MDLinx Internal Medicine “Top Articles of 2012: Internal Medicine”

MDLinx Internal Medicine　 “Top Articles of 2012: Internal Medicine”


当ブログで触れたのは4割のみ か・・・今年も打率が低い


1. Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial
The Lancet, Volume 380, Issue 9841, Pages 565 - 571, 11 August 2012
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961190-8/abstract

スタチンと糖尿病リスク　：低リスクではほぼ問題なし　高リスクでもベネフィット上回る 2012/08/10

2. Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm
New England Journal of Medicine
N Engl J Med 2012; 366:1859-1869May 17, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1202299
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1202299

洞性調律・左室駆出率低下例では、ワーファリンとアスピリンでは、プライマリアウトカム（虚血性卒中・頭蓋内出血、全原因死亡）の差を認めず。
ワーファリンによる虚血性卒中リスク減少効果は、重大出血リスクでオフセットされる。ワーファリンとアスピリンの選択は個別的になされるべき。

 3. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials
The Lancet, Volume 380, Issue 9841, Pages 581 - 590, 11 August 2012
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2960367-5/fulltext

メタアナリシス：　低リスク　スタチンLDL低下治療効果 2012/03/18

4. Statin Use and Risk of Diabetes Mellitus in Postmenopausal Women in the Women's Health Initiative
Arch Intern Med. 2012;172(2):144-152. doi:10.1001/archinternmed.2011.625.
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1108676

閉経後女性；スタチンと糖尿病発症増加リスク　WHI研究解析 2012年 01月 10日

5. A Two-Year Randomized Trial of Obesity Treatment in Primary Care Practice
N Engl J Med 2011; 365:1969-1979 November 24, 2011DOI: 10.1056/NEJMoa1109220
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1109220

プライマリケアにおける390名肥満成人
・通常ケア
・減量マネージメント・簡易カウンセリング・行動的体重コントロールに関する教育を含むPCP受診を月毎セッションでコーチする
・通常ケア＋強化簡易ライフスタイルカウンセリング（食事変更・減量薬物（オリスタット、シブトラミンなど））

2年間で、通常ケア　1.7±0.7 kg、簡易生活習慣カウンセリング群　2.9±0.7 kg，強化型簡易生活習慣カウンセリング群　4.6±0.7 kgの減量

強化型減量カウンセリングは，肥満患者の約 1/3で、長期にわたる減量に効果あり

6. Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentration and Mortality from Heart Failure and Cardiovascular Disease, and Premature Mortality from All-Cause in United States Adults
Am J Cardiol 110(6):834-9 (2012), PMID 22658246
http://www.ajconline.org/article/S0002-9149%2812%2901343-4/abstract

多変量補正Coxモデルでは、血中25（OH)D <20 1.01-4.25="1.01-4.25" 2.06="2.06" br="br" ml="ml" ng="ng">加えて、全死亡率早死は、1.40（1.17-1.68）倍で、20-30 ng/mlでも 1.11(0.93-1.33)倍。

7. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and the risk of cognitive impairment and Alzheimers disease
Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association
Volume 8, Issue 3 , Pages 219-226, May 2012
http://www.alzheimersanddementia.com/article/S1552-5260%2811%2900114-2/abstract

Mild cognitive impairment or cognitive impairment, not dementia (CIND）を含む患者での検討で、アルツハイマー・全認知症リスク低下は、NAIDS使用、バルビタール酸無しのサリチル酸使用サブグループで相関、
NSAIDとCINDリスクに関しては軽度相関　(ハザード比, 0.87; 95% 信頼区間, 0.76–1.00)

8. Blood pressure effects of combined β-blocker and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy compared with the individual agents: a placebo-controlled study with nebivolol and lisinopril
The Journal of Clinical Hypertension Vol 14 | No 9 | September 2012
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1751-7176.2012.00666.x/pdf

RAS遮断剤＋β遮断剤併用による血圧減少は一般に照明されてないため検討 

プライマリエンドポイントを拡張期血圧
ベースラインBPは163.8/104.4

降圧効果
・　nebivolol+lisinopril併用 17.2-10.2mmHg
・　プラシーボ 8.0-9.2
・　nebivolol 13.3-8.9
・　lisinopril 12.0-9.8

収縮期血圧は、　それぞれ 19.2-19.8 mm Hg、 9.9-16.4 (P<.0001 vs combination)、 14.4-14.1 (P=.0470)、 16.1-17.2 (P= .0704).

