サリドマイド：特発性肺線維症の咳嗽への治療効果

薬ってのは使いようであり、悪名高い薬剤でも使い方次第では良薬となる。

特発性肺線維症は乳がんに匹敵する人々が亡くなる病気である。そして、肋骨骨折などまで生じるようなひどい咳嗽に悩む日々をすごす人たちもいる病気である（参考：http://abcnews.go.com/Health/thalidomide-infamous-birth-defects-patients-deadly-idiopathic-pulmonary/story?id=17255742#.UFfgZVEsF8E）。

この咳嗽に対して、昨年から、サリドマイドが有効という報告が目につくようになった。


Thalidomide Treatment for Cough in Patients With Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Thalidomide for the Treatment of Cough in Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Randomized Trial
Maureen R. Horton et. al.
Ann Intern Med. 18 September 2012;157(6):398-406

CQLQ スコア( Cough Quality of Life Questionnaire (CQLQ) score)は有意にサリドマイドで改善　(mean difference vs. placebo, −11.4 [95% CI, −15.7 to −7.0]; P ＜ 0.001)

また有意に咳嗽VASスコアも改善　(mean difference vs. placebo, −31.2 [CI, −45.2 to −17.2]; P　<　0.001)

サリドマイド服用被験者では、SGRQのスコア、SGRQ症状属性、SGRQインパクト属性ともプラシーボ服用被験者より改善

副事象はサリドマイド服用群　74％、プラシーボ群　22％で、便秘、めまい、不安(malaise)が多かった。

昨年、ヨーロッパの方でポスター報告
Thalidomide as treatment for IPF associated cough
Thorax 2011;66:A103 doi:10.1136/thoraxjnl-2011-201054c.88

治療抵抗性高血圧に対する腎動脈交感神経焼灼術はコスト効果的

ACCP2012の科学セッションにて報告

コスト効果比増分はQALYあたり5万ドルの閾値を以下であり、十分他の治療と比べてコスト効果を満たしているという報告。

SYMPLICITY HTN 2 trialのcomplex analysis

Cost-effectiveness and clinical effectiveness of catheter-based renal denervation for resistant hypertension.
Geisler B, Egan B, Cohen J, et al.
J Am Coll Cardiol 2012; DOI:10.1016/j.jacc.2012.07.029.


副事象長期相対リスク（ renal denervation vs standard of care）

イベント	10-年相対リスク	生涯相対リスク
卒中	0.70	0.83
心筋梗塞	0.68	0.85
全冠動脈疾患	0.78	0.90
心不全	0.79	0.92
腎疾患終末期	0.72	0.81

（http://www.theheart.org/article/1446153.do#bib_1）


治療抵抗性高血圧に対する、腎動脈交感神経焼灼術によるカテーテルベースの腎のdenervation
経皮的に大腿動脈からカテーテルを挿入し、腎動脈に細いアブレーションカテーテルを誘導し、高周波エネルギーを用いて腎動脈周囲を走行する腎交感神経を両側かつ全周性に焼灼する(http://www.ardian.com/index.shtml)
(参考：http://www.researchgate.net/publication/51626122_The_cutting-edge_of_medicine_catheter-based_renal_sympathetic_denervation_for_cardiovascular_diseases)

job-strainモデルに基づく検討：職務ストレスと冠動脈疾患の関連

job-strainの日本語化というと、職務ストレスとなるようだ。だが、ストレスという言葉は、ストレッサーを元来意味するものでもなく、demand-controlモデルを正しく言い当ててるとは思えない。故に、表題では、職務ストレスとしたが、本文は、あえて、job-strainと原文のままにしている。


仕事は物質的豊かさに清、健康へのベネフィットもあるが、個人の仕事の量・質に関わる因子によるstrainが個々の身体・メンタルな健康に有害なこともがある。Karasekらのjob-strainモデルがブレークスルーとなり、このモデルは、職業的要求要素＋個々の要求をコントロールできない要素からストレスを生じ、故に、心血管疾患・メンタル疾患発症をもたらすもので、主に製造業をモデルとしている。このモデルは、リスク予測可能で有り、フィンランド住民での抗うつ薬や罹病なしの頻度を説明できた。



Mika Kivimäki のLancetの論文は、197473名のヨーロッパ男女、冠動脈疾患なしで検討。
仕事のストレス下なら冠動脈性心疾患リスク25％増加

出版・未出版ヨーロッパ研究のメタアナリシス


Job strain as a risk factor for coronary heart disease: a collaborative meta-analysis of individual participant data
Mika Kivimäki et. al.
The Lancet, Early Online Publication, 14 September 2012

