙の危険性を証明しました。当初は喫煙者に特有の懸念事項であったものが、ある人の行動が他の人の命を危険にさらすことを一般の人々が理解したときに、すべての人の問題になった。

連邦議会は連邦喫煙禁止令を制定したことがない。FDAにニコチンとタバコ製品を制限させようとする元食品医薬品局(FDA)長官のDavid Kesslerらの努力は、2000年に最高裁判所によって却下された。3  (判例研究 FDAにはタバコ規制権限が無いとされた事例)    

議会は2009年にFDAにタバコを規制する限定的な権限を与え、若者へのマーケティングと販売の制限を可能にし、無煙タバコに警告ラベルを義務付けした。さらに、社会のあらゆるレベルでの広範な戦略が重要である。医療従事者からの禁煙メッセージは何百万人もの喫煙者に届いている。公共の場、職場、学校、レストラン、バー、飛行機での喫煙はポリシーで制限されている。こうした取り組みにより、単なる喫煙削減ではなく、きれいな空気の重要性が、社会規範を広げるという目標の裏にあるメッセージの一部となっている。また、アスリート、アーティスト、俳優による公開情報メッセージや、タバコの使用によって衰弱した喫煙者が喫煙に後悔を表明し、他の人に始めないように促している、強烈で時には生々しい反論広告も重要である。2012年に始まり、現在もテレビで放映されている疾病管理予防センター(CDC)の元喫煙者からのヒントキャンペーンは、喫煙の「禁煙ライン」へのより多くの呼びかけを引き起こし、禁煙率の増加につながった。課税、タバコ製品に対する広告規制、タバコ産業の製品を使用する若者を募集するタバコ業界の努力に対抗するための行動などの戦略は、喫煙の減少に貢献しています。タバコ会社が責任を問われ、喫煙によって被害を受けた人々に対するメディケイドの費用を州に補償すると主張して、州司法長官によって開始された法廷闘争は、米国史上最大の民事責任和解である1998年のマスター和解契約がもたらされた。 

例えば、喫煙の開始や慢性疾患を予防するための介入は、その効果が現れるまでに数十年かかることが多いのに対し、ワクチン接種は通常、数日から数週間で入院や急性ウイルス性疾患を減らすことができる。CDCのデータは、承認されたCovid-19ワクチンが米国での入院と死亡を減少させたことを明確に示しており、家庭内感染の研究では、ワクチン接種がSARS-CoV-2の感染を減少させることが示されています4。ワクチン接種は、医療制度への間接的被害も防止します。タバコ戦争の成功に倣った説得力のある広報キャンペーンで、ワクチンに関する誤った情報に対抗することが必要だと考えています 

ワーファリンはDOACより鼻出血リスク高い

鼻血でも緊急搬送や状況においては致命的なことあるので、DOAC優先の方が良いのだろう

Warfarin is associated with higher rates of epistaxis compared to direct oral anticoagulants: A nationwide propensity score-weighted study

Arnar B. Ingason, et al.

JIM

https://doi.org/10.1111/joim.13498

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13498

背景

鼻出血は経口抗凝固療法における最も一般的な副作用の一つであるが、鼻出血の発生率が経口抗凝固剤の種類によって異なるかどうかは不明である。

目的

経口抗凝固薬間の臨床的意義のある鼻出血の発生率を比較すること。

方法

2014年から2019年の5年間の研究期間において、全国規模の人口ベースコホート研究において、アピキサバン、ダビガトラン、リバーロキサバン、ワルファリンの新規ユーザー間でエピスタキシーイベント発生率を比較した。データはアイスランド医学登録とアイスランドの5大病院から収集した。バランスのとれたベースライン特性を得るために逆確率加重を用い、Kaplan-Meier生存推定とCox回帰を用いて鼻出血の発生率を比較した。

結果

研究期間中、2,098人の患者がアピキサバン、474人のダビガトラン、3,106人のリバーロキサバン、1,403人のワルファリン投与を受けた。合計93名の患者が臨床的に関連した鼻出血を呈し、そのうち11名（12％）が重大な鼻出血を、1名が致命的な鼻出血を経験した。 