併用効果ありという結論

9. Effects of n-3 fatty acids on major cardiovascular events in statin users and non-users with a history of myocardial infarction
Eur Heart J (2012) doi: 10.1093/eurheartj/ehr499 First published online: February 1, 2012
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2012/02/01/eurheartj.ehr499.abstract

スタチン治療を受けてない場合、低用量のn-3脂肪酸サプリメント（EPA 400mg、αリノレン酸 2g）投与でも、心血管疾患イベント減少の可能性。

10. Red Meat Consumption and Mortality
Arch Intern Med. 2012;172(7):555-563. doi:10.1001/archinternmed.2011.2287
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1134845

肉（レッドミート）を食うと、寿命が短くなる ：毎日肉食で12％死亡率アップ 2012/03/13

BG系睡眠薬は市井でも肺炎を増加させ、肺炎死亡率増加させる

重篤な患者では、ベンゾジアゼピン系は、感染症、多くの敗血症死亡率増加に関連する。しかし、市井でのベンゾジアゼピン系使用と肺炎リスクの関連は不明であった。

市井でのベンゾジアゼピン使用も、市中肺炎発症リスク増加と関連、市中肺炎死亡率増加とも関連している可能性がある

The impact of benzodiazepines on occurrence of pneumonia and mortality from pneumonia: a nested case-control and survival analysis in a population-based cohort Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2012-202374

nested case-control study（対照　29697、市中肺炎：CAP症例　4964）をHealth Improvement Networkから抽出

ベンゾジアゼピン薬剤は、肺炎リスク増加と関連　 (OR 1.54, 95% CI 1.42 to 1.67)

ジアゼパム（セルシン、ホリゾンなど）、ロラゼパム（ワイパックスなど）、テマゼパム（エバミールなど）に関しては、CAPリスク増加と関連するが、クロルジアゼポキシド（バランス、コントールなど）ではCAP発症と関連せず

薬剤クラスとして、ベンゾジアゼピン系薬剤は、事前CAP診断後の30日死亡率 (HR 1.22 (95% CI 1.06 to 1.39)) 、長期観察死亡(HR 1.32 (95% CI 1.19 to 1.47)) と相関する

ジアゼパム、クロルジアゼポキシド、ロラゼパム、テマゼパムはこれらの患者の長期間観察死亡率と関連

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症例対照研究のため挟雑要素・共役要素入り込む可能性があるが、年齢の層別化くらいして欲しかった。

睡眠薬と死亡率の関連　；年18回分処方ですら死亡率増加 H24/02/29

新規睡眠薬スボレキサント（オレキシン受容体アンタゴニスト）　第III相試験で有用性 H24/06/15



薬物だけでコントロールするってのがそもそも間違いのような気がする。“不眠症”とは、“眠れないことを悩む”ことであり、“眠れなくても悩まなければ不眠症でない”


睡眠薬→転倒→肋骨骨折など→疼痛咳嗽忌避による気道感染増悪の可能性がある
マイスリーは、転倒の独立した危険因子　・・・　即刻対処必要 H24/11/21
MrOS研究：老人肋骨骨折リスク：骨折既往、骨密度低値　2010年 03月 17日
メタアナリシス：薬剤と高齢者転倒　2009年 11月 24日


肋骨ベルト禁忌という認識のある日本外の国でも、関連性があるわけで、転倒と肺炎リスク貯蔵させる肋骨ベルトの関連が日本ではなおさらかも。

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睡眠薬処方使用に関して強力なRegulationが必要な時期 ・・・　不要な医療費を増大させている可能性がある。

ACCOMPLISHサブ解析： 非肥満ではサイアザイドベースの降圧剤選択は後回しの方が良いのかもしれない

肥満者と、正常体重では、治療選択変えた方が良いのかもしれない。

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いままでの高リスク高血圧患者の臨床トライアル報告だと、正常体重者の場合、肥満症例に見られない奇異性の心血管イベントの増加がみられた。

 Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH)事前層別化解析で、体サイズによる心血管イベントの差について検討

Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH randomised controlled trial

the Lancet, Early Online Publication, 6 December 2012

ベナゼプリル・HCTZ割り付け群では、プライマリエンドポイントは、正常体重　30.7、過体重　21.9、肥満　18.2（全体 p=0.0034)

しかし、ベナゼプリル・アムロジピン群では、プライマリエンドポイントの3群間差は認めず　(18·2, 16·9, and 16·5; 全体 p=0·9721)

肥満では、プライマリイベント発生率は、ベナゼプリル・HCTZと、ベナゼプリル・アムロジピン群で同様
しかし、過体重・正常体重でのプライマリイベント発生率は、ベナゼプリル・アムロジピン群で有意に低い　(ハザード比 過体重　0·76, 95% CI 0·59—0·94; p=0·0369、　正常体重　0·57, 0·39—0·84; p=0·0037)

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正常体重 vs 肥満者で、高血圧に対する介在メカニズムが異なるのかもしれない。