30214名、約15％でjob strainを報告。
年齢・性別・社会経済階層・宗教横断的に、また、社会経済状況・ライフスタイル・通常のリスク補正後、jobstrainと冠動脈疾患の相関性を報告。
性別補正、年齢補正job strainの冠動脈疾患発症・有無ハザード比(all other combinations of demands and control)は1.23(95% 1·10—1·37)

未出版(1·16, 1·02—1·32)・出版データ(1·43, 1·15—1·77)からのデータは出版バイアスを減少させるためで、バイアスが存在した。しかし、結論づけにおいて実質的意味はない。
3年以内(1·31, 1·15—1·48)、5年以内(1·30, 1·13—1·50) の疾患イベント発症除外によりreverse causationによるバイアス減少可能であった。

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製造業は、職業的要求と、それに対するコントロールは比較的計測しやすいらしく、モデル化しやすいらしい。

市中感染髄膜炎：細菌性・ウィルス性鑑別に、髄液乳酸利用の正確性は高い

Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC)パネル発表


市中感染髄膜炎 (CAM)の前向きコホート

52nd ICAAC 2012 (Sep. 9-12)
http://www.abstractsonline.com/Plan/ViewAbstract.aspx?sKey=41d59862-2d57-4704-85e1-2d1df381650b&cKey=231010e5-dc77-4d01-9b55-d93e8b15afb8&mKey={6B114A1D-85                                         A4-4054-A83B-04D8B9B8749F}

細菌（n=21、　肺炎球菌 n=12、髄膜炎菌 N. meningitidis n=6、他 n=3）
ウィルス性（n=27、　: Enterovirus n=21; VZV n=3; 他 n=3)

CSFパラメータは有意に細菌性CAMとウィルス性CAMで異なるp<0 .001=".001" br="br">白血球数(median 1333/ul, range 42-8594 vs. 143, 17-960)
好中球数(median 92%, range 62-100 vs. 15, 1-90)
蛋白(median 4115 mg/l, range 698-11300 vs. 829, 322-1688)
CSF/血液ぶどう糖比　 (median 0.1, range 0.01-0.52 vs. 0.52, 0.4-0.6)
乳酸　(median 13 mmol/l, range 4.1-25.4 vs. 2.3, 2-2.9)

ROC curve analysisで、CSF乳酸による、細菌性CAMとウィルス性CAMの判別accuracyは高い。カットオフ値は 3.5 mmol/l (感度と特異度, 100%)

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現場で測定するのは実際は大変そう　　　検査室との連携が不可欠。
http://www.neurology-jp.org/Journal/public_pdf/049050275.pdf

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MedPageの写真では座位でせん刺が行われている

Lactate in CSF Tracks Meningitis Type
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ICAAC/34760


2006年NEJM教育レクチャーではむしろ側臥位の方が好ましいごとく書かれている。
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMvcm054952

ベッドサイド超音波評価が行われており、

小児で、座位flexed hip状態で椎体棘間距離が開く
Positioning for Lumbar Puncture in Children Evaluated by Bedside Ultrasound
Pediatrics Vol. 125 No. 5 May 1, 2010 pp. e1149 -e1153 (doi: 10.1542/peds.2009-0646)

ERでも、 "sitting, feet supported" position "を推奨
Optimal patient position for lumbar puncture, measured by ultrasonography.
Emerg Radiol. 2004 Feb;10(4):179-81. Epub 2003 Nov 15.

せん刺体位に関する評価は、過渡期・・・　座位でも誤りではないし、むしろ、好ましいということだろうか？

米国百日咳流行は、無菌性百日咳ワクチンのための流行？

2010年カリフォルニアで生じた百日咳大流行は、 ジフテリア、破傷風、無菌性百日咳 (DTaP)ワクチン5回目接種うけた子供の免疫原性低下が原因でないかと報告。

whole-cellワクチンから無菌性ワクチンとなったための効果不充分なための流行


 Waning Protection after Fifth Dose of Acellular Pertussis Vaccine in Children
Nicola P. Klein, et. al.
N Engl J Med 2012; 367:1012-1019September 13, 2012

PCR assay確認比較

4-12歳、277名、百日咳PCR陽性　3318名と、マッチ化対照6086名

PCR陽性小児は、PCR陰性小児や、マッチ化対照と比較して、DTaP接種比率高かった　(P<0 .001=".001" br="br">
PCR陰性対照比較でDTaP5回目摂取後示唆したオッズ比は　1.42 (95% confidence interval, 1.21 to 1.66)、百日咳感染オッズは平均で42％増加

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一方日本では、百日咳流行詐欺が...

