【スタチン不耐性】あきらめるな

Treatment strategies in patients with statin intolerance: The Cleveland Clinic experience.

Mampuya WM, Frid D, et. al.
Am Heart J. 2013 Sep;166(3):597-603. doi: 10.1016/j.ahj.2013.06.004. 
Epub 2013 Aug 5.

【背景】スタチン治療は高脂血症治療有効。だが、スタチン耐用困難な例が多い。この研究では、スタチン治療非耐用患者の治療戦略レビューし、間欠的スタチン投与にフォーカスを当てた研究。

【メソッド・結果】
カルテ1605名の後顧的解析（　Cleveland Clinic Preventive Cardiology Section 、スタチン非耐用、1995年１月から20103月、最低6ヶ月フォローアップ患者）
脂質特性、LDLコレステロール達成、スタチン耐性度を分析
スタチン不耐性経験の72.5％は、31ヶ月フォローアップ中央期間にてスタチン耐用可能。
間欠的スタチン投与患者(n=149)では、連日投与群に比べ、LDLコレステロール低値　(n = 1,014; 21.3% ± 4.0% vs 27.7% ± 1.4%, P < .04)
しかし、スタチン中断群(n=442)に比べ、有意にLDL-C減少率高い (21.3% ± 4.0% vs 8.3 ± 2.2%, P < .001)、そしてLDL-CATPIII目標達成比率高い　 (61% vs 44%, P < .05)
連日・間欠スタチン投与群では、8年時点での全原因死亡率減少傾向　(P = .08)

【結論】
スタチン非耐用の多くの患者では、スタチン継続可能となり得る。間欠的スタチン投与戦略で有効なオプションとなる患者がいて、LDL-C減少をもたらし、目標達成率も高率。

老人機能障害予防ケアプログラム ・・・ 効果証明できず

すばらしいお題目でも、それは、効果を保証する訳ではない。


 "Prevention of Care” (PoC) approachは、テーラーメイドプラント、定期的評価・フォローアップを含む多次元的評価と学際的なケア

要するに、日本の介護制度の予防給付みたいなもの

Effectiveness of interdisciplinary primary care approach to reduce disability in community dwelling frail older people: cluster randomised controlled trial
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5264 (Published 10 September 2013)

プライマリアウトカムを障害の程度としてGroningen Act
ivity Restriction Scaleで評価
セカンダリアウトカムをうつ症状、社会的サポート介入、転倒不安、社会参加


介入群　193、対照群　153

多変量解析にて、障害の程度に関するアウトカム、セカンダリアウトカムに有意差認めず

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日本の介護制度は、官僚に都合良いように、牛耳り、hard scienceや科学的分析などまったく近づけさせない、いんちき制度・・・予防給付を打ち切るならその根拠をみせてほしいものだが・・・その気も無いのだろう・・・給付じり貧で、保険料だけ徴収する介護保険制度

経口避妊薬の種類と、静脈血栓リスク

Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5298 (Published 12 September 2013)

観察研究、プライマリアウトカムは、致死的・非致死的静脈血栓症(深部静脈血栓、肺塞栓）、少なくとも10イベントを含む出版報告のnetwork meta-analysis

出版　3110から、25記事、26研究、
非使用者の静脈血栓症イベント数　1万人年あたり 1.9、3.7で、以前の報告では 1-6で一致。
経口避妊薬使用組み合わせでは、静脈血栓リスクは、非使用者に比較して増加(relative risk 3.5, 95% 信頼区間 2.9 to 4.3).

含有成分経口避妊薬の静脈血栓相対リスクは、　 ethinylestradiol 30-35 µg 、gestodene、desogestrel、cyproterone acetate、 drospirenoneで同様で、levonorgestrel組み合わせより50−80％ほど高い。

含有ethinylestradiolの用量依存性が、gestodene、desogestrel、levonorgestrel組み合わせでみられ、特に高用量ほど血栓症リスクが高い。

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http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/guideline01feb2006.pdf

OC使用によってVTEリスクは3~5倍増加するが、エチニルエストラジオール(EE)の用量との関連は不明である。デソゲストレル含有OCはノルエチステロンまたはレボノルゲストレル含有OCより VTEリスクが約2倍高値である。
プロゲストーゲンの種類とVTEリスクとの関連を指摘する研究もあ るが、バイアスによって生じた可能性を否定できない。リスクを相対的数値で示すと、絶対的 数値で示すよりも不安を抱かせることになる。
OC非服用者の絶対的VTEリスクは低値である(女性10 万人当たり年間5例)。 

レボノルゲストレルおよびノルエチステロン含有OCの使用でVTEリスクは女 性10万人当たり年間15例まで増加し、デソゲストレルOCでは女性10万人当たり年間25例まで増加。
VTEは生殖年齢の女性では稀であり、OCの使用によってVTEのリスクは5倍まで増加するという ものの絶対危険度は低い。妊娠時のVTEリスクは女性10万人当たり年間60例である。