さらに、主要な鼻出血でない患者7人（9％）が、追跡期間中に後に大出血を呈した。 

ワルファリンの使用はアピキサバンと比較して高い鼻出血の発生率と関連（100人年当たり2.2イベント（イベント/100人年）対0.6イベント/100人年、ハザード比［HR］4.22、95％信頼区間［CI］2.0、1.0％）。 08-8.59、p<0.001）、リバーロキサバン（2.2イベント/100-py vs. 1.0イベント/100-py、HR 2.27, 95% CI 1.28-4.01, p = 0.005）、ダビガトラン（2.2イベント/100-py vs. no event, HR n/a、p<0.001）である。

結論

ワルファリン治療は、直接経口抗凝固薬と比較して、臨床的に関連した鼻出血の発生率が高いことが示された。

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AHA科学ステートメント：SARS-CoV-2 小児・若年に於ける心血管所見と合併症;MIS-Cとワクチン関連心筋炎を含め

 AHA SCIENTIFIC STATEMENT

SARS-CoV-2 Infection and Associated Cardiovascular Manifestations and Complications in Children and Young Adults: A Scientific Statement From the American Heart Association

Pei-Ni Jone, Anitha John, Matthew E. Oster, Kiona Allen, Adrianna H. Tremoulet, Elizabeth V. Saarel, Linda M. Lambert, Shelley D. Miyamoto, Sarah D. de Ferranti and … See all authors 

Originally published11 Apr 2022

https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001064

コロナウイルス症2019（COVID-19）は世界的な大流行をもたらし、世界中の医療システムを圧倒している。この科学的声明では，小児および若年成人における重症急性呼吸器症候群コロナウイルス 2（SARS-CoV-2）および多系統炎症症候群の疫学，病態生理，臨床像，治療，転帰について，心血管症状および合併症を中心に説明する．先天性および後天性心疾患を有する小児および若年成人におけるこの疾患の健康への影響、これらの集団におけるこの感染の公衆衛生上の負担と健康格差、およびワクチン関連心筋炎に関する現在の知見について概説している。

小児多系統炎症症候群（MIS-C）は、稀ではあるがSARS-CoV-2感染による重症の炎症後合併症で、急性心筋機能障害、不整脈または伝導異常、冠動脈拡張を引き起こす（図）11-20。後天性および先天性の心疾患を持つ小児および若年成人患者には特別なリスク評価と治療が必要かもしれないが、まだ分かっていないことがたくさんある21。この科学的声明では、小児および若年成人集団におけるCOVID-19およびMIS-Cの疫学、病態生理、臨床症状、治療および転帰について既知のことを説明する。 

また，先天性・後天性心疾患を有する小児・若年成人におけるCOVID-19の健康影響に関する現在の知見をレビューし，この感染症の公衆衛生上の負担／格差を考察し，小児・若年成人の心筋炎と一時的に関連するCOVID-19ワクチンについて検討する。