 百日咳集団感染疑い事例における起因病原体の検索
(Vol. 32 p. 234-236: 2011年8月号)
http://idsc.nih.go.jp/iasr/32/378/kj3781.html

“単回抗体高値だけで診断する愚” が日本国中、蔓延っている

ＰＴＥＮ遺伝子変異：肥満となるが、糖尿病は生じにくい

オックスフォード大学の研究者がＰＴＥＮ遺伝子変異患者は有意にインスリン抵抗性低下を示すことを示した。この遺伝子は、一方では、肥満を引き起こしやすいという矛盾した内容をしめす。


PTEN変異、haploinsufficiency(ハプロ不全；一対の相同染色体の一方の遺伝子の不活性化で起こる表現型の変異）は単遺伝子的に、インスリン感受性と関連し、肥満原因となり、PTEN変異のdivergent effect、すなわち、肥満リスク増加・がんリスク増加するも、インスリン感受性亢進し2型糖尿病になりにくい状況となる影響をもたらす。

PTEN Mutations as a Cause of Constitutive Insulin Sensitivity and Obesity
Aparna Pal, et. al.
N Engl J Med 2012; 367:1002-1011September 13, 2012

疫学的・遺伝的エビデンスで、2型糖尿病、肥満、がんは、関連性を認める。
tumor-suppressor phosphatase と、tensin homologue (PTEN)は、細胞増殖、代謝シグナルに役割を果たす。
Germline PTEN遺伝子が、がんになりやすい体質(cancer-predisposition syndrome)の原因となり、ヒトPTEN haploinsufficiencyの影響傾向の検討。

PTEN変異の患者はインスリン抵抗性は対照群比較で低い　(e.g., mean fasting plasma insulin level, 29 pmol per liter [range, 9 to 99] vs. 74 pmol per liter [range, 22 to 185]; P=0.001)
この知見は抗インスリン等糖クランピングで確認され、インスリン注入率は、キャリアで対照群の2倍(P=0.009)
インスリン感受性はPI3K-AKT経路を介してのインスリンシグナル化促進にて説明でき、AKT リン酸化増加がその証拠である。
PTEN変異キャリアは、住民ベースの対照群比較で肥満　(mean body-mass index [the weight in kilograms divided by the square of the height in meters], 32 [range, 23 to 42] vs. 26 [range, 15 to 48]; P<0 .001=".001" br="br">body massの増加は主に蓄積した脂肪であり、脂肪分布に関連しない。

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あらゆる遺伝的要素が、“肥満、がん、糖尿病”に、同一方向に働くわけではない。メタボ原理主義の人たちって 、遺伝子要素だけで無く、環境要素まで、同一方向と信じ込んでるのではないかと感じる表現を用いることがある。なんだかなぁ・・・

システマティック・レビュー：ω３多価不飽和脂肪酸は死亡率・心血管系リスク減少と関連せず

ω３不飽和脂肪酸（DHA、EPA)　二次予防効果に疑問　２０１２年４月１０日

当たり前だが、上記報告と類似した結果となっている。

ω３ＰＵＦＡ（多価不飽和脂肪酸）は包括的な死亡率、心原因死亡、突然死、心筋梗塞、卒中リスク低下と、相対的・絶対的相関としても関連せず。

Association Between Omega-3 Fatty Acid Supplementation and Risk of Major Cardiovascular Disease Events:  A Systematic Review and Meta-analysis  
Evangelos C. Rizos, et. al.
JAMA. 2012;308(10):1024 doi:10.1001/2012.jama.11374

ω３効果ランダム化臨床トライアル

３６３５を検討後、２０研究６８６８０名分、死亡７０４４、心原因死亡　３９９３、突然死　１１５０、心筋梗塞　１８３７、卒中　１４９０を検討


全原因死亡　(RR, 0.96; 95% CI, 0.91 ～ 1.02; risk reduction [RD] −0.004, 95% CI, −0.01 ～ 0.02)、心臓突然死　(RR, 0.91; 95% CI, 0.85 ～ 0.98; RD, −0.01; 95% CI, −0.02 ～ 0.00)、突然死 (RR, 0.87; 95% CI, 0.75 ～ 1.01; RD, −0.003; 95% CI, −0.012 ～ 0.006)、心筋梗塞 (RR, 0.89; 95% CI, 0.76 ～ 1.04; RD, −0.002; 95% CI, −0.007 ～ 0.002)、卒中(RR, 1.05; 95% CI, 0.93 ～ 1.18; RD, 0.001; 95% CI, −0.002 ～ 0.004)

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血中長鎖n-3不飽和脂肪酸値と心房細動発症 ２０１２年２月２日では、血中ＤＨＡ値のみが関連するという報告。