サイアザイドベース治療は、正常体重者は、肥満体重者に比べ、心血管イベント防御効果少ない可能性あり

アムロジピンベースの治療では、BMIサブグループ横断的に有効で、非肥満高血圧でも心血管予防効果もたらすかもしれない。すなわち、体重に不問で有効な可能性がある。

ヒト組替EPOドーピングで運動パフォーマンス改善せず

組替ヒト・エリスロポイエチン（EPO)ドーピングでは、プロのサイクリング競技のパフォーマンスの改善効果みとめないという報告。

訓練されてない、訓練された競技者の研究では最大酸素摂取量VO₂^maxの改善7％-9.7％認めるという報告があったが、サイクリングパフォーマンスとの関連性は認めなかった

元々、1990年の国際オリンピック協会の処置は、十分なエビデンスがアルカラというわけでは無かった。

多くの最大酸素摂取量VO₂^maxでの研究は、一致して改善効果を示すが、運動耐容能、乳酸閾値、乳酸turnpoint、運動効率などは一致した結果は出ていない。

副作用として、血圧増加、血栓性イベント、PRES（可逆性後頭葉白質脳症、プレス、Posterior reversible encephalopathy syndorome）、腫瘍増殖・血管新生、まれだが、赤血球癆など存在する。


"Erythropoietin doping in cycling: lack of evidence for efficacy and a negative risk-benefit"
Heuberger J, et al
Br J Clin Pharmacol 2012; DOI: 10.1111/bcp.12034.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.12034/abstract

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こういった運動競技において、最大酸素摂取量・負債量と、運動パフォーマンスは関連せず・・・ってことか？


副作用から考えて、禁止薬物で良いとは思う


ところで、心肺血液疾患状況ではどうなのだろう？

アメリカ心臓病協会：ソーシャルメディアなどを積極的に使って身体健康のための行動変容介入を・・・

日本では新しいインターネット技術を、子供の心身の健康に関して、悪い方にしか受け取らない傾向がある。旧態依然たるメディアから報道されることが多いため、どうしてもこういう報道は恣意的・無意識的な解釈が含まれるからだろう。

AHA（米国心臓病協会）は、ソーシャルメディア・ソーシャルネットワークを利用して、子供の肥満対策とする方法を検討し、最適化ツールのためにはさらに多くの研究必要。
ソーシャルネットワークと予防的健康行動の関連性が導かれ、たとえば12-17歳の95％がネットアクセスし、ソーシャルメディアを積極的に利用しているという実態から、これを利用しようとする能動的志向を表明している。しかし、ネットベース肥満介入に関する確固たる、再現性を示す研究はまだ少ない。

Jennifer Li　（ivision chief of pediatric cardiology at Duke University）は、８つのネットベースのランダム化トライアル（体重、BMI、運動、食事摂取量をアウトカムとする）を行った。6つは少数で、2つは359名の思春期女性と、3千名の中学生徒研究で、結果は様々。

ステートメントは、臨床医、為政者、研究者は、ソーシャルメディアやネットワーク利用の行動変容の柔軟なモデルを考慮すべきとして、行動変容エレメントへのアプローチに着眼し、それを進めることを述べている。

たとえば、“Weight Watchers program”ベースに肥満着眼した専門的なソーシャルネットワーク開発など

21世紀の主たるコミュニケーションツールとなるかもしれないこの強力なツールを否定的に捉えるだけでは、将来性は無い・・・という感じの話。

Approaches to the Prevention and Management of Childhood Obesity :The Role of Social Networks and the Use of Social Media and Related Electronic Technologies : A Scientific Statement From the American Heart Association
Circulation. published online December 3, 2012;
http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/12/03/CIR.0b013e3182756d8e.citation

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脂肪エネルギー比率低で、体重・BMI・腹囲減少 ・・・ 日本人若年者の将来が危惧される

日本人の脂肪総摂取量は欧米に比較しても増加目立つ。平成23年の国民健康・栄養調査では、脂肪エネルギー比率は30歳未満で特に高く、平均で・・・30％にも及ぶ。
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002q1st-att/2r9852000002q1wo.pdf

脂肪エネルギー比率が30%以上の人の割合が、20歳以上の男性で20.0%、女性で27.6%であることが示されました。年代別では男女ともに20歳代でその割合が高く、男性37.0%、女性44.2%でした

図譜がわかりにくいが・・・下から３番目のボックスが脂肪比率




若いうちの脂肪蓄積が・・・

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Effect of reducing total fat intake on body weight: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e7666 (Published 6 December 2012)
Cite this as: BMJ 2012;345:e7666