｢飲水奨励｣する軽薄な米国ファーストレディ

テレビを見れば、まるで、熱中症予防の主体が飲水であるかのような情報の垂れ流し・・・　ローカルニュースであったが、運動会練習で中学生熱中症発症多数例だした、ある市の教育委員会｢教師に対して、生徒が休み時間中に飲水したことを確認するよう指示をだした｣という。熱中症予防の主眼は、熱順応であるべきで、｢熱中症≠脱水｣。

米国・労働省職業安全衛生局にみる熱中症予防キャンペーン　｢熱順応｣重視、教育・相互監視重視　・・・　日本では軽視されてるのでは？　H23/07/19 

日本・厚労省に大いに問題がある。日本の教育の現場にも米国・労働省のようなまともな対策が望まれる


熱中症対策の話ではないが、米国大統領夫人も、へんなアピールしているらしい。

｢Drink Up program｣というらしいが・・・

First lady's push to drink more water draws criticism
http://www.usatoday.com/story/theoval/2013/09/12/obama-michelle-drink-water-project-politico/2803417/

科学的データとして存在せず、hard scienceに基づかない迷信・妄想であると専門家のコメント。そして、公衆衛生上に悪影響を与える懸念。

"There really isn't data to support this," said Stanley Goldfarb, a professor of medicine at the University of Pennsylvania. "I think, unfortunately, frankly, they're not basing this on really hard science. It's not a very scientific approach they've taken. ... To make it a major public health effort, I think I would say it's bizarre." 

Goldfarb also told Politico: "The idea drinking water increases energy, the word I've used to describe it is: quixotic," he said. "We're designed to drink when we're thirsty. ... There's no need to have more than that."

ファーストレディーが、いんちき水商売を促進しかねないメッセージ発信をすることに対する非難、それが、メディア発信されている。米国メディアの健全性を評価したい。


“水”商売屋さんたちが、この軽薄なファーストレディの妄言を利用しなければ良いのだが・・・


今日も、テレビ・ラジオ・新聞で　妄想的メッセージが垂れ流される日本。

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日本でも、何代か前のファーストレディも宇宙人という妄想を流して多様な気もするので、米国の悪口は言えないが・・・

うつに対する運動効果 ・・・ 現時点で、確立エビデンス認めず

“うつ→身体活動性低下”ということは想定されるが、“運動活動性増加目的介入→うつ改善”は証明されてない。

Exercise for depression
Gary M Cooney , et. al.
Editorial Group: Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group
Published Online: 12 SEP 2013
2013 The Cochrane Collaboration.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004366.pub6/abstract

参照クライテリア合致　39トライアル、2326名。37のメタアナリシスデータ
多くのトライアルでバイアス多くの源あり、ランダム化適切なのは14研究、ITT 15、　盲目化評価12 

無治療あるいは対照群介入比較　35トライアル、1356名
うつプライマリエンドポイント、差標準化平均：standardised mean difference (SMD)は、　-0.62 (95% 信頼区間 (CI) -0.81 to -0.42)で、臨床的効果としては中等度
heterogeneity中等度　 (I² = 63%)

適切な割り付け目隠しの6トライアル、464名、ITT解析、盲験化アウトカム評価では、pooled SMDは統計学的に有意ではない　 (-0.18, 95% CI -0.47 to 0.11)

8トライアルプール化データ、377名では、気分に関する長期フォローアップでは運動に良好な効果軽度　(SMD -0.33, 95% CI -0.63 to -0.03)

受容性報告　29トライアル、ドロップアウト数評価で、リスク比　1.00(95% CI 0.97-1.04)
3つのトライアルでQOL報告、コスト報告無し、6つで有害事象報告

心理療法併用6トライアル、189名にて、有意差認めず　(SMD -0.03, 95% CI -0.32 to 0.26)

薬物治療併用運動療法4トライアル、300名では、有意な差を認めず　(SMD -0.11, -0.34, 0.12)

運動は、光線療法より有効という報告１つ　 (n = 18)　(MD -6.40, 95% CI -10.20 to -2.60)

強迫性障害：SRI付加治療としての暴露・儀式回避行動療法

脅迫性障害への行動療法としては、exposureとritual (response) prevention(EX/RP)、すなわち脅迫概念・行為のきっかけとなった事象への暴露と、儀式回避介入がなされる。

EX/RPをSRI治療に加えることは、リスペリドンや薬剤プラシーボより治療効果優れる。


Cognitive-Behavioral Therapy vs Risperidone for Augmenting Serotonin Reuptake Inhibitors in Obsessive-Compulsive DisorderA Randomized Clinical Trial
Helen Blair Simpson, et. al.
JAMA Psychiatry. Published online September 11, 2013. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.1932

文献意味：強迫性障害（Obsessive-Compulsive Disorder, OCD）は、WHOによる障害性疾患一つで、SRIはFDAからその治療として承認された唯一薬剤。SRI単独ではその最低限の効果でさせ達成困難。そのような症例に対してガイドラインでは向精神薬やexposureやritual prevention(EX/RP)を含む認知行動療法を加える


