医療系勉強日記

2013年6月22日土曜日

【がちんご】認知症患者に電子タグをつけるべきか？、否か？

Yes vs Noで紙上議論

Should patients with dementia who wander be electronically tagged? Yes
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f3603 (Published 20 June 2013)

リアルタイム追跡により、行方不明患者を探すコスト削減効果があり、行政はそれを進めている。GPS追跡で、徘徊など特定の患者に有害性リスクを軽減することは確か。
倫理的リスクは軽度という主張。

Should patients with dementia who wander be electronically tagged? No
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f3606 (Published 20 June 2013)

"malignant social psychology of dementia"という側面で行われている、社会現象ともなっているという批判。非倫理性という側面とともに、患者個人のwellbeingへやケアの阻害にもなるという。
模物化(objectification)、幼児化(infantilisation)、無力化(disempowerment)

認知症のない人間にこれらのことを行おうとすれば、オートノミーより安全性だけを重視していると批判されることだろう。

例えば、画像電話、ランプ技術、紛失物locatorなど自立生活をサポートする補助的テクノロジーを促進すべきで、相互的メッセージ化技術で、motion transmittedな光を伴うランプが特に興味ある技術であると筆者。
トレーニングの重要性や向精神薬の誤った使いかたなどにも一部言及。

妊娠貧血：鉄剤投与で出生時低体重リスク減少

母体の貧血と出生前鉄剤使用、血液学的・副作用妊娠アウトカムへの影響要約

Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f3443 (Published 21 June 2013

48 のランダム化トライアル（女性　17，793）と44コホート（女性　1,851,682)
鉄剤使用で、対照群に比べ、母体平均ヘモグロビン濃度 4.59増加（95％信頼区間 3.72-5.45) g/dl増加、有意に貧血リスク減少（相対リスク　0.50、 0.42-0.59)、鉄欠乏症（ 0.59, 0.46-0.79)、鉄欠乏性貧血　（0.40，0.26-0.60）、低生下時体重 0.81, 0.71-0.93)

早期産への鉄の影響は有意でない　(相対リスク 0.84, 0.68 〜 1.03)

コホート研究解析で、第1、第2トリメスター貧血での、妊娠低体重リスク(補正オッズ比 1.29, 1.09 〜 1.53)、早期産リスク (1.21, 1.13 〜 1.30) 増加示された。

暴露反応解析で、1日あたりの鉄剤投与10mg増加毎、66mg/日まで、母体貧血相対リスクは0.88（0.84-0.92）（線形傾向　P < 0.001)

10mg/日増加毎
生下時体重は15.1(6.0 - 24.2) g増加 (線形傾向　P = 0.005)
低体重リスクは3％減少　(相対リスク 0.97, 0.95 - 0.98) (線形傾向　P f<0 .001="" br="" nbsp="">
投与療法生後、アウトカムに対して、使用期間では有意差認めず

さらに、平均Hb1g/L増加毎、生下時体重14.0（6.8-21.8）ｇ（線形傾向 P = 0.002)
しかし、平均ヘモグロビンは生下時体重、早期産リスクに相関しない。

妊娠期間に関わる有意な影響認めず、同様に妊娠年齢比較低体重、低身長に有意差認めず

人工呼吸関連肺炎(VAP)抗生剤レジメン短期(7-8日間） vs 長期（10-15日間）比較：抗生剤無使用日数に差、但し、再発に関しては議論必要

人工換気関連肺炎（VAP)への7-8日間の短期　vs　10-15日間の長期レジメン比較

プライマリアウトカムは、死亡率、抗生剤無投与期間、臨床的・微生物学的再発
セカンダリアウトカムは、無人工呼吸日数、人工呼吸器使用期間、ICU滞在日数

抗生剤短期レジメンで抗生剤無使用期間増加するが、死亡率・再発に差を認めないという結果。だが、長期レジメンの方が再発少ない傾向で、臨床的というより、微生物学的な評価結果でこういう傾向に出るのだろうという考察。

Short- versus long-duration antibiotic regimens for ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis
George Dimopoulos, et. al.
Chest. 2013. doi:10.1378/chest.13-0076

全てのRCTで死亡率データを含む、一方、再発、抗生剤使用無し日数データはそれぞれ、３、２つのRCTに過ぎない

死亡率は両群差認めず　(Fixed Effect Model(FEM): オッズ比 (OR)=1.20, 95% 信頼区間(CI) 0.84-1.72, p=0.32)

短期治療期間群で、抗生剤無使用日数増加；プール化比重平均差　3.40 日間(Random Effects Model: 95% CI 1.43 to 5.37, p<0 .001="" p="">
対照群比較で再発に差を認めず

しかし、長期間治療群で再発減少傾向あり　 (FEM: OR=1.67, 95% CI 0.99-2.83, p=0.06)。アウトカム持続にかかわらず、2群での差を認めない。感度分析でも同様の結果。