33RCT（登録者　73589）、10コホート研究

メタアナリシスにより、脂肪エネルギー総量減少食事は体重の相対的減少と相関（1.6kg、95％信頼区間　-2.0から-1.2ｋｇ、I2=75%, 57735名)。低脂肪食の対照群比較の体重減少はトライアル横断的に一致性があったが、効果サイズにばらつきはあった。ベースラインの脂肪摂取量減少が大きいほど、脂肪摂取量低値ほど体重減少効果があり、これがheterogeneityの原因と考えられた。BMI減少 (−0.51 kg/m2, 95% 信頼区間 −0.76 to −0.26, nine trials, I2=77%) 、腹囲減少 (by 0.3 cm, 95% 信頼区間 −0.58 to −0.02, 15 671 women, one trial)とも関連
心血管系へのネガティブな影響（たとえば、血圧、脂質値）示唆認めず

脂肪総摂取量減少は、健康な被験者・リスク状態トライアル被験者において、長年にわたり、品質の良い、一致性の高いエビデンスが存在する。

エネルギー摂取量の28-43％を脂肪摂取とする場合の成人例では、6ヶ月から8年間において、より脂肪摂取少ないほど、軽度だが、統計学的有意がある、臨床的には意味のある、持続的な体重減少を成人で示す。

エビデンスは小児・若年者でも同様

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卵は動脈硬化悪化させる；　卵黄×年は心血管リスク増加と相関
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/08/blog-post_17.html

実地医家COPD管理：ナースサポート・ルーチンモニタリング強化も効果乏しい ・・・ 却って急性増悪増加？

専門医でない一般臨床家：GPでの、COPD発見、管理機会が増えてはいると思うが、スパイロメトリー未使用で診断されてる事例も多く、さらに、治療アウトカムを見据えた管理が出来ているか疑問をもつことが多い。COPDガイドラインなんぞどの世界・・・
とは言うものの、有病患者数の増加に伴い、呼吸器科外の非専門医にも、診療してもらわなければ対応できない。できるだけ、簡素な診断・管理マネージメントを一般医家に提示し、徹底させる必要がある。COPD患者の自己管理指導に加え、専任看護師によるサポートも選択肢になるだろうという考えもでてくる。

自己管理、ルーチンモニタリング、通常ケアでの群間比較

結論から言えば、患者QOLや自己評価では思うほどの効果はない。

急性増悪回数増加の可能性あり、急性増悪自己認識が高まったせいなのかもしれない。
自己管理群では、気管支拡張剤、ステロイド抗生剤使用多いほど急性増悪回数増加しているという気になる報告でもある。



Comprehensive self management and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice: randomised controlled trial
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e7642 (Published 28 November 2012)
Cite this as: BMJ 2012;345:e7642

【序文】COPD患者の一般臨床に於ける、疾患マネージメント（包括的自己管理・ルーチンモニタリング）の２つのモードの、QOL（プライマリ目標）と、“急性増加”の回数と患者マネージメント、自己評価（セカンダリ・目標）長期的影響評価
【デザイン】24ヶ月多施設、調査者盲目化、3群、プラグマティック、RCT
【セッティング】オランダ東部15のGP
【被験者】スパイロメトリ確認・GP治療COPD。呼吸器科医治療COPD重症は除外
【インターベンション】通常ケアのアジュバントとして包括的自己マネージメント管理を行う。

以下比較

・臨床ナース電話サポート
・ルーチンモニタリングを伴う4つのテーラー化セッションを含む年2-4回の構成コンサルテーション
・通常ケア（患者自己主導のみ）

【アウトカム】プライマリアウトカムは、24ヶ月後の chronic respiratory questionnaire total score測定のCOPD特異的QOLの変化
セカンダリアウトカムは、主に慢性呼吸疾患属性スコア、Nijmegen telephonic exacerbation assessment system評価による急性増悪回数・患者管理、COPD自己評価スケールによる自己評価

【結果】165 名を、自己管理(n=55)、ルーチンモニタリング(n=55)、通常ケア単独(n=55)24ヶ月時点での平均 chronic respiratory questionnaire total score 補正治療差分は有意でない。
セカンダリアウトカムも差を認めないが、例外は急性増悪管理

通常ケアに比較して、自己管理群の急性増悪回数は、気管支拡張剤管理群(オッズ比 2.81, 95% 信頼区間 1.16 to 6.82)、プレドニゾロン・抗生剤あるいは両剤管理群で多い (3.98, 1.10 to 15.58)。

【結論】COPDのGP管理に関してだが、包括的な自己管理、ルーチンモニタリングは、QOLや自己評価において、通常ケアを上回る長期的にベネフィットを与えない。
自己管理患者はより急性増悪対処能力は高いようではある。

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“モニタリングをすればするほど、看護師の介入が多ければ多いほど・・・　QOLが改善”って理想論は現実の世界では存在しない。却って、コストを増大だけの可能性あり


別の発想のストラクチュアルな管理開発が望まれる