目的：筆者等の認識によればOCD成人への、２つのSRI augmentation戦略 vs pill placeboの効果比較


デザイン・セッティング・被験者：OCDや不安障害特化した、2つの学術的外来研究クリニックでのランダム化（2007年1月−2012年8月)
登録前12週最低限以上治療的SRI投与にかかわらず、中等度重症以上のOCD患者（18〜70歳）あれば登録
163名のうち、100名をランダム化(risperidone n=40; EX/RP n=40; プラシーボ n=20）、86名がこのトライアル完遂


介入：同量SRI継続のとき、8週間　リスペリドン(up to 4 mg/d)、EX/RP(17セッション/2週間）、ピル・プラシーボ比較


独立評価者が4週間毎


主要アウトカム：Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS): OCD重症度


結果：EX/RPへの割り付け患者は、mixed-effects modelに基づく、8つのY-BOCSスコアは有意減少  (vs risperidone: 平均 [SE], −9.72 [1.38]; P < .001 vs placebo: 平均 [SE], −10.10 [1.68]; P < .001)

リスペリドン患者は、プラシーボ患者とは有意差認めず (mean [SE], −0.38 [1.72]; P = .83)


EX/RP患者の反応がより多く　(Y-BOCS score decrease ≥25%: 80% for EX/RP, 23% for risperidone, and 15% for placebo; P  < .001)、 EX/RP患者では最小の症状となる例が多い　 (Y-BOCS score ≤12: 43% for EX/RP, 13% for risperidone,  5% for placebo; P = .001)


EX/RPを加えた場合は、プラシーボ・リスペリドンより、insight、functioning、QOL改善優越性

性腺ステロイドホルモンと体組成・筋肉量、性機能の関連性 → 男性でも低エストロゲンが問題

数百万のレベルで、テストステロン治療され、処方数は毎年増加しているとのこと。1993年と2000年で5倍も増加。一方で、健康若年成人のテストステロン濃度２SD未満という基準値への疑念もある(http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/04/blog-post_1951.html)。男性の循環血中エストラジオールの80％はテストステロンの芳香族化(aromanization)によるもの。血中テストステロン濃度減少はエストラジオール不足とともに生じる。にもかかわらず、アンドロゲンのみの評価されており、併存するエストロゲン不足への評価がなされてなかったため、以下の一見奇異な介入試験が行われた。

一刀両断：Gordian Knotとエディトリアルで評価されている研究


テストステロン・エストラジオール抑制と、テストステロン投与、テストステロン→エストラジオール転換抑制の介入


テストステロン投与による用量明記研究で、血中レベルと関連した、体組成、筋肉量、性機能への効果が判明したという結論。

テストステロン低値が問題じゃなくてエストロゲン低値が問題なのだという解釈も可能。
http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/GeneralEndocrinology/41551

エストロゲン不足は男性性腺機能障害でも鍵である


Gonadal Steroids and Body Composition, Strength, and Sexual Function in Men Joel S. Finkelstein, et. al.
N Engl J Med 2013; 369:1011-1022September 12, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1206168

【序文】 テストステロン欠乏診断への現行アプローチでは、様々なテストステロン濃度からの生理学的変化を反映せず、臨床的所見へのテストステロン不足、エストラジオール不足か、その両者の影響かも考察できない。

【方法】 ゴセレリン酢酸塩（内因性テストステロン・エストラジオール抑制）投与した、20-50歳の健康男性 ・プラシーボ ・テストステロン・ゲル連日　1.25ｇ、　2.5ｇ、　5g、　１０　ｇ 16週間投与 他の健康男性　202名に対し、ゴセレリン酢酸塩、プラシーボゲル、テストステロンゲル、アナストロゾール（テストステロン→エストラジオール転換阻害）投与 プライマリアウトカムを体脂肪・除脂肪体重比率 皮下・腹部内部脂肪容積、大腿部筋肉面積・強度、性機能も評価

【結果】 アナストロゾール無しの場合、プラシーボ。テストステロン 1.25、2.5g体脂肪比率増加(平均テストステロン濃度, 44±13 ng /dL, 191±78 ng /dL 337±173 ng /dL) アナストロゾール無しでは、除脂肪体重・大腿筋面積は、プラシーボ・テストステロン1.25 g投与群で減少 下肢プレス筋力は、プラシーボ群でのみ減少。一般に、性的欲求は、テストステロン投与減少と共に減少。

【結論】 テストステロン量が、除脂肪体重、脂肪体重、筋力、性的機能に対して、男性では必要。 アンドロゲン不足は、除脂肪体重、筋肉サイズ、筋肉量減少の説明となり得る。 エストロゲン欠乏は、おもに体脂肪増加と関連 両ホルモンは、性機能減少に寄与する 性腺機能低下の評価管理がこれらの変化へのアプローチ方法として示唆される。

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だが、この種の性ホルモン介入がすべての臨床的アウトカムを改善させるというエビデンスは存在しない

【米国】中年男性向きテストステロン処方乱発：ベネフィット・基準曖昧な中・・・　疲労だけで処方も・・・ 2013/01/05

男性更年期のアンドロゲン補充療法・・・・エビデンス無し、リスク可能性大　2004年 05月 06日

NEJM報告は性ホルモン治療是認説に偏ったように思えるのだが・・・