疫学

COVID-19は、世界中であらゆる年齢、人種、民族が感染しています。 2022年2月24日現在、米国では、18歳未満の小児が全症例の約17.6％を占め、死亡者の約0.1％が18歳未満で発生しています。 同様に、疾病対策予防センターの報告によると、若年成人（18〜29歳）は、症例の21.3％、死亡の0.8％を占めています25。若年者は比較的臨床疾患を免れますが、一部の子供や若年者はCOVID-19に感染しやすく、重症化するリスクが高いと思われます。COVID-19の流行は、感染者の割合と重症化した人の割合の両方で、黒人やラテンアメリカ人に不釣り合いな影響を及ぼしています25,26。 成人と同様に、慢性肺疾患や肥満などの基礎疾患を持つ子どもや免疫不全の子どもは、COVID-19で入院したり、集中治療室（ICU）に入ったり、死亡したりする可能性が高くなります。 先天性心疾患との関連で重症COVID-19のリスクがわずかに上昇するという報告もありますが27-29、先天性心疾患患者、特にチアノーゼ型先天性心疾患や肺高血圧症患者では重症化するリスクが変動することを実証する研究もあります30。 -小児および一部の若年成人は、心臓および複数の臓器系に影響を及ぼす、比較的まれではあるが重度の炎症性症候群であるMIS-Cを、SARS-CoV-2の感染後2～6週間後に発症することがある12,33。 -パンデミックの最初の年に、2600例以上のMIS-Cが米国疾病対策予防センターに報告され、小児のSARS-CoV-2感染3164例あたり1例のMIS-Cの割合と推定された36,37。37 COVID-19の基礎率を考慮しても、MIS-Cは特定の人種および民族の子供に偏って影響を及ぼしていることが分かります。(1）ヒスパニック系以外の黒人の子どもは予想より多く、ヒスパニック系以外の白人の子どもは予想より少なく、（2）ヒスパニック系の子どもは予想より多く、ヒスパニック系以外のアジア系の子どもは予想より少なく発症しています38。

最初は無症状であることが多く、その後、急性呼吸促迫症候群などの呼吸器症状を発症します。 7SARS-CoV-2 は、血管周囲のT細胞浸潤を伴うびまん性の肺胞損傷と、細胞内ウイルスを伴う重度の内皮損傷を引き起こし、急性感染症における急性呼吸窮迫症候群として臨床的に現れます。 ICUに入室した患者は、入室していない患者と比較して、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子、インターフェロンγ誘導蛋白、単球化学伝達蛋白、マクロファージ炎症蛋白1α、腫瘍壊死因子αの循環濃度が高くなる53。肺内皮細胞の炎症は微小血栓を形成し、重症患者における深部静脈血栓症、肺塞栓症、四肢虚血、虚血性脳卒中、心筋梗塞の高い発生率に寄与している可能性があります54。クレアチンキナーゼMB、高感度心筋トロポニンI、ミオグロビンなどの心筋損傷に関連するバイオマーカーの有意な上昇が非救命成人群で認められ、高感度心筋トロポニンIは予後不良の独立した予測因子であった。 MIS-Cの病態生理についてはあまり知られていないが、MIS-Cに対する免疫反応は、SARS-CoV-2ウイルスによる急性感染症とは異なるようである。しかし、MIS-Cの初診時によく見られる著しいリンパ球減少にもかかわらず、T細胞の活性化と増殖、特にCD8+T細胞の活性化は、COVID-19の重症成人と比較して、MIS-Cの小児ではより強固であることが判明した。さらに、グローバル自己抗体スクリーニングでは、免疫細胞のシグナル伝達に関わるタンパク質や心臓や血管の構造タンパク質に自己抗体の結合が確認された。 他の研究者は、MIS-Cの小児における超抗原と一致するユニークなT細胞レセプターレパートリーを同定した。

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ワクチン関連心筋炎

5歳以上ではCOVID-19を予防するためのワクチン接種が行われています。 乳幼児への接種の安全性については、現在研究が進められています。

心筋炎および心膜炎は，胸痛とトロポニン高値を呈し，若年者ではmRNA COVID-19ワクチン接種後通常2～6日で発症し，ワクチン有害事象報告制度に報告されている．COVID-19ワクチンと一時的に関連した心筋炎を有する21歳以下の患者63人のシリーズでは、平均年齢は15.6歳、92％が男性、全員がトロポニン上昇を示し、7％に有意な不整脈、14％に左室収縮機能低下（駆出率、45％-54％）、88％に心臓磁気共鳴画像上の心筋炎の証拠がありました。