2013年6月21日金曜日

入院投薬過誤は頻回で、10％にも上る

投薬過誤は入院患者で頻回。

TOEを用いた時間過誤なしの過誤率平均は横断的には10％も存在。denominatorを用いた投薬過誤標準化、過誤数、過誤種類が将来検討に必要。

Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic Review.
Berdot S, Gillaizeau F, Caruba T, Prognon P, Durieux P, et al. (2013)
PLoS ONE 8(6): e68856. doi:10.1371/journal.pone.0068856

2088研究中、TOE　総計52の研究報告
多くの研究は横断研究(n-46)

Total Opportunity for Errors (TOE)とは、” sum of the total number of doses ordered plus the unordered doses given)”、すなわち、指示投与量及び非指示投与量総数の合計

TOEを用いた横断研究によると、時間過誤無しの過誤率中央値は　10.5% [IQR: 7.3%-21.7%].

18研究では、臨床的インパクト検討にて、致命的過誤は認めず、多くの過誤はマイナーとして分類。

出版バイアスのエビデンス認めず

高血圧・脂質異常など心血管リスクに関わる新しいガイドラインは、JNC8、ATP8ではないかも

National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)は、高血圧、高コレステロール血症、他の心血管疾患リスク卯要素に関するギドラインを1ヶ月程度で発表する予定と公表。

ただ、JNC8、ATP8、肥満ガイドラインなど従来のネーミングにこだわらないとのことらしい。

コレステロール、血圧、リスク評価、ライフスタイル介入、肥満の５つの項目のガイドラインは、パートナーシップ組織との共同決定で、NHLBIレガシー名称が決定されることとなるらしい

Journal of the American College of Cardiology and Circulation (the AHA's flagship journal) websiteで同時発表予定とのこと

NIH says ATP 4, JNC 8 guidance out "in a matter of months" (with a twist)
http://www.theheart.org/article/1553901.do?utm_medium=email&utm_source=20130620_heartwire&utm_campaign=newsletter

Gibbons GH, Shurin SB, Mensah GA, Lauer MS. Refocusing the agenda on cardiovascular guidelines: An announcement from the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2013

Cochrane Review: 普通感冒に対するNSAIDｓ

Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the common cold
Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group
Published Online: 4 JUN 2013 Assessed as up-to-date: 17 APR 2013
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006362.pub3/abstract

９つのRCT、1069名の被験者、37の比較、うち６比較はNSAIDｓ vs プラシーボ、３つの比較は NSAIDs vs NDAISs

総合バイアスリスクは混在

プール化解析にて、NSAIDsは症状総スコア減少有意差無し　(SMD -0.40, 95% CI -1.03 〜 0.24,　3研究、random-effects model)、かぜ症状期間減少有意差無し　 (MD -0.23, 95% CI -1.75 〜 1.29、２研究、random-effects model)

呼吸器症状として、咳嗽は改善せず　(SMD -0.05, 95% CI -0.66 to 0.56, two studies, random-effects model)
くしゃみスコアは有意に改善　(SMD -0.44, 95% CI -0.75 〜 -0.12、２研究、 random-effects model)

NSAIDsの鎮痛効果（頭痛、耳痛、筋肉・関節痛）関連アウトカムでは有意ベネフィット認める

副作用リスクは、NSAIDsで高くない　(RR 2.94, 95% CI 0.51 - 17.03、２研究、random-effects model)、薬剤はプラシーボに対して有意差があるという結論づけ困難。

｢はやめの・・・｣｢かかったかな？と思ったら・・・｣は詐欺CM

インフルエンザワクチン：FluBlok : ACP　18-49歳成人・卵アレルギー者への使用承認

ACIP recommends flu vaccine option for those with egg allergies
http://www.cidrap.umn.edu/cidrap/content/influenza/general/news/jun2013allergy.html

ACP（米国CDC助言委員会）において、13対0で、｢18-49歳の成人で、卵アレルギーを有する場合は、組み替え型インフルエンザワクチン；FluBlokを承認｣

FluBlock利用できない場合、ワクチン前に医師助言をもらうようにとも推奨。
FDAは1月16日、インフルエンザウィルスを用いず、トリ卵を作業工程中用いない製品としてワクチン承認。
ノバルティス製造の細胞ベースのインフルエンザワクチンFlucelvaxも承認
これは、ほ乳類細胞でのウィルス増殖させ、トリ類の抗原を含まないとされる。

FluBlok は、昆虫ウィルスで作成され、組み替えDNA技術を用い、baculovirusにて昆虫細胞内培養産生
卵アレルギーの多くは、インフルエンザワクチンは安全に接種可能との報告が多く、CCIPの投票は次の数年後へのステップとなるだろう。

ただ、2011-12年シーズンでは委員会は、じんましん程度の軽度卵アレルギーでは不活化ワクチン接種可能と推奨している。ただ、30分は観察下に置くべき。

Flublock (R)

Flucelvax (R)

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