  このコホートでは、平均35日のフォローアップで、86％の患者は症状の消失と機能の正常化がみられたが、残りの14％ではフォローアップができなかった。

治療は主に支持療法で、IVIG、ステロイド、コルヒチンが使用されているが、主に経口抗炎症薬による疼痛管理である。

mRNA COVID-19ワクチンに関連した心筋炎や心膜炎のメカニズムは現時点では不明です。これらの症例に男性が多い理由も不明です。

 CO-VID-19 ワクチンの有益性は，COVID-19 ワクチンに一時的に関連するまれな心筋炎/心膜炎のリスクを上回ります．12歳から29歳の男性（ワクチン関連心筋炎の最高リスク群）にCOVID-19ワクチンを100万回接種すると，COVID-19症例11000例，入院560例，死亡6例が予防されるが，心筋炎は39〜47例と予想される．ある研究では，12歳から18歳の年齢層で，mRNA COVID-19ワクチン2回接種がMIS-Cの予防に非常に有効であることが示された：MIS-Cに対する推定有効率は91％（95％CI＝78％-97％）であった． したがって，このパンデミックを抑制するためにCOVID-19ワクチンの接種が依然として推奨されるが，COVID-19ワクチン接種に伴う心筋炎の長期的影響の可能性を調査するための活発な取り組みが進行中である

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パルスオキシメータは皮膚の色で差；COVID-19感染リスク観察上に重大な影響をもたらす；黄色人種・黒人は酸素飽和度過剰推定

Racial Bias in Pulse Oximetry Measurement

N Engl J Med 2020; 383:2477-2478

DOI: 10.1056/NEJMc2029240

ミシガン大学病院で酸素補給を受けていた成人入院患者（2020年1月から7月まで）と、178病院の集中治療室の患者（2014年から2015年まで）を対象としました3。すべての評価を互いに10分以内に行い、ペアとなったパルスオキシメトリーの酸素飽和度の測定と動脈血ガス中の酸素飽和度の測定について分析

人種が黒人または白人である患者を対象に，潜伏性低酸素血症（パルスオキシメトリーで酸素飽和度が92～96％であるにもかかわらず，動脈血酸素飽和度が88％未満であること）の有無を検査

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人種に応じたパルスオキシメトリーの動脈血酸素飽和度測定の正確

ミシガン大学のコホートでは，白人患者 1333 例と黒人患者 276 例から得たパルスオキシメトリーによる酸素飽和度と動脈血ガスによる動脈血酸素飽和度の測定値 10,789 組を，多施設コホートでは白人患者 7342 例と黒人患者 1050 例から得た 37,308 組を解析した．ミシガン大学コホートでは、パルスオキシメトリーで酸素飽和度が92～96％であった患者のうち、動脈血ガス測定で88％未満であったのは、黒人患者では749件中88件（11.7％、95％信頼区間［CI］、8.5～16.0）、白人患者では2778件中99件（3.6％、95％CI、2.7～4.7）であった（図1）。調整後の解析における所見は調整前の解析と同様であり、動脈血ガス酸素飽和度88％未満は、黒人患者では測定値の11.4％（95％CI、7.6～15.2）、白人患者では3.6％（95％CI、2.5～4.6）においてみられた。カルボキシヘモグロビン値が高い患者や糖尿病の患者を除外しても、結果は一貫していた。(詳細は補遺に記載）。

未調整の解析では，パルスオキシメトリーによる動脈血ガス酸素飽和度 88%未満を検出するための受信機動作特性曲線下面積は，黒人患者では 0.84（95% CI, 0.81～0.87）， 白人患者では 0.89（95% CI, 0.87～0.91） であった（P＝0.003）．多施設共同研究において，パルスオキシメトリーで酸素飽和度が 92～96%の患者を含む未調整の解析では，黒人患者では 939 回中 160 回（17.0%；95% CI，12.2～23.3 ），白人患者では 8795 回中 546 回（6.2%；95% CI，5.4～7.1 ）で動脈血ガス酸素飽和度が 88% 未満であることが示された．

このように、2つの大規模コホートにおいて、黒人患者は、パルスオキシメトリーで検出されなかった潜伏性低酸素血症の頻度が白人患者のほぼ3倍であった。医療上の意思決定にパルスオキシメトリーが広く使用されていることを考えると、これらの知見は、特に現在のコロナウイルス症2019（Covid-19）の大流行時に、いくつかの大きな意味を持つ

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